腸梗阻（intestinalobstruction）

普外科概述腸梗阻是外科常見急腹癥之一，發病率僅次于急性闌尾炎及膽道疾病。腸梗阻的死亡率仍較高，一般在5%~10%；絞窄性腸梗阻死亡率為10%~30%。概念任何原因引起的腸內容物通過障礙統稱為腸梗阻。包括小腸（空腸、回腸）和結直腸（升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸）。發病原因腸梗阻病因復雜，種類繁多，從十二指腸起始部至肛門，從腹前壁至后腹膜，從腸壁至腸腔內、外，從先天性到獲得性，從常見病到罕見病，引起腸梗阻的疾病與因素多達400余種。發病原因可歸納為兩大類：機械性和非機械性因素。機械性因素腸管本身病變腸管外病變腸腔內異物腸管本身病變腸壁本身形態改變使腸腔狹窄，腸內容通過障礙。包括先天性因素如先天性腸閉鎖、腸管旋轉不良、腸道重復畸形及囊腫；炎癥性因素如腸結核、Crohn病；腫瘤因素如良惡性腫瘤；創傷所致腸壁血腫、創傷所致及誤服化學腐蝕劑所致瘢痕狹窄；其它如腸套疊、腸瘺、子宮內膜異位等。腸管外粘連和壓迫如先天性環狀胰腺、卵黃囊未閉、腹膜包裹等；炎癥性包括腹膜后纖維化、脾組織植入等；腫塊壓迫如腫瘤、血腫、膿腫和囊腫等粘連性包括手術及創傷后、炎癥后粘連（胎糞性腹膜炎）；腸扭轉、腹壁疝、腹內疝、臍膨出、腸系膜上動脈壓迫、腫瘤壓迫、腹腔異物、腹腔間隔室綜合征等。腸腔內異物吞入的異物，如假牙、骨塊、果核、金屬物品；膽石、柿石、糞石、鋇劑；寄生蟲腔內憩室非機械性因素動力性：包括麻痹性腸梗阻（交感神經興奮或毒素吸收所致）和痙攣性腸梗阻（副交感神經興奮、鉛中毒）。血運性：由腸系膜血管栓塞或血栓形成所致。麻痹性腸梗阻的原因反應性（神經源性）：麻醉手術后、脊柱損傷、腹膜后創傷及血腫、巨結腸癥等；代謝性：低鉀血癥、尿毒癥、鉛中毒、甲狀旁腺功能減退、糖尿病昏迷等；藥物性：抗膽堿性藥物、自主神經阻滯劑、抗組胺類藥物等；感染性：彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎、空腔臟器穿孔、全身性膿毒癥等。腸梗阻的分類按發病原因分：機械性腸梗阻（約占90%）、非機械性腸梗阻（約占10%），其中血運性腸梗阻約占1.5%。按腸壁血運分：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻。按發病緩急分急性腸梗阻和慢性腸梗阻。按梗阻程度分完全性和不完全性腸梗阻。其中完全性腸梗阻多為急性梗阻，不完全性腸梗阻多為慢性梗阻。按梗阻部位分為高位小腸梗阻，低位小腸梗阻和結腸梗阻。高位指十二指腸及空腸上段的梗阻，低位指回腸末段梗阻。特殊類型：閉袢性腸梗阻（腸管兩端受壓、扭曲，中央腸管明顯擴張，形成閉袢，病情發展迅速，易發生血運障礙和穿孔）。腸梗阻的病理生理改變不但引起腸管本身解剖和功能上的改變，并可導致全身性生理紊亂。局部病理生理改變腸梗阻→腸腔內氣體、液體及電解質潴留→腸管擴張，壓力升高→靜脈回流受阻→動脈血運受阻→腸壁缺血壞死→腸穿孔→急性腹膜炎全身病理生理改變液體在腸腔內聚積、經腸壁滲出進入腹腔及嘔吐導致水、電解質丟失，出現不同程度的脫水、低氯血癥、低鈉血癥、低鉀血癥及酸堿平衡紊亂。腸管膨脹、腸腔內壓力升高推壓膈肌，影響呼吸，伴靜脈回流障礙，導致心功能不全。腸粘膜屏障破壞，腸腔內細菌異常繁殖，產生大量內毒素，引起細菌移位、敗血癥及毒血癥，發生感染性休克，進一步發展出現多臟器功能不全和彌漫性血管內凝血。臨床表現依梗阻原因、部位、程度、發展急緩等而異，但多有四大癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。腹痛：機械性腸梗阻呈腹部陣發性絞痛，每次腸蠕動均導致腹部絞痛，空腸或上段回腸梗阻每3-5分鐘發作1次，末段回腸或大腸梗阻每6-7分鐘發作1次。腹痛發作時病人常自感腹內有氣體竄行；如果是不完全腸梗阻，當氣體通過梗阻后，疼痛驟然減輕或消失；腸扭轉和腸套疊時，因腸系膜過度受牽拉，疼痛為持續性并陣發性加重；到病程晚期由于梗阻以上腸管過度擴張、收縮乏力，疼痛的程度和頻率都減輕；當出現腸麻痹后，腹痛轉變為持續性脹痛，要警惕絞窄性腸梗阻的可能。臨床表現嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指腸和空腸近側)嘔吐出現較早、較頻繁，嘔吐量多；低位梗阻嘔吐出現較晚，次數也較少，嘔吐量較少，低位梗阻由于細菌繁殖的作用，嘔吐物還具有糞臭味。當嘔吐物呈棕色或血性，提示腸絞窄可能。

