缺血性中風的研究現狀及恢復期藥物治療研究綜述論文目錄TOC\o"1-3"\h\u4023引言 摘要：中風屬于一種臨床上比較常見的腦部疾病，其具有發病率高、致殘率高、死亡率高等疾病特點，其中最典型疾病類型為缺血性腦卒中。缺血性腦卒中發病后機體極易發展為進展性腦梗死，進而對患者的神經功能產生比較嚴重的損傷，對患者的生命健康和安全產生極大威脅。本文就對于缺血性中風恢復期治療中西醫相關研究進展情況進行總結綜述，分析缺血性中風恢復期中醫以及西醫的治療方法，以期為臨床護理提供參考。關鍵詞：缺血性中風；恢復期；治療引言腦卒中，俗稱“中風”，是一種發病急驟的腦血管病變，嚴重威脅著人類身體健康。它以突然發作并伴隨局部神經功能喪失和意識模糊為主要特征，所以腦中風也是多種引起神經功能損失的腦血管疾病的統稱。腦中風是對人體健康構成嚴重威脅的幾種疾病之一，雖然在醫療技術的不斷發展與完善下，腦中風患者的死亡率明顯降低，但是由于腦神經系統受損，所以病人在恢復階段大多數留下了或多或少的四肢痙攣、精神抑郁、語言障礙等癥狀，而最普遍的就是肢體部分乃至全部運動功能缺失的障礙。在腦中風存活的患者中，70%～80%留有不同程度的殘疾，其中15%的患者日常生活不能自理，這些疾病對患者不僅造成了很大的影響，還會給患者的身體和心理健康帶來困擾，在降低患者生活品質的同時，也給自己家庭以及整個社會帶來了負擔。所以如何促進腦中風患者運動功能的恢復、提高生活自理能力、降低致殘率就顯得尤為重要。2019年全球疾病負擔數據顯示，卒中是目前世界上導致人類死亡的第2大原因[1]。腦卒中在我國成年人中亦為首位致死病因，其特點是發病率較高、死亡率大，致殘率高等特征。據第六次人口普查資料顯示，到2020年，全國大約196萬人因腦卒中死亡[2]。腦卒中給病人家庭和社會帶來沉重負擔。卒中分為缺血性和出血性卒中，其中，AIS（acuteischemicstroke,AIS）是由各種原因所致腦組織局部血流供應不足進而產生缺血缺氧、壞死病變，最后造成局灶性神經功能缺損等病變。2019年世界卒中患病人數達8010萬例，其中婦女發病4110萬例，男性發病3900萬例。全部卒中發病人數，84.4%屬于缺血性卒中。2019年卒中新發病例1370萬例。病人三個月死亡率/殘疾率大約為34.5%-37.1%[3]。西醫認為腦卒中以缺血性腦卒中為主，出血性腦卒中次之，且急性缺血性腦卒中患者由于起病急，致使多數患者在治療之后仍有較大后遺癥，特別是神經功能有缺損，嚴重影響病人的日常生活[4]。西醫多采用藥物配合物理康復鍛煉的治療，能起到更好的治療作用，但也有少數病人由于多種因素的影響，例如藥物副作用及病人自身體質，不能取得較滿意效果。中醫認為腦卒中的病因是復雜的，痰火積滯，氣血逆亂，痰瘀互結，終致腦絡瘀阻，導致中風，其病機是氣血虧虛，故要支持元氣、以祛瘀化痰為主。本文將缺血性中風恢復期治療中西醫研究進展進行如下綜述。一、缺血性中風恢復期癥狀與證素缺血性腦卒中的癥狀復雜、繁多，歷來被醫家認為是重病之首。恢復期表現為半身不遂，言語不暢、肢體肌膚麻木，舌體歪斜，氣短，倦怠無力、眼花是主要癥狀；肢體，語言等障礙常出現在缺血性腦卒中的發病過程中、在整個開發過程中，反映出缺血性腦卒中致殘率較高，康復治療為該病的難點和關鍵。所以康復鍛煉在缺血性腦卒中的治療中是貫穿其中的一種重要的治療方法，對康復病人肢體而言、語言障礙與生活自理能力的改善起著至關重要的作用[5]。缺血性腦卒中恢復期常見病性證素包括血瘀，氣虛，痰，動風，陰虛，火熱等；從證素的動態變化，可知恢復期虛實并重，故本期治療應強調標本兼治、瀉實補虛[6]。二、缺血性中風恢復期西醫治療在缺血性中風恢復期，西醫主要注重在預防血栓發展、降低機體膽固醇含量以及功能恢復方面。常常采用藥物控制病情，聯合功能鍛煉促進患者恢復。（一）抗血小板治療缺血性卒中恢復期應進一步阻止血栓繼續擴大及病情惡化，一般選擇抗血小板藥物[7]。