極低和超低出生體重

早產兒預后與出院后管理復旦大學附屬兒科醫院曹云DoingbetterandbetterwithsmallerandsmallerBW:1500g1000g800g500g1970-1990:NICU的建立和發展01Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter1990s:NICU技術進步(HFV,肺表面活性物質,NO,產前激素)02新生兒醫學進展澳大利亞/新西蘭資料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth國內早產兒資料（CMB）總病例數:8019GA22-25周早產兒成活率65%死亡率逐年降低成活后發生認知功能障礙較腦癱明顯預后GA22周及25周：這兩個孕周已確定，22周不主張救治，25周均救治1GA23周、24周為“greyzoneofviability”,給以“individualizedcare”2發達國家對超未成熟兒救治保暖問題01呼吸系統02喂養及營養問題03循環系統：PDA04代謝問題：血糖、水、電解質05高膽紅素血癥06腦損傷07感染08血液系統問題09視覺聽覺障礙10心理行為問題：疼痛、長期母子分離11．．．．．．．12早產兒面臨的問題近期預后：存活、早產兒并發癥遠期預后：后遺癥行為問題教育問題生存質量轉歸VLBW/ELBW早產兒出院后面臨的問題再次住院01常見疾病02視覺聽覺問題03體格生長發育遲緩04營養問題05行為問題06后遺癥07晚期早產兒（latepreterm）34周孕周37周我國早產兒的主要人群美國：孕35-36周的早產兒占全部早產兒的58.3%晚期早產兒死亡率、發病率明顯高于足月兒應關注遠期結局EscobarGJ,etal.SemPerinatol2006Amiel-TisonC,RetardDevDisabilResRev.2002;8:281-292.01英國對孕周為32－35周早產兒的研究02７歲時：三分之一的兒童存在運動、語言、書寫、算數、行為等方面的問題對較大早產兒的研究隨訪目的了解發病率和死亡率了解發育偏離，決定進一步針對和干預對新技術在NICU應用進行遠期療效評估(產前激素，BPD預防,PS應用，ECMO,INO治療).隨機對照試驗療效評估明確成活兒健康狀況和生活質量成年人疾病的胎兒起源胎兒?可預防嗎?早期干預１對父母及照看者進行早產兒護理宣教４某些特殊患兒的隨訪計劃２指導出院后喂養和疾病預防３未治愈疾病出院后治療及隨訪01020403出院前制定出院計劃:VLBW/ELBW早產兒出院計劃疾病隨訪營養與生長發育監測疾病篩查預防接種早期干預出院后管理制定隨訪制度01.隨訪人員01.確定入選標準01.隨訪內容01.評估方法01.隨訪時間01.隨訪人員多學科醫護人員組成的隨訪隊伍康復科、心理科、理療科、神經科、新生兒科、兒童保健科、護士出院前評估01出院前宣教02出院后隨訪安排03出院計劃開始隨訪的時間：出院后7－10天,評估新生兒疾病恢復情況糾正年齡4個月左右:有無追趕生長和需要早期干預的神經學異常糾正年齡8~12個月，證實是否存在CP或其他神經學異常的可能性18－24個月，可作出兒童最終生長發育和智力發育的預測隨訪時間預后與隨訪內容營養及生長問題logo早產兒出院后營養狀況不理想CarlsonS.Nutritionofthepreterm.2005ExtrauterineGrowthRetardation/Restrition,EUGR定義：指新生兒出院時生長發育計量指標小于等于相應宮內生長速率期望值的第10百分位（生長曲線的第10分位）EmbletonNE,etal.Pediatrics2001ClarkRH,etal.Pediatrics2003宮外生長發育遲緩早產兒宮外生長發育遲緩生長緩慢:按校正年齡01喂養困難:口腔厭惡,對新事物恐懼02父母應激/焦慮03喂養行為/環境04營養攝入不足:BPD,SGA05其它問題:GER,便秘,管飼喂養06過敏因素07出院后喂養問題較高能量較高維生素、蛋白質和微量元素較高鈣磷早產兒出院后配方奶出院后可繼續用特殊配方奶或母乳+強化劑出院時有早產兒代謝性骨病較早出院:CGA<37周或體重<2000g住院期間有明顯宮外生長發育遲緩個體戶評估及干預合理使用特殊配方01腦的“追趕生長”發生于糾正胎齡6-12月03腦生長遲緩及缺乏“追趕生長”可影響認知功能0210%的AGAVLBW和25%的SGAVLBW生后2-3歲頭圍低于正常頭圍：最主要的指標體格發育嬰兒期的頭圍是腦容量的準確的預測指標新生兒期頭圍增長緩慢和缺乏后期的追趕生長均可能表示存在腦損傷或預示神經發育預后不良神經系統損傷01支氣管肺發育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）、呼吸暫停ROP胃食道返流貧血疝0203040506疾病隨訪１腦癱２精神發育遲緩３聽覺損害４視覺損害５腦積水６癲癇主要后遺癥１認知２語言３神經運動功能４神經行為問題５學習問題輕微功能損害神經發育結局是早產兒最常見的殘疾發生率：歐洲：16個中心監測結果1人群中為2/1000活產兒2出生體重<1500克早產兒是出生體重>2500克者的20-80倍DevMedChildNeurol2002;44:633–403腦癱（CP）HagbergB,etal.ActaPaediatr200102孕周<28周：85.5/1000孕周28－31周：60.4/1000孕周32－36周：6.2/1000孕周37周：1.3/100001腦癱IQ或DQ２SD頭圍３SD是危險因素常伴其它殘疾精神發育遲緩有關認知遠期預后的研究227項：1980-2001隨訪：兒童期或青春期包括認知的研究：15項包括行為的研究：16項結果：1、早產兒認知評分較足月兒低10，與早產兒發育不成熟有關早產兒較足月兒有更多行為問題Bhutta,etal.JAMA2002;288:728-737神經發育01生后3-4月出現強直狀態預后不良03暫時性神經發育異常發生于40%-80%的高危新生兒表現為肌張力異常02隨訪內容新生兒行為神經測定（NeonatalBehavioralNeurologicalAssessment，NBNA）綜合美國Brazelton新生兒行為估價評分和法國AmielTison神經運動測定方法用于足月兒神經發育Amiel-Tison神經學評估（Amiel-Tisonneurologicassessment）神經運動功能檢查方法校正年齡>40周主動肌張力、被動肌張力、原始反射和姿勢反應發現運動落后、反射、肌張力和姿勢異常神經發育Amiel-Tison神經發育評估：0-12月01肌力、肌張力、姿勢02功能區,顱神經、小腦功能、反射03軸線位–頭、頸04軸線位–軀干05上肢功能d)下肢姿勢06手眼協調07感覺神經功能-視聽覺,語言08神經評估Ameil-Tison神經發育全身運動（GeneralMovements，GMs）質量評估GMs是最常出現和最復雜的一種自發性運動模式，最早出現于妊娠9周的胎兒直至出生后5到6個月發育神經學家Prechtl提出早產兒、足月兒幾小嬰兒腦功能障礙評估方法定期的GMs質量評估可幫助臨床超早期（生后3～4個月）預測痙攣性腦癱的發生神經發育01嬰幼兒智能發育測試：BayleyI/II我國常用CDCC：0－3歲嬰幼兒發育量表02粗大運動功能分類評估GrossMotorFunctionClassificationScale,GMFCS失明：出生體重1000克早產兒６％發生，主要因早產兒視網膜病1弱視、斜視、青光眼2斜視與神經運動功能損害有關，出生體重1000早產兒30％發生弱視3視覺聽覺損害常同時發生4視覺損害眼科問題PVL與視覺障礙視神經萎縮和/或皮質視覺損傷5%55%30%10%NICU高危兒發生率22.6%聽力篩查：耳聲發射聽覺障礙可導致語言障礙及行為問題聽覺診斷檢查：腦干誘發電位聽覺障礙正常兒1/10001NICU患兒10/10002耳聾發生率01020304姿勢控制差平衡協調困難運動功能損害，包括精細運動20％存在視運動、視感覺功能障礙神經感覺障礙神經行為問題KubanKC,JPediatr2009SaigalS，etal.JAMA2006嬰兒早期：視聽定向、狀態控制、自主神經功能調節，早產兒較哭鬧，不易安慰表現能力、社交行為、情感等方面問題羞澀、退縮、注意不集中、膽怯、急躁、睡眠障礙發育行為障礙01肌張力與協調動作困難02多動03注意分散04語言障礙05行為障礙06學習困難：閱讀、書寫、數學感覺統合失調生長落后1嘔吐2反復吸入3進食厭惡4貧血5返流性食管炎_進食行為改變6GER癥狀常在出院后幾周或數月后出現,如出現持續喂養困難應考慮7胃食道返流(GER)通過改變喂養方式進行干預，如喂養時改變體位嚴重者可喂養濃縮奶方或特殊配方奶上述方法無效可使用H２受體阻滯劑及促胃動力藥010203胃食道返流(GER)早產兒易發生貧血出生后2月應補鐵劑2-4mg/kg/d，注意監測紅細胞壓積及血紅蛋白貧血長期氣管插管相關并發癥:聲門下狹窄,氣管軟化,聲帶麻痹,咽部肉芽腫,可影響萌牙、聽力、發音01慢性肺病，肺功能異常02呼吸道感染03中耳炎04呼吸系統VLBW/ELBW早產兒學齡期及成年期肺功能異常肺動脈高壓、心血管疾病發病風險增加BPD早產兒遠期肺功能異常HoveM,Pediatrics2015BhandariA,etal.SemiPerinat2013心肺功能早產兒遠期肺功能GreenoughA，HotTopicsinNeonatology2014早產兒遠期慢性呼吸系統疾病發病率高尤其在發生BPD的早產兒但未發生BPD的早產兒仍然在后期發生慢性呼吸系統疾病需要遠期隨訪干預疝01腹股溝疝：易發生嵌頓臍疝02早產兒鈣磷儲備少01出生后礦物質攝入不足引起鈣磷缺乏02危險因素有：新生兒期全靜脈營養﹥２周，未使用早產兒配方，純母乳喂養未添加人乳強化劑，使用利尿劑、激素03常為亞臨床型，Ｘ線及血鈣、磷、AKP有助于診斷04代謝性骨病早產兒牙軸質發育不全發生率高,VLBW為62%,LBW27%,主要因新生兒期缺鈣磷引起，另外長期經口氣管插管可引起VLBW/ELBW早產兒常伴出牙延遲,但一般在2歲完成牙齒發育異常早產兒再次住院率明顯高于足月兒01主要見于極低出生體重和超低出生體重兒02ELBW早產兒再次住院：生后第一年22－56％，生后前兩年37－68％03再次住院主要原因：呼吸系統疾?。ㄈ种┓窝祝毦騌SV／流感病毒），氣道高反應性引起喘息肺未成熟發育障礙免疫功能低下慢性肺?。╟hroniclungdisease,CLD）ChienYH,etal.EarlyHumDev2002再次住院01提供多學科評估的綜合隨訪02促進與初級保健的醫師合作03提供對父母的教育04轉診或與早期干預合作NICU和出院后的干預和幫助極為重要01嬰幼兒神經發育評估方法02高危新生兒常見慢性病（CLD、GER等）處理03嬰兒營養知識04不同新生兒疾病引起的神經系統后遺癥05區分早產兒暫時性神經發育異常與CP早期表現06早期干預方法與可行性07與家長溝通技巧人員培訓01040203單中心資料90例ELBW早產兒存活率57