肝臟CT的基本(jīběn)診斷第一頁，共81頁。優選肝臟CT的基本(jīběn)診斷第二頁，共81頁。在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學表現和特征，其中尤其要重點掌握CT對各疾病的診斷要點，個別疾病應與其他類似病變進行(jìnxíng)鑒別診斷。第三頁，共81頁。觀察(guānchá)形態觀察肝臟外形，有無肝硬化肝臟整體密度及其均勻度其他臟器及器官間隙局灶病變：部位、數目、大小、形態、邊界、密度、強化、周圍情況。如正常肝囊腫是低密度，在高度脂肪肝的情況下，囊腫也顯示(xiǎnshì)為高密度，象結節樣改變。第四頁，共81頁。肝臟CT診斷(zhěnduàn)分析的重點是否有肝硬化是實性還是富水是富血供還是乏血供、強化模式密度是否均勻有無(yǒuwú)明顯壞死、囊變是否含脂是否有出血是否有纖維瘢痕第五頁，共81頁。肝硬化形態改變肝臟體積縮小，或增大表面不光滑（多為鋸齒狀或凹凸不平）肝葉比例失常（右肝及左內葉縮小，左葉及尾葉增大）肝裂增寬，膽囊(dǎnnáng)窩擴大門靜脈間隙增寬（門靜脈鞘增厚）第六頁，共81頁。第七頁，共81頁。肝臟體積(tǐjī)縮小肝葉比例失常脾臟增大第八頁，共81頁。肝臟(gānzàng)外形不規則，體積縮小，肝裂擴大第九頁，共81頁。肝硬化肝臟質地改變密度不均勻結節影，動脈(dòngmài)期強化結節有的并不是癌平衡期及延時期有可見網格狀強化第十頁，共81頁。密度(mìdù)不均勻門脈期平衡期可見網格狀強化第十一頁，共81頁。肝硬化門脈高壓及側支循環功能改變：腹水等注意：影像學不一定能直接顯示，需密切結合(jiéhé)病史第十二頁，共81頁。肝硬化循環(xúnhuán)改變門靜脈增粗側支循環(xúnhuán)（4大側支）脾臟腫大門靜脈系統血栓形成胃腸道淤血（腸壁增厚）第十三頁，共81頁。肝臟縮小表面凹凸不平，下腔靜脈(jìngmài)栓子形成第十四頁，共81頁。腹水脾臟(pízàng)增大脾臟(pízàng)腫大靜脈曲張下腔靜脈瘤栓形成(xíngchéng)第十五頁，共81頁。肝硬化功能改變(gǎibiàn)腹水（低蛋白血癥）其他漿膜腔積液合并HCC第十六頁，共81頁。第十七頁，共81頁。二、富水(fùshuǐ)病變還是實性病變意義(yìyì)實性病變多為惡性腫瘤（HCC/轉移瘤），少數為良性病變（FNH/肝細胞腺瘤、炎性假瘤）第十八頁，共81頁。實性病變與富水(fùshuǐ)病變富水(fùshuǐ)病變：血管瘤實性病變：肝癌(ɡānái)第十九頁，共81頁。三、密度(mìdù)是否均勻意義（實性病灶）FNH除疤痕的其他區域密度較均勻腺瘤如沒有脂肪變性或出血，密度較均勻HCC和轉移瘤常不均勻判斷：CT平掃病灶密度均勻度不敏感強化(qiánghuà)才能判斷病灶的均勻度第二十頁，共81頁。四、是否有明顯(míngxiǎn)的壞死囊變意義（實性病灶(bìngzào)）FNH和肝細胞腺瘤一般不發生壞死囊變未經治療的HCC可出現多灶的小壞死區，使病灶(bìngzào)呈現不均勻密度轉移瘤易發生壞死、囊變。判斷：CT增強掃描不強化第二十一頁，共81頁。第二十二頁，共81頁。第二十三頁，共81頁。五、是否(shìfǒu)含脂意義脂肪變性（常見）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝脂肪組織（少見）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤方法：CT最好(zuìhǎo)是薄層平掃脂肪組織CT值-40~-120Hu脂肪變性CT值30~-25Hu第二十四頁，共81頁。五、是否(shìfǒu)含脂技術選擇CT對于區分重度脂肪(zhīfáng)變性與含脂肪(zhīfáng)組織效果較好CT對輕、中度脂肪(zhīfáng)變性難以確認肝細胞癌含脂量較高第二十五頁，共81頁。脂肪肝三期增強(zēngqiáng)第二十六頁，共81頁。第二十七頁，共81頁。六、病灶(bìngzào)是否有包膜意義都是假包膜（肝實質受壓，反應性纖維組織增生）肝細胞癌最常見（有包膜局灶病變中，HCC占80%以上(yǐshàng)）肝細胞腺瘤（發生率高，但發病率低）孤立性壞死結節其他病變少見方法CT增強掃描延時期顯示最好，有延時強化光整—包膜不光整—無包膜第二十八頁，共81頁。第二十九頁，共81頁。第三十頁，共81頁。病灶是否(shìfǒu)有出血意義(yìyì)出血：肝細胞腺瘤，肝細胞癌其他病變較少自發出血方法急性期：CT高密度，但不是腦出血那么亮MRI診斷較準確第三十一頁，共81頁。八、是否中心纖維(xiānwéi)瘢痕意義具有：FNH、纖維板層HCC、血管瘤沒有：HCC、腺瘤、轉移(zhuǎnyí)瘤方法增強掃描可不強化或延時強化第三十二頁，共81頁。九、是否(shìfǒu)富動脈血供意義富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少數轉移瘤乏血供：轉移瘤、膽管癌方法：CT動態增強掃描主要反映動脈血供改變，反應靜脈血供變化的能力很差。門脈期出現的強化(qiánghuà)往往并非門脈血流造成的強化(qiánghuà)。第三十三頁，共81頁。富血供血管瘤第三十四頁，共81頁。乏血供轉移(zhuǎnyí)瘤第三十五頁，共81頁。判斷(pànduàn)為富動脈血供病變（動脈期或動脈晚期(wǎnqī)）平掃低密度，動脈期高密度。平掃低密度，動脈期等密度。平掃等密度，動脈期高密度。平掃高密度，動脈期密度相對肝實質更高。