一例敗血癥患者的護理查房2016-09-29目錄1234病史介紹及相關檢查護理目標及措施治療方案知識拓展病史摘要患者吳鳳，女，52歲因“發熱25天，心悸2天“，收入我科。患者于7月27日開始無明顯誘因出現發熱，體溫未測，無頭昏頭痛、咳嗽咳痰、畏寒乏力、腹痛腹瀉、胸悶心悸等癥狀，未予重視，持續三日后患者自行口服消炎藥（具體不詳）后，發熱情況可控制，但停藥后患者再次出現發熱，并多為夜間發熱，白天體溫降至正常，8月6日出現口唇皰疹，患者均未做特殊處理，持續至今，今日為求進一步診治來我院門診，行胸片檢查未見異常，門診以”發熱待查“收入我科治療。患者發病以來食欲稍差，精神尚可，睡眠正常，體重未監測，大便便秘，小便尿黃色。A無特殊病史，無煙酒史，否認肝炎、結核病等傳染病史，無過敏史B體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓107/80mmHgC心悸待查：病毒性心肌炎？發熱待查：上呼吸道感染？首次病程8月20日，患者入院，完善相關輔助檢查：三大常規、血生化、風濕、血培養、心電圖、血培養、心電圖、結核抗體、胸部CT、腹部彩超明確發熱原因治療：抗病毒、營養心肌等診療計劃1實驗室檢查2016.08.21血常規白細胞8.41X10^9/L;中性細胞比率77.30%；血紅蛋白98g/L。凝血功能凝血酶時間39.40S；纖維蛋白原5.79g/L；腎功能肌酐149mo1/L;尿素氮9.55mmo/L;風濕C反應蛋白123.71mg/L；類風濕因子16.33IU/ml；抗環氨酸肽抗體82.00U超敏C反應75.3mg/L血沉121mm/h血清淀粉樣蛋白158.50mg/L結核抗體測定陰性。血瘧原蟲檢查未找到瘧原蟲；肝功能、電解質、尿酸、心肌酶、血脂、血糖、甲狀腺功能正常。尿常規示白細胞1+。治療：患者夜間仍有發熱、腰痛，最高38

℃，有腎功能損害，進一步進行尿培養、心臟彩超等明確發熱原因，治療不變。2實驗室檢查2016.08.22血常規中性細胞比率79.10%；血紅蛋白97g/L腎功能尿素氮8.61mmo/L；肌酐169mol/L鉀3.47mmol/L。肺炎支原體IgM弱陽性（+-）肺炎衣原體IgM弱陽性（+-）肺炎衣原體IgG陽性（+）治療：患者夜間仍有發熱，肺炎支原體衣原體IgM弱陽性，提示感染，給予阿奇霉素抗感染治療，腎功能不全不排除合并自身免疫性疾病，給予查ENA全套及免疫全套。3實驗室檢查2016.08.24自身免疫全套示抗核抗體弱陽性（+-）免疫球蛋白IgM3.99g/L尿素氮8.61mmol/L肌酐169mol/L血培養危急值革蘭氏陽性球菌生長治療：考慮菌血癥，予以告病危。夜間仍有發熱，未能明確感染灶，根據血培養結果使用青霉素類抗生素，加強補液治療治療，患者腎功能不全請腎內科會診，加用護腎藥物口服。4實驗室檢查2016.08.26血培養示溶血葡萄球菌治療：患者仍有發熱，最高體溫37.8℃，有下降趨勢，藥敏結果提示青霉素類抗生素對溶血性鏈球菌有效，繼續使用該抗生素。2016.08.28腎功能肌酐198mol/L；尿酸氮7.31mmoI/L血常規中性細胞比率77.90%；血紅蛋白96g/L治療：患者體溫未高于37.5℃，提示病情好轉，擬停用抗生素，復查血培養。腎功能較前進展，加用降肌酐藥物。2016.08.29腫瘤標志物鐵蛋白4277.00ng/L5實驗室檢查治療：患者體溫再次升至38.5℃，感染未控制，換用替拉考寧治療，繼續補液、護腎治療。2016.08.31血培養陰性風濕全套類風濕因子16.33IU/ml抗環瓜氨酸肽抗體82.00U/ml治療：患者仍有發熱情況，治療效果欠佳，請藥學部會診，考慮結蹄組織疾病，繼續給予抗球菌治療，聯合應用莫西沙星抗炎治療。出院診斷：1、菌血癥支原體感染慢性腎衰竭2016.09.05，患者近幾日未出現發熱情況，提示病情好轉，血培養陰性。2016.09.08，連續兩次血培養復查陰性，考慮感染已控制，停用抗生素治療。2016.09.09，患者出院。知識拓展敗血癥(septicemia)是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長繁殖并產生大量毒素和代謝產物引起嚴重毒血癥（toxemia)的全身性感染綜合癥。病原菌通常指細菌，也可為真菌、分枝桿菌等，病程中常有炎癥介質的激活與釋放，引起高熱、寒戰、心動過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。相關概念膿毒血癥（sepsis)