近年來發現了一種新型的抗凝血藥，其主要作用機制為抑制纖維蛋白原轉化為細胞外基質所致的微炎癥反應。研究顯示，該類藥物可有效減少缺血性卒中反復發作，對該類腦血管疾病的防治與預后有積極的意義。目前，治療的新趨勢是藥物聯用，多種抗血小板藥物合用等，能增強臨床效果，促進疾病的發生，藥物聯合治療已得到廣泛運用。（二）他汀類藥物治療他汀類藥物治療上有減輕炎癥反應，減少體內膽固醇含量及改善血管硬化等功效，可有效緩解病癥。他汀類藥物主要包括辛伐他汀（DHA）、普萘洛爾、瑞舒伐他汀等藥物。隨著醫學技術不斷發展，他汀類藥物的應用范圍越來越廣泛。當前臨床中他汀類藥物種類不一，治療效果及安全性也有區別，所以需結合患者情況選擇合適的他汀類藥物[8]。（三）聯合治療缺血性腦卒中作為腦卒中疾病中的一種疾病類型具有發病率高的特點。缺血性腦卒中疾病持續發展極易引發腦梗死甚至死亡等嚴重后果［9］。目前，在缺血性卒中恢復期，可以選用辛伐他汀聯合阿司匹林治療，可以進一步提高療效。還有學者探究了丁苯酞聯合奧拉西坦治療缺血性卒中恢復期認知功能的效果，得出聯合用藥能夠有效增強單一丁苯酞藥物的治療效果，有效提高患者認知功能，改善患者的日常生活質量，促使臨床效果理想化［10］。（四）功能鍛煉缺血性腦卒中恢復期會出現肢體功能障礙、吞咽障礙、口眼歪斜等等，西醫針對這些癥狀往往采用功能鍛煉。針對肢體功能障礙常常采用強迫運動療法、被動訓練以及電刺激等。在疾病的早期，被動地訓練病人大腦及四肢，對腦組織有刺激作用，加快肌肉血液循環，有效防止肌肉萎縮。與此同時醫護人員對患者肢體進行按摩。I,II級肌肉力量病人以被動訓練為主，以主動訓練為補充[11]。肌肉力量為0的人，可以通過健康的肢體驅動運動累及肢體。因此，如果不對其采取適當的康復訓練措施，將會造成運動損傷和功能障礙等問題。為了避免此類現象發生，必須及時了解病情，制定出正確的康復方案。心理護理。給病人早期做功能鍛煉，醫護人員要有足夠耐心，促使病人有積極情緒，循序漸進地接受治療。經多次功能鍛煉后，病人功能明顯改善，偏癱四肢活動能力增強，肌肉力量明顯恢復，生活質量明顯提高[12]。對于吞咽障礙常常采用功能訓練，例如訓練吞咽器官肌力，主要包括軟腭、舌部、唇等，使之在正常生理活動下，逐步深入訓練，具體就是增強這些器官的運動控制能力，增強肌群的協調性。還有訓練感覺促進，借助于感覺來對肌肉反應進行激發，具體涉及到咽后壁的冷刺激、觸覺與味覺刺激等。ZartP[13]在研究中發現，吞咽功能中的感覺器官主要包括咽后壁、舌腭弓等，對這些部位進行刺激，可以激發吞咽反應。在治療后，可以提升其敏感性，進而改善吞咽功能。最后，神經肌肉電刺激就是借助于合適強度電流以及提前設定的步驟，對咽部肌肉進行刺激，具體包括口輪匝肌、舌部與咽部肌肉、面頰部肌肉等，使得肌肉能夠模擬正常的自主運動，從而對肌肉功能進行改善。另外，這些電流還能對神經反射功能進行改善，幫助中樞神經系統功能進行恢復[14]。羅君[15]等學者在研究中，借助于這種刺激法來對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療，他將六十位病患細分成兩組，其中對照組采用常規治療法，而實驗組在此基礎上應用了神經肌肉電刺激法，同時運用洼田飲水實驗等評價方式，對治療效果進行分析，結果得出：在15天治療后，這兩組都取得了較佳的治療效果，不過實驗組相較于對照組更為優秀，且差異具有顯著性。三、缺血性中風恢復期中醫治療中醫對疾病的認識與治療都是建立在辨證論治的基礎上，而辨證又是治病的先決條件，辨證的正確與否直接關系到療效。1986年中國中醫藥學會內科學分會頒布了《中風病中醫診斷，療效評定標準》（以下簡稱《標準》）[16]，將中風病按有無神志分為中經絡，中臟腑兩節，中經絡則以肝陽暴亢證為主，風痰瘀阻證、痰熱腑實證等，氣虛血淤證與陰虛風動證的關系等等，中臟腑以風火上擾的清竅證為主，痰濕蒙塞心神證等，痰熱內閉心竅證，元氣敗脫證。