再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）課時數：1課時第六篇血液系統疾病

第五章孫漢英,鄭邈再生障礙性貧血1/321.掌握再障臨床表現和血液學特點,診療依據和判別診療,治療方法2.熟悉再障病因、骨髓特征性病理改變3.了解再障發病機制講授目標和要求再生障礙性貧血2/32講授主要內容AA定義病因發病機制臨床表現試驗室檢驗診療標準判別診療治療再生障礙性貧血3/32取得性骨髓造血功效衰竭癥骨髓造血功效低下、全血細胞降低貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分為非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）或稱溫和型AA（moderateaplasticanemia,MAA）再生障礙性貧血定義再生障礙性貧血4/32病因

發病原因不明確，可能為:病毒感染:肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學原因:氯霉素、苯放射線免疫異常再生障礙性貧血5/32發病機制

1.造血干/祖細胞缺點CD34＋細胞↓CFU－S,CFU－GM集落形成能力↓2.造血微環境損傷骨髓基質細胞培養生長差血竇破壞再生障礙性貧血6/323.T細胞介導骨髓免疫損傷Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑CD25＋T細胞、γδTCR＋T細胞↑IL－2.IFN－γ、TNF↑再生障礙性貧血7/32臨床表現

快速進展貧血感染、發燒廣泛出血,顱內出血危險重型再障非重型再障:起病和進展較遲緩，病情較重型輕

再生障礙性貧血8/32試驗室檢驗

SAA呈重度全血細胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網織紅細胞絕對值＜15×109／LNSAA:達不到SAA程度一、血象再生障礙性貧血9/32外周三系降低,淋巴細胞百分比升高再生障礙性貧血10/32NSAA血象:紅細胞形態大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象:紅細胞形態大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少再生障礙性貧血11/32SAA多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏淋巴細胞、非造血細胞百分比↑骨髓活檢:造血組織均勻降低造血組織＜25％，脂肪細胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象再生障礙性貧血12/32SAA骨髓象:有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象:有核細胞增生減低再生障礙性貧血13/32SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網狀,僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網狀纖維,未見造血細胞NSAA骨髓象:淋巴細胞較多,可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞,晚幼紅細胞核高度致密,濃縮呈“炭核”樣再生障礙性貧血14/32正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢再生障礙性貧血15/32

三、發病機制檢驗CD4＋／CD8＋T細胞↓,Th1:Th2T細胞↑血清IL－2.IFN－γ、TNF↑骨髓細胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診療MDS，或AA發生轉化為克隆性疾病骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強陽性溶血檢驗均陰性再生障礙性貧血16/32診療標準全血細胞降低網織紅細胞絕對值↓普通無肝、脾、淋巴結腫大骨髓多部位增生↓骨髓活檢造血組織↓除外引發全血細胞降低疾病再生障礙性貧血17/32舉例:一例SAA患者血常規結果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L再生障礙性貧血18/32陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）本身抗體介導全血細胞降低白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病急性造血功效停滯Fanconi貧血

判別診療與全血細胞降低其它疾病相判別

再生障礙性貧血19/32發作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗陽性,尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性蛇毒因子溶血試驗陽性微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細胞↓陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）再生障礙性貧血20/32骨髓增生異常綜合征（MDS）(一)臨床表現:不明原因進行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著(二)試驗室檢驗:1.外周血象:一系、二系或全血細胞降低，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其它病態細胞2.骨髓象:增生大多顯著活躍，少數呈增生低下。最少有二系病態造血:如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等3.骨髓活檢:多與骨髓象相同，有時可發覺幼稚前體細胞異常定位（ALIP現象）4.細胞遺傳學檢驗:染色體異常者約半數以上，常見有5q-，-7,+8等5.造血祖細胞培養:集簇增多、集落降低再生障礙性貧血21/32MDS病態造血Pelger-Hüet畸形環形中性桿狀核粒細胞雙核晚幼紅細胞再生障礙性貧血22/32巨核系病態造血淋巴樣小巨核細胞再生障礙性貧血23/32

1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環形鐵粒幼細胞增多難治性貧血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始細胞增多難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-綜合征5.難治性血細胞降低伴有多系增生異常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia,RCMD）6.MDS不能分類WHOMDS分類再生障礙性貧血24/32RAS骨髓象再生障礙性貧血25/32治療1.支持治療預防感染預防出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血2.對癥治療控制感染護肝藥品再生障礙性貧血26/32

ALG／ATG:馬ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天環孢素A:3～5mg/(kg·d)注意肝、腎損害其它:甲潑尼龍3.免疫抑制治療

再生障礙性貧血27/32雄激素治療康力龍2mgtid安雄40mgtid造血生長因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治療

再生障礙性貧血28/325.造血干細胞移植40歲以下無感染及其它并發癥有適當供體SAA患者可考慮造血干細胞移植再生障礙性貧血29/32取得性再障最新治療策略是依據患者年紀制訂。伴隨患者年紀增加,免疫抑制治療比骨髓移植有更高存活率。然而,甚至非常強免疫抑制治療可能對去除本身免疫反應都是不充分,為預防復發,延長維持治療是必需。對免疫抑制治療無效患者是治療重大挑戰,他們預后很差,為此,骨髓移植成為唯一能治愈選擇再障治療進步首先受移植整體技術改進影響,尤其是相合無關移植,同時也依賴于新型更特異能誘導對開啟抗