腸外營養支持的并發癥和處理腸外營養支持通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機體所需的各種營養物質，以達到預防或糾正營養不良的目的，增強患者對嚴重創傷的耐受力，促進康復。主要營養素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質微營養素：維生素、微量元素；水和電解質腸外營養輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養混合液（醫院配置）“即用型”腸外營養混合液（工業化）營養支持目的變遷過去：維持手術患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現在：維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復目標：改善臨床結局（死亡率、并發癥、住院日）現今營養支持的目的

補充性營養支持 原有營養不良，或丟失量過大 維護性營養支持 病情危重消耗大，或不能進食時間較長（>5d） 治療性營養支持 藥理性營養素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養高峰論壇－2009，北京”講座腸外營養的并發癥置管并發癥：留置中心靜脈導管過程中導致的各種并發癥，如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心率不齊等；輸注路徑相關并發癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導管斷裂和閉塞等。代謝性并發癥：急性并發癥和慢性并發癥；腸外營養置管并發癥中心靜脈導管PICC

中心靜脈置管并發癥?血胸和氣胸?縱隔損傷：積液，血腫；?血腫：?空氣栓塞；?動脈和靜脈損傷?位置異常：頸內、對側；?神經損傷：臂叢神經；?心率失常。?胸導管損傷：左側易見；恰當處理緊急處理急重癥、大手術，短期留PICC與CVC的比較PICCCVC外周穿刺頸內、鎖骨下穿刺穿刺危險小盲穿

穿刺成功率高穿刺并發癥危險外周留置軀干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置時間長(數月至1短期留置 年)長期靜脈輸液置腸外營養輸注途徑相關并發癥感染：最常見的中心靜脈輸注路徑并發癥血栓性靜脈炎：最常見的周圍靜脈輸注導管問題：閉塞、斷裂或滲漏輸注路徑相關并發癥導管感染并發癥（1－3％）穿刺點局部感染，細菌沿導管入血營養液污染細菌易位。

導管入口感染：導管入口感染在入口2cm范圍內清楚可見分泌物、膿液或炎癥現象（紅斑、壓痛和硬化）處理：局部換藥，消炎液清洗，應用抗生素導管感染并發癥輸注路徑感染：導管所處靜脈路徑可見炎癥征象處理：局部換藥，周圍和中心靜脈血培養如感染范圍局限，等待血培養結果再處理如為短期置管可拔除導管，改用周圍，24h抗生素全身治療后在其他部位再置管導管感染并發癥導管感染并發癥導管敗血癥：嚴重，威脅生命臨床表現發熱38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或傷口分泌液培養）白細胞計數升高周圍/中心靜脈血和管尖陽性細菌培養結果一致導管感染并發癥感染控制后可回復PN,首選周圍靜脈

導管感染并發癥導管敗血癥處理： 暫時停PN

拔除導管或重新置管 廣譜抗生素治療 定期進行血培養癥狀加重，拔除導管

血栓性靜脈炎（PICC常見）?臨床表現：局部不適、壓痛、紅斑（線）等?處理：制動，監測臂圍 外用藥物：喜療妥等 物理治療 非甾體消炎藥：芬必得等 暫時停止或緩慢輸注PN，導管扭曲靜脈腔內纖維蛋白堵塞脂肪淤積（PN>14天）纖維蛋白堵塞：血液滲出,進入管路(PN<7－14天)不明原因地閉塞導管閉塞?胸部X線檢查:了解導管位置?10ml注射器進行肝素鹽水（10U/ml）沖管?疑閉塞由脂肪淤積所致，可用70%酒精4ml沖管?疑閉塞由纖維蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小兒:NS稀釋至2－3ml）?拔出導管，另置新管導管閉塞的處理檢查導管末端位置?斷裂原因：灌注用力過度或導管質量缺陷引起?處理：立即用鉗阻斷斷裂的近心端以免發生空氣栓塞和感染、拔出導管（介入或手術）?滲漏：由于導管移位營養液滲漏血管外組織所致?處理：熱敷或物理治療導管斷裂和滲漏腸外營養代謝并發癥急性并發癥水電解質紊亂（K,Na,瘀膽和肝功能損害腸屏障功能損害腎前性氮質血癥腸外營養代謝并發癥Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血癥和脂肪超載綜合癥慢性并發癥：機制復雜，處理困難代謝性骨病再喂養綜合癥低血糖（<90mg/dl,嚴重<50mg/dl）

血糖濃度不穩定：PN將葡萄糖直接輸入循環系統，不 同于胃腸道內葡萄糖那樣直接刺激機體引起胰腺胰島 素的分泌，機體對PN刺激引起的胰島素分泌具有滯后 性和強度降低現象，導致血糖時高時低，難以調控 其他原因 突然停止PN

胰島素用量過大PVC袋對胰島素可能有吸附作用低血糖的危害?臨床表現：心率過快、面色蒼白、四肢濕冷、震顫、乏力、煩躁不安、甚至神志模糊，嚴重者呈休克癥狀。?危害：低血糖休克有損中樞神經系統，病情進展迅速,若搶救不及時，往往會致死。加強臨床護理和觀察低血糖的處理

控制營養液的胰島素劑量 嚴密監測血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制輸注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰島素與營養液充分混勻 定時輕輕振蕩袋壁 避免突然中斷PN輸注

高血糖(>150mg/dl,嚴重>300mg/dl)

葡萄糖過量輸入超過機體代謝能力 （4～5mg/kg/min） 內源性胰島素分泌不足（糖尿病） 外源性胰島素補充不夠 機體出現胰島素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手術、全身感染、肝病及使用皮質激素等高血糖的臨床表現初期為倦怠，升至22.2－33.6mmol/L或更高時，可致高滲性利尿（>1000ml/h）、脫水、電解質紊亂、中樞神經系統功能受損高滲性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高達40～50％）一般處理皮下注射胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷緊急處理停輸含糖溶液輸低滲或等滲氯化鈉，內加胰島素防治急性腦水腫高血糖的處理高脂血癥（甘油三酯）

原因：處理： 脂肪乳輸入過快或過多控制脂肪乳用量1～1.5 g/kg

劑保護肝臟功能 肝功能損害應用肉毒堿 脂肪廓清能力受損定期監測血脂CSPEN指南推薦：TG>3.5mmol/L，應減少脂肪乳用量；

TG>4－5mmol/L，應避免使用脂肪乳；脂肪超載綜合癥臨床表現：發熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時處理：立即停止輸脂肪乳劑檢查血脂水平腎前性氮質血癥

原因：PN處方中非蛋白熱卡供給不足 氨基酸脫氨基燃燒供能（Bun↑） 脫水狀態加重惡性循環 處理：PN處方合適的氮熱比可有效預防 監測體重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推薦：PN處方中氮熱比1：100-150其他如血漿白蛋白低淤膽和肝膽功能異常發生率在8.6-84%，病因：

長期禁食給予PN（>2周） 營養液成分不當 感染 回腸疾病 早產及低出生體重瘀膽臨床表現：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便、黃疸和皮膚瘙癢病理學特征:光鏡下示膽小管阻塞、增生，膽栓形成,肝細胞內出現色素顆粒,膽管纖維化。生化檢查:血清膽汁酸(BAs)、膽紅素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。診斷大多數依賴于高膽紅素血癥。淤膽一旦出現,就持續存在長期的膽囊膽汁淤積則形成膽泥和膽石，并發急性膽囊炎肝功能損害較長時間的肝膽汁淤積可引起肝損害包括：不可逆的慢性肝病、肝細胞分泌膽汁功能不正常、膽汁酸腸肝循環障礙,肝、胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂；嚴重者繼發膽汁性纖維化或肝硬化。盡可能給予腸內營養

淤膽和肝功能異常的處理減少非蛋白的熱量供給，高危病人加強監測 密切觀察體征改變適當應用抗生素定期復查肝功能 必要時肝膽B超檢查腸萎縮和屏障功能損害長期禁食腸上皮絨毛萎縮變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結構受損功能減退腸粘膜屏障

①機械屏障：完整的腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜表 面的粘液； ②化學屏障：腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽 鹽、溶菌酶和IgA等； ③生物屏障：腸道的正常菌群及其產物； ④免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細 胞等。 腸道粘膜需從腸腔內攝取營養底物供自身利用，占總營養底物攝取的70%,