第一章

暴發性心肌炎患者的處置措施CONTENTS

01概述02病因和誘發因素03發病機制04臨床表現05輔助檢查06治療07預防措施08ECMO01.概述第二節心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導致的心臟功能受損，包括收縮、舒功能減低和心律失常。

暴發性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是一種臨床綜合征主要特點是起急驟，病情進展極其迅速，患者很快會出現血液動力學異常（泵衰竭和循環衰竭）及嚴重心律失常并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭早期病死率極高

。概述02.病因和誘發因素第二節1、病毒性：流感病毒、腺病毒、腸道病毒（尤其是柯薩奇B病毒）、EB病毒等。2、非病毒性：自身免疫性疾病、藥物毒性、藥物過敏性，其中PD1、PD-L1阻斷劑有關的暴發性心肌炎的死亡率與病毒性心肌炎相近。3、誘發因素：強烈和持久的應激。病因和誘發因素03.發病機制第二節直接損傷病毒侵蝕心肌細胞及其他組織細胞，在細胞內復制，引起心肌變性、壞死和功能失常，細胞裂解后病毒繼續感染，釋放細胞因子造成損害。免疫介導的損傷病毒侵蝕組織釋放細胞因子，導致炎癥水腫，趨化單核巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞在間質浸潤，引起細胞毒性反應、抗原抗體反應及炎性因子對心肌造成損傷。發病機制04.臨床表現第二節總體特點暴發性心肌炎起病急驟，病情發展迅速，預后兇險能在數小時內出現急性心力衰竭、心源性休克、暈厥發作甚至猝死情況。不過其早期臨床表現差異大且不典型。臨床表現流行病學可發生在任何年齡（2-82歲）的患者身上，兒童及青壯年更為多見，男女發病率不存在差異，任何季節都有可能發生，相對來說冬春季稍微多發，起病急、病情進展迅速是其顯著特點。病毒感染前驅癥狀常以發熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等作為首發癥狀。很多病人在早期只有低熱、乏力、不思飲食或者伴有輕度腹瀉的情況，這種狀態可持續3-5天甚至更長時間。心肌受損表現會出現極度乏力、胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭昏、食欲明顯下降等癥狀，反映出心肌受到損傷后對身體產生的影響。臨床表現血流動力學障礙血流動力學不穩定是暴發性心肌炎的重要特點，部分患者會迅速發生急性左心衰或心源性休克，進而出現肺循環淤血或休克相關表現，比如嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等。其他器官受累表現肝功能損傷：表現為肝臟迅速增大、肝酶極度升高。腎功能受損：體現為肌酐明顯升高、少尿、無尿。呼吸功能衰竭：嚴重時甚至會引起急性呼吸窘迫綜合征。凝血功能異常：出現出血、彌散性血管內凝血等情況，說明除了心臟外，其他重要器官也受到了累及。臨床表現生命體征血壓、呼吸、心率等指標出現異常，提示血流動力學不穩定，這是暴發性心肌炎最為顯著的表現，也是衡量病情嚴重程度的重要指征。心臟體征心界情況：心界往往不大。心尖搏動及心音：因心肌受累、心肌收縮力減弱，導致心尖搏動減弱或消失，聽診時心音明顯低鈍，?？陕劶暗谌囊艏暗谌囊舯捡R律。肺部啰音情況：左心功能不全和合并肺炎時可出現肺部啰音，而很少出現右心功能不全的體征，從心臟體征方面反映病情特征。臨床表現05.