1994年全國腦病專家委員會公布了《中風病辨證診斷標準（試行）》、（以下簡稱《標準》）[17]等法律，把中風病分為風證、火證、痰證、血瘀證、氣虛證，陰虛陽亢證6個證型。《中醫內科學·中風篇》由周仲瑛教授編著，其中分期分型辨證得出恢復期存在風痰瘀阻證，氣虛絡瘀證與肝腎虧虛證的關系等等[18]。腦卒中在我國現階段發病率比較高，致死率以及致殘率都比較高，而且腦卒中具有復發率比較高的特征，根據不完全統計我國發病率已達到約219萬人/年，由于腦卒中導致致殘率約為86.9%。隨著人們健康意識的不斷提高，越來越多的人開始重視對自身健康狀態的關注，而腦卒中作為一種常見腦血管意外類型，其發病率與死亡率都較高，已經成為危害人類健康的重要因素之一。即便是腦卒中患者在醫院中進行有效的救治，其后遺癥都是不一樣的，并且在其它功能方面都有不一樣的受損情況，這不僅對其生活質量造成影響，而且嚴重地降低其生存質量，嚴重威脅著其生命安全，同時從家庭以及經濟等角度來看，更是加重其家庭以及經濟負擔。其中前4種屬于中經絡范疇，后3種屬于中臟腑范疇，而這幾種病證又都與肝關系密切，因此稱之為肝腎相關證型。本文就其臨床研究做一綜述。中醫對于中風早有認識，《黃帝內經》為中國祖傳醫學關于中風的第一部著作，各代醫學家對于中風的病因，病機認識不一，表述內容亦存在一定分歧，唐宋之前中風學說多為“外風”，認為內在于邪之中為本病發病之主因，治宜正氣扶助，祛邪疏風。唐宋之后，中風學說以內風為本，認為濕痰生熱，心火暴甚，正氣自虛為本病發病之主因。治應補陰潛陽，滋陰熄風。本次研究采用了中醫藥星蔞承氣湯，此方有破瘀滌痰之功，通腑開竅之功，具體處方由全瓜蔞組成、膽南星等為原料。全瓜蔞的組分包括三萜皂甙，有機酸和鹽類，有清熱化痰之功效，利大腸之功效，利于痰液排出；膽南星可發揮熄風解痙功效，還能帶來清化痰熱，把它們一起用，總體改善了病人痰熱癥狀，利于清化痰熱、散結寬中。生大黃自身味甘，微苦，有蕩滌胃腸積滯之功效；芒硝可起潤燥散結之效，能協助大黃，發揮通腑導滯之功。把上述藥合并使用，利于病人治療，能發揮清化熱痰濁毒之功效。（一）溫針灸傳統醫學稱腦卒中，《靈樞·刺節真邪》載：“虛邪偏客于身半側，其深入內，內居榮衛。榮收微衰，真氣隨之而去，邪獨留滯，發為偏枯”.認為腦卒中是由于經絡空虛，風邪入里所致，王安道《醫經溯洞集》提到：“腦卒中者，非外在之風，是本氣自病”，認為腦卒中者正氣自虛，形盛氣表，故傳統醫學常宣通經絡，益氣養血”。《靈樞熱病》提到：“偏枯臣針”，“補其虛”，“損其本”，“復其虛”，“溫灸”，“溫灸后遺癥”，“溫燥”，溫補其虛“溫燥”等。臨床上多采用補法或瀉法來恢復肢體運動功能及語言能力，而針灸療法作為傳統中醫外治法之一，是一種安全有效、經濟方便的康復手段，越來越受到廣大醫務工作者的青睞。長期醫療實踐證明傳統醫學治療腦卒中恢復期有其獨特的優勢，解越[20]對148例腦卒中恢復期病人進行針灸與康復訓練比較觀察，發現針刺對提高病人吞咽功能較常規康復訓練效果更佳，病人耐受性及安全性更高。（二）小續命湯小續命湯始載于《備急千金要方》，是中國古代中風治療高成就的最典型的方劑代表。實驗研究證明，小續命湯可下調缺血性腦卒中模型大鼠中一氧化氮合酶（NOS）活性進而減少NO生成，降低了神經毒性，并且可通過提高SOD、GSH-Px活性及下調MDA水平抑制機體脂質過氧化[21-22]，從而減輕缺血性腦損害。且小續命湯可增加腦組織B淋巴細胞瘤2和Bax比值，抑制Caspase凋亡級聯反應[23]；并能促進缺血半暗帶區BDNF和GDNF的大量表達，發揮抗凋亡和自噬作用。蘭瑞等[24-25]發現該復方可上調線粒體內相關蛋白表達，降低ROS水平，并激活p53信號通路，減少其蛋白表達和線粒體轉位，減輕能量代謝障礙。通過激活P13K/AKT通路，多靶點改善神經功能缺損，減少急性腦缺血再灌注后腦梗死面積和神經血管單元的損傷[26-27]。