機體對微生物及其毒素所產生的全身反應，稱膿毒血癥。少量細菌入血而未引起明顯毒血癥者稱為菌血癥，一般無明顯毒性癥狀。菌血癥(bacteriemia)01各種損害因素：中毒，感染，創傷，缺氧等體溫＞38℃或＜36℃；(2)心率＞90次/分；(3)呼吸＞20次/分或二氧化碳分壓＜4.3kPa(32mmHg)；(4)白細胞計數＞12×10^9/L或未成熟細胞＞10%等。（符合兩條或兩條以上）全身炎癥反應綜合征（SIRS)02輕嚴重危及生命幾乎不可逆轉菌血癥敗血癥膿毒敗血癥感染性休克多器官功能障礙綜合征(MODS)菌血癥15菌血癥多是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。外界的細菌經由體表的入口或是感染的入口進入血液系統后，在人體血液內繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴重的。出現菌血癥的患者往往發生急性的多個器官的轉移性感染，并出現各種急性感染癥狀。主要發生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細胞可組成防線，以清除細菌。一、病因(1)人體因素：機體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少。腎上腺皮質激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的應用，以及各種大手術的開展。氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應用，靜脈導管的留置。嚴重的原發疾病，如肝硬化、結締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病。(2)病原菌因素革蘭陽性細菌生長過程中可分泌針對機體靶細胞有毒性作用的蛋白質物質，即外毒素。金葡菌可產生多種酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α-溶血素養素、殺白細胞素、腸毒素(A-E)。(超級細菌)細胞因子：腫瘤壞死因子、白細胞介素1、干擾素、炎癥介質、心血管調節肽等。01革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌。02革蘭陰性桿菌：常見的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、變形桿菌及不動桿菌等。03厭氧菌：占敗血癥病原的5%—7%，以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細菌及消化鏈狀菌為多見。04真菌：以白念珠菌為多見，其他常見有曲菌、隱球菌等。05其他細菌。病原學二、臨床表現（一）敗血癥共同表現：(1)、毒血癥狀；常有寒戰，高熱，多為弛張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、肌肉及關節疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸加快。可有胃腸道癥狀，嚴重敗血癥出現中毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染性休克及DIC等。

(2)、皮疹；以瘀點最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結膜等處，數量不多。也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。

(3)、關節損害；多見革蘭陽性球菌和產堿桿菌敗血癥，主要表現為膝關節等大關節紅腫、疼痛、活動受限，少數有關節腔積液或積膿。(4)、肝脾大；常僅為輕度增大，并發中毒性肝炎或肝膿腫時肝臟可顯著增大，伴壓痛，也可有黃疸。(5)、原發病灶；常見原發病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統感染，開放性創傷感染等。(6)、遷徙性病灶。多見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌敗血癥。革蘭陽性細菌敗血癥以金葡菌敗血癥為代表，多見于嚴重癰、急性蜂窩組織炎、骨與關節化膿證，以及大面積燒傷時。臨床主要表現為：發病急、寒戰、高熱，呈弛張熱或稽留熱型。01革蘭陰性桿菌敗血癥病前患者一般情況較差，多有嚴重原發疾病，或伴有影響免疫功能的藥物干預。致病菌常為：大腸埃細菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等。細菌內毒素及其誘導產生的細胞因子和炎癥介質引起一系列放大反應導致臨床中毒癥狀。休克發生率較高、發生早、持續時間長；臨床以寒戰開始，間歇發熱，可體溫不升或低于正常。02（二）常見敗血癥臨床特點真菌敗血癥常繼發于嚴重基礎疾病的后期，多見于老年、體弱、久病者。常見致病真菌為白色念珠菌及熱帶念珠菌等。常累及肺、脾、心內膜等，臨床表現與革蘭陰性細菌敗血癥相似，死亡率達20％～40％.厭氧菌敗血癥厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍與壞組。主要表現為發熱，體溫常高于38°C；約30％可發生感染性休克或DIC；部分出現黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉移性化膿病灶。（二）常見敗血癥臨床特點010203040506特殊類型的敗血癥：老年人敗血癥：致病菌以革蘭陰性桿菌為多見，肺部感染后發生敗血癥者較青年為多。新生兒敗血癥：多由母親產道感染，吸入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而入侵。主要病原菌為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌等。燒傷后敗血癥。醫院內感染敗血癥：近年來發病數明顯增多,可占敗血癥總數的30%-60%。輸液引起的敗血癥：常與液體污染及留置導管有關。一般輸液污染以肺炎克雷伯桿菌和聚團腸桿菌為多見。（三）特殊類型的敗血癥1一般檢查：血象；2病原學檢查：以血培養最為重要。每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml，反復多次.同時還有骨髓培養和體液培養。3其他檢查三、檢查四、診斷符合檢查項客觀指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱謂的敗血性綜合征即現在的系統性炎癥應答綜合征：體溫>38℃或脈搏>90次/分；呼吸率>20次/分鐘或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）12000/μl或<4000/μl，或未成熟白細胞>10%，典型的白細胞計數是起初下降明顯，然后在2～6小時升至>15000/μl，并且未成熟型明顯增加。五、治療(一)病原治療1、病原治療原則：早期病原治療經驗性治療降階梯治療聯合用藥