臨床表現腹脹：梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；完全性腸梗阻腹脹呈進行性加重，閉袢性腸梗阻常表現出不對稱的腹部膨脹，有時可捫到擴張的腸管。臨床表現肛門停止排氣排便：腸梗阻因為腸內容物運送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠端的腸內容物仍可由蠕動下送。有些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞可排出血性粘液糞便，不能因此否認腸梗阻的存在。臨床表現腸梗阻的臨床癥狀還有水、電解質和酸堿平衡紊亂，絞窄性梗阻、腸壞死，出現休克、腹膜炎和胃腸出血等表現。

腹部體檢體征：視、觸、叩、聽。視診：腸型和蠕動波-機械性腸梗阻全腹均勻腹脹-麻痹性腸梗阻觸診：輕壓痛，無腹膜炎體征-單純性腸梗阻固定壓痛，伴腹膜炎體征-絞窄性腸梗阻叩診：移動性濁音可陽性聽診：腸鳴音亢進、氣過水音、高調腸鳴音、腸鳴音減弱或消失。全身檢查極為重要，尤其應注意各種腹外疝的好發部位，以免漏診由疝引起的腸梗阻。實驗室檢查早期對診斷無特殊意義。單純性腸梗阻血白細胞計數及紅細胞和紅細胞壓積無明顯異常。當梗阻病情發展，可因脫水、血液濃縮引起血紅蛋白、紅細胞壓積、尿比重升高。絞窄性腸梗阻時血白細胞計數及中性粒細胞數顯著升高，同時出現水、電解質及酸堿平衡紊亂。肌酸激酶及同工酶可用于鑒別單純性和絞窄性腸梗阻。X線檢查為最常用、最有效的檢查手段，檢出率約為50%~80%。一般在腸梗阻發生4~6h后可顯示腸腔內積氣。梗阻近端腸管明顯擴張，腸腔內充氣和積液，小腸直徑＞3cm，結腸直徑＞6cm提示腸梗阻。X線表現擴張的小腸呈階梯狀排列，主要位于腹中部，若為空腸擴張，可見“魚肋骨刺”征，結腸梗阻位于腹部周邊，顯示結腸袋麻痹性腸梗阻，小腸和大腸均脹氣，在同一高度有多個液平面小腸部分扭轉呈8字形征或成串香蕉征結石性腸梗阻可見多層狀鈣化結石影腸絞窄可見“假腫瘤影”有氣腹者提示腸穿孔腸套疊、乙狀結腸扭轉或結腸腫瘤時，作鋇灌腸有助診斷。CT檢查CT對腸梗阻的診斷敏感性和特異性高，文獻報道對明確梗阻原因和是否存在腸絞窄的判斷準確性達80%以上。CT可顯示粘連狹窄所致的移行區，精確顯示疝的部位和內容物，顯示局限性腸曲擴張、充盈腸液或血性液體，顯示腸套疊、腸扭轉、系膜血管走行改變，發現小腸及大腸腫瘤，以及腸外病變等。CT發現腸壁內氣體和門靜脈或腸系膜上靜脈內氣體，是用于診斷腸缺血的特異性指標。診斷主要依據其四大癥狀、特有體征及適當的輔助檢查結果確定診斷。鑒別診斷當癥狀不典型或有急腹癥及腹部以外急性疾病出現類似腸梗阻的癥狀時，可以尋找有無以下病因：1.炎癥性疾病：急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎及急性闌尾炎。2.絞痛性疾病：膽道結石、泌尿系結石。3.扭轉性疾病：急性胃扭轉、大網膜扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉。4.腸痙攣性疾病：嬰幼兒腸痙攣、過敏性紫癜、鉛中毒。5.內科急癥：急性心肌梗死、糖尿病酮中毒。明確是高位梗阻還是低位梗阻高位梗阻的特點：嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物為胃與十二指腸液和膽汁，腹脹與腹痛不明顯。低位梗阻的特點：腹脹與腹痛明顯，嘔吐出現晚、次數少，晚期有反流性嘔吐，嘔吐糞樣物。結腸梗阻的原因多為腫瘤或乙狀結腸扭轉，鋇劑灌腸造影或纖維結腸鏡檢查有助于診斷。明確是完全性梗阻還是不完全性梗阻完全性腸梗阻：梗阻出現早，肛門完全停止排氣排便，腹脹越來越重，X線可見梗阻以上腸袢明顯擴張充氣，梗阻以下腸內無氣體。不完全性腸梗阻：嘔吐及腹脹均較輕，可無嘔吐，發病緩慢，病程長，可有少量排氣排便，X線所見腸管擴張充氣不明顯，結腸內仍有氣體存在，腫瘤壓迫或腸腔內堵塞常見。鑒別機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻機械性腸梗阻：1.