第三十六頁，共81頁。肝細胞癌多數富動脈血供，多為快進快出強化(qiánghuà)。CT表現：高—等-—低—低第三十七頁，共81頁。第三十八頁，共81頁。第三十九頁，共81頁。再結合肝臟有無肝硬化背景進行(jìnxíng)分析第三十三頁，共81頁。五、是否(shìfǒu)含脂門靜脈間隙增寬（門靜脈鞘增厚）第六十六頁，共81頁。動脈(dòngmài)期CT對輕、中度脂肪(zhīfáng)變性難以確認典型(diǎnxíng)病例脾臟(pízàng)腫大靜脈曲張男性(nánxìng)71歲原發肝癌HCC和轉移瘤常不均勻其他病變較少自發出血沒有：HCC、腺瘤、轉移(zhuǎnyí)瘤九、是否(shìfǒu)富動脈血供男性(nánxìng)72歲納差1個月B超發現肝彌漫性實性占位。第三十六頁，共81頁。動脈(dòngmài)期動脈(dòngmài)期肝臟體積(tǐjī)縮小肝葉比例失常脾臟增大第七十三頁，共81頁。第四十頁，共81頁。動脈(dòngmài)期增強快進快出平掃動脈(dòngmài)期門脈期第四十一頁，共81頁。第四十二頁，共81頁。局灶性結節(jiéjié)增生絕大多數富動脈血供多為快進但不快出表現為：高—等—等第四十三頁，共81頁。肝細胞腺瘤絕大多數(duōshù)富動脈血供多數(duōshù)快進但不快出表現為：高—等—等第四十四頁，共81頁。海綿狀血管瘤早期周圍結節狀強化，逐漸向心性填充海綿狀血管瘤另一種強化模式：動脈期即整個(zhěnggè)病灶強化，強化幅度接近于主動脈；門脈期和平衡期保持與血管一致的密度；常見于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定強化快；少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多數富動脈供血，動脈期明顯強化，內可見血管影。第四十五頁，共81頁。平掃動脈(dòngmài)期門脈期平衡(pínghéng)期早期周圍結節樣強化逐漸向心性(xīnxìng)填充。方式：慢進—慢出第四十六頁，共81頁。轉移(zhuǎnyí)瘤可富或乏動脈血供，多為乏血各期均為相對低密度常多發，易發生壞死消化道腫瘤(zhǒngliú)為最常見肝轉移來源第四十七頁，共81頁。第四十八頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例女性、57歲主因(zhǔyīn)發熱、腹脹半月入院第四十九頁，共81頁。第五十頁，共81頁。第五十一頁，共81頁。第五十二頁，共81頁。第五十三頁，共81頁。動脈(dòngmài)期門脈期平衡(pínghéng)期第五十四頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例女性65歲納差、惡心嘔吐(ǒutù)反酸半年，加重3個月第五十五頁，共81頁。第五十六頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例男性69歲無癥狀體檢時發現，既往(jìwǎnɡ)有糖尿病史及高血壓病史。第五十七頁，共81頁。第五十八頁，共81頁。第五十九頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例男性(nánxìng)72歲納差1個月B超發現肝彌漫性實性占位。第六十頁，共81頁。動脈(dòngmài)期第六十一頁，共81頁。門脈期第六十二頁，共81頁。延時期(shíqī)第六十三頁，共81頁。動脈(dòngmài)期門脈期平衡(pínghéng)期第六十四頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例男性47歲反酸燒心2個月入院，B超提示(tíshì)肝臟腫物。第六十五頁，共81頁。動脈(dòngmài)期第六十六頁，共81頁。門脈期第六十七頁，共81頁。延時期(shíqī)第六十八頁，共81頁。動脈(dòngmài)期延時期(shíqī)門脈期第六十九頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例男性(nánxìng)71歲原發肝癌第七十頁，共81頁。第七十一頁，共81頁。第七十二頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例男性67歲不能進食半個月入院(rùyuàn)B超提示肝血管瘤第七十三頁，共81頁。第七十四頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例男性38歲主因(zhǔyīn)腹部不適，納差1月余，B超提示肝右葉占位性病變。第七十五頁，共81頁。動脈期不強化(qiánghuà)方式：低-低-低第七十六頁，共81頁。典型(diǎnxíng)病例男性56歲上腹部(fùbù)痛20天，CT平掃示方葉占位，行增強掃描第七十七頁，共81頁。平掃動脈(dòngmài)期門脈期平衡(pínghéng)期第七十八頁，共81頁。肝臟病變診斷(zhěnduàn)的思維方式首先確認是局灶還是彌漫性或其他病變其次確定病變的血供（多或少血供）再結合肝臟有無肝硬化背景進行(jìnxíng)分析從上述特征確定病變的良、惡性從上述特征確定病變為某一病種再逆向思維能否除外上述病變第七十九頁，共81頁。診斷(zhěnduàn)中注意的問題1、不典型病灶增多，特別是沒有按3期強化方式操作的患者。2、大肝癌較多3、多病灶比例明顯增加，特別是大肝癌或嚴重