2、

常見敗血癥的病原治療：革蘭陽性細菌敗血癥：a.社區獲得性多不產青霉素酶的金葡菌或溶血性鏈球菌，可選普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或頭孢一代;b.醫院感染性葡萄球菌敗血癥90%以上為MRSA,用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、斯沃。革蘭陰性細菌敗血癥：多數耐藥，以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖苷類或亞胺培南聯合治療。厭氧菌敗血癥：替硝唑、奧硝唑，頭孢西丁等。真菌敗血癥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B等3、劑量與療程：一般2周左右，或體溫正常、感染癥狀體征消失5-10天，合并感染性心內膜炎者4-6周。（二）去除感染病灶（三）其他治療01體溫升高、體液流失:與感染有關03焦慮02有醫院感染的危險04有皮膚破損的危險護理問題護理目標體溫維持正常并保持穩定A保持皮膚清潔干燥，保證足夠的營養攝入C做好基礎護理，保持病室環境清潔，避免醫院感染的發生D使患者心情放松，保持樂觀態度積極配合治療BB06補液04體溫01A03注意補充體液：反復的發熱退熱會導致患者體液大量流失，做好健康宣教，補充體內流失水分。05體溫的觀察：隨時掌握體溫變化，可為診斷提供依據，及時測量并記錄體溫，衣服、被蓋適中，出汗后及時更換衣服，避免影響機體散熱，發熱時遵醫囑及時予以處理，降溫時速度不宜過快，以防驟然降溫而至體溫不升或引起虛脫。02護理措施--病情觀察護理措施CD注意保護血管，治療期間用藥時間相對較長，避免反復穿刺可進行外周靜脈置管，每天做好留置針的護理。做好皮膚護理，應穿寬抗柔軟棉制品衣服，保持床鋪平整干燥，由于長時間出汗，容易潮濕，要保持床單位清潔干燥，經常翻身，避免骨突部位皮膚受壓防止壓瘡。仔細觀察皮疹的性質，范圍，分布及轉歸，遵醫囑使用皮疹藥物。剪短指甲，防止自己抓傷皮膚引起感染。皮膚護理用藥護理抗生素的應用：抗生素的應用是治療敗血癥的主要方法，早期常選用廣譜抗生素。高效、速效、足量、早期、聯合靜脈用藥是治療原則。抗生素應現配現用，護理人員應遵醫囑按時、定量使用。護理措施心理護理E觀察心理狀態由于病情危重，隨時有生命危險，病情發展迅速，但病情表現多樣，病情隱匿，對疾病的治療效果持悲觀的態度，因此，醫護人員應耐心詳細解釋患者所患疾病及治療過程及預后，增強患者對疾病康復的信心，以取得配合。疾病初期未內快速確定病種，檢查相對較多，加之并發癥多，治療時間長，住院費用高，存在后遺癥可能，患者顧慮多并對治療效果擔憂，應及時做好健康宣教及人文關懷。保證各種營養成分的供給，宜多食富含優質蛋白質、多種維生素和含微量元素鐵較多的蛋類、牛奶、豆類、新鮮、蔬菜和水果、海產品、干果等。對患者進行保護性隔離，接觸患者前后洗手，有感染及其他傳染病的人員禁止與患者接觸，患者床單位附近可備快速手消。F預防醫院感染G飲食護理護理措施正確地采集微生物標本01報告快速02結果正確03指導治療04正確地采集標本一、血培養概念:采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在.如有細菌,則極有可能為致病的細菌.進一步進行鑒定/藥敏試驗.血培養檢測的意義根據培養結果：選擇正確的抗感染治療方案調整經驗治療方案

判斷感染性疾病的類型評價療效及預后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內感染監測敏感事件（如：生物恐怖）

血液及無菌體液是最有意義的病原學檢測標本。01醫師開出醫囑03實驗室檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物02護理人員收集送檢樣本04三級報告：為臨床醫生提供抗菌藥物敏感性試驗結果完整的血培養過程常用的血培養瓶采集標本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復至室溫使用。采集標本后：盡快送微生物室，如無法及時送檢，應置于室溫，不能置