輔助檢查第二節心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：會出現明顯酶峰，數值有可能高達上萬μg/L，經過合理治療后能夠迅速下降。若其持續處于增高狀態，則意味著心肌正在進行性損傷且情況在不斷加重，往往提示預后不良。腦鈉肽（BNP/NT-BNP）：BNP/NT-BNP水平通常會顯著增高，這一現象提示心功能受到了極為嚴重的損害。其他指標：電解質、肝腎功能、血液乳酸水平也可能出現異常情況，從多方面反映機體受疾病影響的狀態。一、實驗室檢查竇性心動過速：最為常見，是暴發性心肌炎在心電圖方面較常呈現的表現之一。早搏及室性心動過速：頻發房性早搏或室性早搏是致使心肌炎患者住院的原因之一，在進行監測時，還可能發現短陣室性心動過速這一異常情況。傳導阻滯：出現束支阻滯或房室傳導阻滯往往提示預后不良，能為判斷病情走向提供參考依據。肢體導聯低電壓：肢體導聯特別是胸前導聯低電壓，意味著心肌受損范圍廣泛且程度較為嚴重，是反映心肌受損情況的一個重要特征。ST-T改變：ST-T改變較為常見，代表著心肌復極出現異常，部分患者的心電圖甚至能表現出類似急性心肌梗死的圖形，呈現導聯選擇性的ST段弓背向上抬高，對疾病診斷有一定提示作用。二、心電圖檢查或者動態心電圖檢查心臟收縮功能異?？捎^察到射血分數顯著降低，甚至能低至10%，不過隨著病情逐漸好轉，在數日后便可以很快恢復正常，以此體現病情變化與心臟功能的動態關聯。室間隔或心室壁增厚這屬于一種暫時性改變，后續是能夠恢復的，也是暴發性心肌炎在超聲心動圖上的一個表現特點。三、超聲心動圖彌漫性室壁運動減弱心肌呈現蠕動樣搏動，由于心肌存在嚴重彌漫性炎癥，致使心肌收縮力顯著下降，常見室壁節段性運動異常（不對稱性病變），反映心肌運動情況及炎癥對其的影響。其他情況還可發現心腔內血栓形成，二尖瓣或三尖瓣受累，心包積液等現象，并且收縮功能與室壁運動使用超聲應變成像分析更為精準，能夠更好地評價節段性改變，輔助病情判斷。三、超聲心動圖包括冠狀動脈造影、有創血流動力學監測、心臟磁共振成像、經皮心內膜心肌活檢和病原學檢查等四、其他檢查06.治療第二節所有暴發性心肌炎患者都要在心臟重癥監護病房接受嚴密監護，具體措施如下：出入水量監測：嚴密監測和控制出入水量，每小時進行記錄，以此作為判斷病情變化以及補液治療的重要參考依據。生命體征監測：密切監測心電、血氧飽和度以及血壓情況，實時掌握患者基本生命體征變化。實驗室指標監測：對血常規、心肌酶、肝腎功能、電解質、凝血功能、血乳酸、血氣等各項實驗室指標進行監測，從多方面了解機體受疾病影響的狀態。影像學檢查：床邊胸部平片檢查：一開始就要做此項檢查，對于肺部病變明顯以及合并胸水的患者，可根據實際情況適時復查，輔助觀察肺部情況。床旁超聲心動圖：由于病情變化較快，可能一日需要多次進行該項檢查，用于評估心腔大小、室壁運動狀態以及左心室射血分數的改變情況。有創血液動力學檢測：包括有創動脈血壓及中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓或PICCO監測等，更精準地掌握患者體內血流動力學情況。一、嚴密監護基礎護理與飲食：休息與環境：患者要絕對臥床休息，減少探視和外界干擾，避免情緒刺激與波動，讓身體得到充分休息恢復。飲食安排：能進食時，給予清淡、易消化且富含營養的飲食，采取少食多餐的方式，保障營養攝入同時減輕胃腸負擔。二、一般治療呼吸支持與其他措施：吸氧方式：可通過鼻導管、面罩吸氧或機械通氣正壓給氧，改善機體氧供情況。心肌能量代謝改善：給予磷酸肌酸、輔酶Q10等藥物來改善心肌能量代謝，曲美他嗪的應用有助于提升心臟功能。維生素補充：補充水溶性和脂溶性維生素，滿足機體營養需求。液體管理：液體補充要遵循量出為入原則，勻速補充，避免液體快進快出，維持體內液體平衡。