ZHU等研究發現，小續命湯可增加短暫性腦缺血大鼠海馬CA1區神經元的密度，調節與凋亡相關的蛋白Caspase-3和Bcl-2的表達，改善認知能力[28]。（三）補陽還五湯臨床上普遍給予恢復期的腦卒中患者有效的康復訓練，其具有良好的效果，但其無法滿足患者的恢復需求。目前，隨著中醫學的發展，在康復訓練的基礎上加入補陽還五湯治療可以在保障有效治療腦卒中患者的同時盡可能恢復患者的神經功能、生活自理能力，效果理想。補陽還五湯出自《醫林改錯》，由黃芪、當歸等組成，從中醫角度看，該湯劑用于改善經絡氣血循環，尤其是中風的防治。通過動物模型研究發現[29]，補陽還五湯可提高SOD活性并降低丙二醛水平，抑制過氧化物生成來減少線粒體損傷，并抑制NOS活性，減少自由基損傷；還能通過激活SIRT1/VEGF通路[30]，促進血管生成。其糖苷類成分[31]通過抑制腦I/R損傷后神經元焦亡而發揮神經保護作用。補陽還五湯還可通過星形膠質細胞縫隙連接蛋43（Cx43）介導改變樹突的復雜性、促進神經元修復和血管再生，其誘導血管新生的作用機制與VEGF，Ang-1有關[32-33]。通過對腦卒中患者臨床觀察發現，補陽還五湯能降低高危因素腦梗患者血清中的MMP-9水平，改善由高危因素所引起的腦血管內皮細胞損傷，保護BBB；抑制炎癥因子的釋放，穩定血管內斑塊[34]。同時可增加腦梗患者血管生成素-2（Ang-2）的分泌，改善血流動力學，降低神經功能缺損[35]。補陽還五湯是中藥方劑，當歸組成有活益氣作用、調經止痛，增強免疫力等效用；黃芪成分有助于人體固表補氣，利尿生肌；同時，地龍藥材清熱解毒效果較為理想、活絡經脈的功效；但川芎藥材有祛風燥濕的作用、清肺止咳功效；赤芍藥物則可以發揮涼血活血效用；紅花則具有良好的祛瘀止痛作用。上述中藥材聯合應用通過溫水煎服可以持續增強活血化瘀的功效[36]。兩者聯合應用可以促使臨床治療效果趨向于理想化。應用補陽還五湯聯合康復訓練治療腦卒中后恢復期患者可以明顯改善機體的神經缺損程度，進一步恢復患者的生活自理能力，促使腦卒中后恢復期患者的臨床治療效果趨向于理想化，值得推廣應用[37]。（四）丹紅注射液丹紅注射液是以丹參和紅花研制而成的中藥制劑。我國多年來使用丹紅注射液用于腦血管病（如中風）的臨床治療。丹紅注射液能有效防治腦缺血，該機制可能與抗氧化能力增強、抑制炎癥反應和細胞凋亡有關。丹紅注射液可增加缺血性腦組織中Nrf2及下游HO-1和NQO1的表達。防止氧化應激增加[38-40]；降低急性腦梗患者血清hs-CRP、TNF-α、基質金屬蛋白9的水平，起到抗炎作用[41]；聯合針刺可改善患者血液流變學并調節Bcl-2、Bax與Caspase-3表達，抑制凋亡，減輕神經功能缺損[42]。臨床觀察表明，丹紅注射液干預治療后，急性腦梗死患者VEGF分泌得到改善，促進血管新生，改善組織灌注[43]；氨基酸代謝的改變在腦缺血的發生發展中起重要作用。丹紅注射液可降低血清同型半胱氨酸(Hcy)含量并調節氨基酸代謝異常，改善神經功能缺損。并能提升HDL及及載脂蛋白A1(ApoA1)

水平，調控血脂，修復神經與內皮細胞[44]；此外，它也可以作為神經保護劑保護血腦屏障和逆轉中性粒細胞浸潤發揮神經保護作用。四、總結由以上的研究可以發現，不論是西醫還是中醫，對于缺血性腦卒中恢復期治療都在不斷進步，都取得了一些進展，均可在一定程度上改善缺血性腦卒中。然而，其預防和治療仍存在很多不足，西醫治療中容易出現副作用，中醫組方治療成分復雜，往往不能被精確地測量，使用傳統方法難以闡明中藥復方的組合規則。因此，臨床研究中，采用辨證施治進行研究，應該更能闡明機制、提高療效，為臨床應用開辟道路。應進一步完善缺血性腦卒中恢復期治療機制，豐富研究方法、不斷充實基礎研究成果強力支撐其臨床應用。

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