發病急，腸管多有器質性病變；2.多為陣發性絞痛，腹痛時伴有腸音亢進；3.噴射狀頻繁嘔吐；4.梗阻部位有壓痛，局限性濁音；5.X線梗阻上段小腸積氣擴張，具有多數液平面。麻痹性腸梗阻：1.發病緩，多繼發于腹膜炎、腹部手術或腹膜后損傷之后；2.持續性脹痛，腸音減弱或消失；3.溢出樣嘔吐；4.全腹均勻、對稱；5.全腹呈鼓音；6.X線小腸、結腸普遍積氣擴張，很少見液平面。腸梗阻病因鑒別腸粘連最常見，多見于腹部手術、外傷后；腫瘤其次，對有排便習慣及大便性狀改變的患者要考慮結直腸腫瘤；嵌頓疝居第三位，對有腹股溝疝病史的男性患者，以及中老年女性患者需注意是否存在股疝；2歲以內的嬰幼兒以腸套疊多見，新生兒多為腸道先天性狹窄或閉鎖；心血管疾病患者要考慮腸系膜血管栓塞；運動或體力勞動后出現梗阻需考慮腸扭轉等。鑒別單純性腸梗阻及絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻臨床表現輕，生命體征穩定，絞窄性腸梗阻相反。絞窄性腸梗阻的診斷標準：1.腹痛發作急驟，起初即為持續性劇痛，或在陣發性加重之間仍有持續性疼痛，嘔吐出現早、劇烈而頻繁。2.病情發展迅速，早期出現休克。3.有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈搏增快、白細胞計數升高。4.腹脹不對稱，腹部有局限隆起或觸及有壓痛的腫塊。5.嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。6.經積極非手術治療癥狀、體征無明顯改善。7.腹部X線檢查見孤立、突出膨大的腸袢，不因時間而改變位置，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。區別單純性和絞窄性腸梗阻，最重要的是掌握詳細而準確的病史，全面細致的腹部物理檢查，以及動態地觀察全身情況和腹部體征變化，再參照各項輔助檢查，一般都可做出診斷。治療治療原則：1.糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂；2.解除梗阻。具體治療方法根據腸梗阻類型、病因、梗阻部位和病人全身情況決定。包括非手術和手術治療。基礎療法非手術及手術治療都需采用包括胃腸減壓、糾正水電解質酸堿平衡紊亂、補充血容量、應用抗菌藥物防治感染等。解除梗阻非手術治療適應證：1.生命體征正常或單純性腸梗阻；2.小腸部分梗阻；3.既往有多次腹部手術而反復發作的粘連性小腸梗阻；4.反復發作性小腸炎并發的腸梗阻；5.腹部手術后早期腸梗阻；6.腹內復發癌或轉移癌的腸梗阻；7.放射治療后腸梗阻；8.假性腸梗阻；9.糞塊或蛔蟲堵塞性腸梗阻；10.腸結核等炎癥引起的不全性腸梗阻；11.麻痹性或痙攣性腸梗阻。非手術治療措施除基礎療法外，可采用灌腸、中藥通里攻下，結腸鏡減壓、胃腸道關注生植物油、針刺等。生長抑素、腸梗阻導管的應用提高了非手術治療效果。非手術治療的病情監測：約30%的病人經非手術治療過程中由不全性腸梗阻轉變為完全性腸梗阻，由單純性腸梗阻轉變為絞窄性腸梗阻。當出現腹痛加重，嘔吐頻繁，脈搏加快，體溫上升，腹部壓痛范圍增加或出現腹膜刺激征，X線顯示腸袢擴張程度加重，提示腸袢絞窄可能，需果斷中轉手術。手術治療手術適應證：1.絞窄性腸梗阻，尤其是閉袢性腸梗阻；2.腫瘤所致完全性腸梗阻；3.腸扭轉、腸套疊；4.巨大異物；5.結腸直徑＞14cm，小腸直徑＞8cm；6.腹內、外疝嵌頓所致急性腸梗阻；7.先天性腸道畸形所致腸梗阻；8.經24~48小時非手術治療癥狀不緩解者。手術原則在最短的手術時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。手術方法解除引起梗阻的原因：腸粘連松解術、腸套疊及腸扭轉復位術、腸切開取異物術腸切除吻合術：腸袢失活壞死、腸管腫瘤、炎癥性狹窄腸排列術：小腸廣泛粘連、多次手術多次粘連，松解后小腸漿膜遺有廣泛創面腸短路手術：梗阻的原因不能簡單解除，切除困難，及晚期腫瘤浸潤固定、粘連成團腸造瘺及腸外置術：梗阻部位病變復雜，腹腔污染嚴重或病人全身情況差不能耐受復雜手術剖腹或腹腔鏡探查術：機械性腸梗阻病因和部位不確切，腸梗阻臨床征象不典型，而疑有