預防潰瘍出血：使用質子泵抑制劑，尤其對于使用糖皮質激素的患者，防止應激性潰瘍和消化道出血。降溫處理：高熱時可采取物理降溫或使用糖皮質激素治療，不建議應用非甾體類抗炎藥。二、一般治療神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋：磷酸奧司他韋膠囊推薦在需要時使用，劑量為75mg口服，2次/天，其能抑制流感病毒的神經氨酸酶，抑制新合成病毒顆粒從感染細胞中釋放及病毒在人體內復制播散，對A型和B型流感病毒起作用。帕拉米韋：為靜脈給藥的神經氨酸酶抑制劑，推薦300-600mg靜脈滴注，1次/天，連續使用3-5天，同樣起到抑制流感病毒相關作用。鳥苷酸類似物：可干擾病毒DNA合成，像常用的阿昔洛韋對EB病毒等DNA病毒有效，更昔洛韋（0.5-0.6g/d靜脈滴注）則對巨細胞病毒有抑制作用。三、抗病毒治療糖皮質激素：能夠抑制免疫反應，減輕毒素作用，消除變態反應，增加心肌細胞溶酶體膜穩定性，進而改善心室收縮功能，從多方面調節機體免疫及心肌功能狀態。免疫球蛋白（IVIG）：可以幫助機體清除病毒，降低免疫反應，減輕細胞損傷，減少惡性心律失常發生，有助于改善心臟功能，對患者病情恢復有益。四、免疫調節治療循環支持：主動脈球囊反搏（IABP）：通過降低心臟后負荷，減輕心臟負擔，減少心臟作功，增加前向血流以及體循環灌注，助力患者度過急性期。體外膜肺氧合（ECMO）：作為“人工心臟”和“人工肺”的結合體，它能將血液引出體外，經膜肺氧合后再泵回體內參與全身循環灌注，通常與IABP聯合使用，讓心臟充分休息，為心臟功能恢復爭取更多時間。呼吸支持：首先嘗試使用無創呼吸機輔助通氣，若患者配合不佳或通氣效果不理想，再考慮行氣管插管及有創機械通氣，保障呼吸功能正常。連續腎臟替代治療（CRRT）：能夠清除體內毒素，減輕炎癥反應，維持電解質、酸堿平衡，減少組織水腫，改善因心功急劇惡化導致的急性腎損傷，每天可進行8-12小時甚至更長時間。五、生命支持治療休克治療：補液原則：根據休克原因治療，若因大量出汗、嘔吐、腹瀉等導致容量不足時可適當補液，依據動力學監測指標決定補液速度和劑量，補液需漸進，避免太快。藥物應用：首先給予多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時加用小劑量阿拉明治療，暫時維持基本生命體征，為后續治療爭取時間，但α受體激動劑僅可短暫應用，長期使用會加重組織缺氧甚至造成不可逆器官損害及死亡；使用多巴胺容易導致心率加快和室性心律失常，增加心臟負擔，要盡量減少使用；糖皮質激素應盡早足量使用。六、休克與左心衰藥物治療快速型心律失常：引起血流動力學障礙的快速性房顫及室顫等情況，應積極采取電復律進行治療，及時糾正心律失常，恢復正常心律。緩慢型心律失常：在急性期首先考慮植入臨時起搏器來維持正常心律，若已度過急性期，全身狀態穩定，但心律仍未恢復正常的患者，則需要考慮植入永久起搏器，保障心臟正常節律。七、心律失常的治療07.預防第二節1、防止病毒的入侵，尤其是預防呼吸道感染和腸道感染。2、平時容易感冒人群應避免過度勞累，注意增加營養，適當鍛煉，提高自身免疫力。3、外出時要注意防寒保暖、飲食衛生。4、在感冒流行的季節，盡量少去人多擁擠的公共場所，以免交叉感染。5、如果懷疑是心肌炎，建議合理休息，避免病情惡化。6、爆發性心肌炎十分兇險，救治更是爭分奪秒。因此，及早確診、盡早治療是逆轉爆發性心肌炎的關鍵。預防措施08.關于ECMO技術第二節一、概述ECMO即體外膜肺氧合，屬于一種體外生命支持技術，它有著強大的功能，能夠部分或者完全替代病人的心肺功能，讓心肺可以得到充分的休息，進而為針對原發病展開治療爭取到