《內科學》(第9版)

配套課件“十三五”普通高等教育本科國家級規劃教材衛生部“十三五”規劃教材全國高等醫藥教材建設研究會“十三五”規劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用主編葛均波徐永健王辰第8章骨髓增生異常綜合征授課人：XXXX凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈《內科學》(第9版)定義病因和發病機制分型及臨床表現實驗室檢查及診斷治療目錄重點難點熟悉了解掌握骨髓增生異常綜合征的定義和分型、診斷與鑒別診斷及治療骨髓增生異常綜合征的臨床表現及實驗室檢查骨髓增生異常綜合征的發病情況、病因和發病機制及國內外進展

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic

syndromes，MDS）是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態造血，高風險向急性髓系白血病（AML）轉化為特征的異質性髓系腫瘤性疾病。一、骨髓增生異常綜合征的定義二、病因和發病機制1.以下因素可能參與MDS的發生發展過程①基因突變；②表觀遺傳學改變；③染色體異常；④骨髓造血微環境異常。2.繼發性或治療相關性MDS烷化劑。DNA拓撲異構酶抑制劑。與個體敏感性、化療強度和持續時間有關。與放療和原發病的相關性較小。三、分型及臨床表現MDS的FAB分型類型外周血骨髓RA原始細胞<1%原始細胞<5%RAS原始細胞<1%原始細胞<5%，環形鐵幼粒細胞>有核紅細胞15%RAEB原始細胞<5%原始細胞5%～20%RAEB-t原始細胞≥5%原始細胞>20%而<30%；或幼粒細胞出現Auer小體CMML原始細胞<5%，單核細胞絕對值>1×109/L原始細胞5%～20%（一）分型分型病態造血細胞減少系列1環形鐵粒幼細胞%骨髓和外周血原始細胞常規核型分析MDS伴單系病態造血（MDS-SLD）11或2<15％或

<5％2骨髓<5％，外周血<1％，無Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標準MDS伴多系病態造血（MDS-MLD）2或31~3<15％或

<5％2骨髓<5％，外周血<1％，無Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標準MDS伴環形鐵粒幼細胞（MDS-RS）MDS-RS-SLD11或2≥15％或≥5％2骨髓<5％，外周血<1％，無Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標準MDS-RS-MLD2或31~3≥15％或≥5％2骨髓<5％，外周血<1％，無Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標準MDS伴孤立del(5q)1~31或2任何比例骨髓<5％，外周血<1％，無Auer小體僅有del(5q)，可以伴有1個其他異常（-7或del(7q)除外）MDS2016WHO分型分型病態造血細胞減少系列1環形鐵粒幼細胞%骨髓和外周血原始細胞常規核型分析MDS-EB-10~31~3任何比例骨髓5%~9％或外周血2%~4％，無Auer小體任何核型MDS-EB-20~31~3任何比例骨髓10%~19％或外周血5%~19％或有Auer小體任何核型MDS-未分類（MDS-U）血中有1％的原始細胞1~31~3任何比例骨髓<5％，外周血=1％3，無Auer小體任何核型單系病態造血并全血細胞減少13任何比例骨髓<5％，外周血<1％，無Auer小體任何核型根據定義MDS的細胞遺傳學異常01~3<15％4骨髓<5％，外周血<1％，無Auer小體有定義MDS的核型異常兒童難治性血細胞減少癥1~31~3無骨髓<5％，外周血<2％

注：

1血細胞減少的定義：血紅蛋白＜100g/L，血小板計數＜100×109/L，中性粒細胞絕對計數＜1.8×109/L，極少數情況下，MDS可見這些水平以上的輕度貧血或血小板減少；外周血單核細胞必須＜1×109/L。2如果存在SF3B1突變。3外周血1%的原始細胞必須有兩次不同場合檢查的記錄。4若環形鐵粒幼細胞≥15%的病例有紅系明顯病態造血，則歸類為MDS-RS-SLD。MDS2016WHO分型（一）分型——與2008年WHO分型比較1.2016版WHO標準更加強調病態造血累及的細胞系和骨髓中原始細胞比例，刪除了“難治性貧血”命名。2.將僅有5號染色體長臂缺失的難治性貧血獨立為伴有單純5q-的MDS。3.增加了MDS未分類。4.目前臨床MDS分型中平行使用著FAB和WHO標準。（二）臨床表現1.絕大多數患者有貧血癥狀。2.約60%有中性粒細胞減少。3.40%～60%有血小板減少。4.易感染和出血。5.CMML常有脾大。四、實驗室檢查1.持續一系或多系血細胞減少：血紅蛋白<100g/L、中性粒細胞<1.8×109/L、血小板<100×109/L。2.骨髓增生度多在活躍以上，少部分呈增生減低。病態造血。（一）

血象和骨髓象四、實驗室檢查

MDS的常見病態造血紅系粒系巨核系細胞核

核出芽核分葉減少小巨核細胞核間橋（假Pelger-Hu?t；pelgeriod）核少分葉核碎裂不規則核分葉增多多核（正常巨核細胞為單核分葉）多核

核多分葉

巨幼樣變

細胞質環狀鐵粒幼細胞胞體小或異常增大空泡顆粒減少或無顆粒PAS染色陽性假Chediak-Higashi顆粒Auer小體核出芽四、實驗室檢查核間橋四、實驗室檢查核碎裂四、實驗室檢查多核四、實驗室檢查多分葉核四、實驗室檢查巨幼樣變四、實驗室檢查環狀鐵粒幼細胞空泡PAS染色陽性四、實驗室檢查核分葉減少不規則核分葉增多四、實驗室檢查顆粒減少胞體小四、實驗室檢查假Chediak-Higashi顆粒Auer小體四、實驗室檢查小巨核細胞四、實驗室檢查核分葉減少四、實驗室檢查多核四、實驗室檢查（二）細胞遺傳學檢查1.40%～70%的MDS有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變。2.+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最為常見。3.FISH可提高細胞遺傳學異常檢出率。（三）病理檢查（四）免疫學檢查（五）分子生物學檢查四、實驗室檢查四、診斷結合血細胞減少、相應癥狀、病態造血、細胞遺傳學異常、病理學改變診斷尚無“金標準”，是一個除外性診斷，應與以下疾病鑒別1.CAA：常需與MDS-MLD鑒別。2.PNH。3.巨幼細胞性貧血。4.慢性髓系白血?。盒枧cCMML鑒別。修訂的MDS國際預后積分系統（IPSS-R）注：*極好：del(11q),-Y；好：正常核型,del(20q),del(12p),del(5q)/del(5q)附加另一種異常；中等：+8,

del(7q),i(17q),+19及其他1個或2個獨立克隆的染色體異常；差：-7,inv(3)/t(3q)/del(3q),-7/7q-附加另一種異常，復雜異常（3個）；極差；復雜異常（3個以上）。五、治療00.511.5234細胞遺傳學*極好好中等差極差骨髓原始細胞（%）≤2>2～<55～10＞10血紅蛋白（g/L）≥10080～<100＜80中性粒細胞絕對值（×109/L）≥0.8＜0.8血小板≥10050～<100＜50（一）支持治療①輸注紅細胞和血小板；②防治感染；③祛鐵治療。

（二）促造血治療①EPO；②雄激素