腦血管疾病概述作者:醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)腦血管疾病（cerebrovasculardisease，CVD）是各種病因?qū)е碌哪X循環(huán)障礙性疾病的總稱，包括腦血管壁結(jié)構(gòu)或管腔內(nèi)血液血流異常等引發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損。按病變性質(zhì)，分為按疾病進程，分為但心臟停搏等因素導(dǎo)致體循環(huán)中斷，引起的全腦缺血缺氧性損害，不屬于腦血管疾病范疇定義腦血管疾病急性腦血管疾病慢性腦血管疾病

缺血性腦血管疾病出血性腦血管疾病卒中（stroke）短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA

血管性認知障礙卒中后遺癥腦血管疾病是危害成年人身體健康的最主要疾病之一，它與心臟病及惡性腫瘤構(gòu)成人類三大致死疾病。與西方發(fā)達國家不同，我國卒中的發(fā)病率和死亡率明顯高于心臟病和惡性腫瘤。2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查中，卒中已成為我國第一致死病因，其死亡率為136.64/10萬，已超過惡性腫瘤的135.88/10萬。根據(jù)2017年發(fā)表的由Ness-China研究協(xié)作組完成的我國卒中流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國卒中發(fā)病率為345.1/10萬，死亡率為159.2/10萬，患病率為1596.0/10萬，每年新發(fā)卒中患者約240萬，死亡約110萬，患病者約1100萬。卒中也是成人首要的致殘性疾病，約2/3卒中幸存者遺留有不同程度的殘疾。流行病學(xué)腦血管疾病我國腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)北高南低、東高西低的地理分布特征，且農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)。腦血管疾病發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增長而增高，隨著我國人口老齡化的加劇，腦血管疾病造成的危害日趨嚴重流行病學(xué)腦血管疾病各種原因如動脈硬化、血管炎、先天性血管病、外傷、血液病、藥物、栓子和血流動力學(xué)改變都可引起急性或慢性腦血管疾病。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機制不同，可將腦血管疾病的病因歸為以下幾類：1.?血管壁病變2.?心臟疾病和血流動力學(xué)改變3.?血液成分異常4.?其他病因病因腦血管疾病1.?血管壁病變

以高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化所致的血管損害最為常見其次為結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等病因所致的動脈炎再次為先天性血管病（如動脈瘤、血管畸形和先天性狹窄）和各種原因（如外傷、顱腦手術(shù)、插入導(dǎo)管、穿刺等）所致的血管損傷另外還有動脈夾層、藥物、毒物、惡性腫瘤所致的血管病損等。病因腦血管疾病2.?心臟疾病和血流動力學(xué)改變

如高血壓、低血壓或血壓的急驟波動以及心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病及心律失常特別是心房顫動病因腦血管疾病3.?血液成分異常

包括各種原因所致的血液凝固性增加和出血傾向，如紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥等高黏血癥，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏和第Ⅴ因子基因突變等遺傳性高凝狀態(tài)應(yīng)用抗凝劑、抗血小板聚集藥物、溶栓藥物、彌散性血管內(nèi)凝血和各種血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的凝血機制異常。病因腦血管疾病4.?其他病因

包括空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等栓子，腦血管受壓、痙攣等。病因腦血管疾病腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感。腦是機體代謝最活躍的器官，雖然腦重量僅占體重的2%～3%，但正常成人全腦血流量高達800～1000ml/min，占心輸出量的20%，葡萄糖和氧耗量也占全身供給量的20%～30%。而腦組織中幾乎無葡萄糖和氧的儲備。當(dāng)腦血供中斷時，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆損傷。腦組織的血流量分布不均，大腦皮質(zhì)的血液供應(yīng)最豐富，達77～138ml/（100g·min），而腦白質(zhì)血流僅約為皮質(zhì)的1/3。腦血液循環(huán)的基本特征腦血管疾病腦血管具有豐富的側(cè)支循環(huán)：腦的血液供應(yīng)主要來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)。雙側(cè)大腦前動脈通過前交通動脈連接，頸內(nèi)動脈通過后交通動脈與大腦后動脈連接，構(gòu)成基底動脈環(huán)（Willis環(huán)），這使頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，以及雙側(cè)大腦半球的血供可以互相交通，為腦血流最重要的側(cè)支循環(huán)。其他側(cè)支循環(huán)還包括頸內(nèi)動脈通過眼動脈與頸外動脈分支吻合、腦膜中動脈與頸內(nèi)動脈或大腦中動脈吻合，以及大腦前動脈、中動脈和后動脈的軟腦膜分支互相吻合。這些吻合支均可在腦血供發(fā)生障礙時，起到一定的側(cè)支調(diào)節(jié)作用。腦血液循環(huán)的基本特征腦血管疾病腦血流具有自動調(diào)節(jié)功能：當(dāng)健康成年人平均動脈壓波動于50～150mmHg時，腦血管通過舒張或收縮，使血管阻力隨著動脈壓的變化相應(yīng)改變，從而保持腦血流量相對恒定。當(dāng)平均動脈壓高于150mmHg時，突破自動調(diào)節(jié)功能的上限，腦血管阻力增高到最大限度，動脈壓若繼續(xù)升高，腦血流量則呈線性增加，從而引起腦水腫。當(dāng)平均動脈壓低于50mmHg，突破自動調(diào)節(jié)功能的下限，腦血管阻力達到最低，若繼續(xù)下降，腦血流量則呈線性減少，從而導(dǎo)致腦缺血。高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)范圍的上限和下限均上移，對低血壓的耐受能力減弱，因此在急劇降壓時易誘發(fā)腦缺血。腦血液循環(huán)的基本特征腦血管疾病腦血管疾病病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，因而類型眾多。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進步，腦血管疾病的分類也不斷精準細化。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)分類方式，制訂了《中國腦血管疾病分類2015》，在此基礎(chǔ)上，又改寫成《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》。新分類在關(guān)注各主要類型腦血管疾病癥狀和體征的基礎(chǔ)上，強調(diào)影像學(xué)檢查在確診中的作用，細化了各類型腦血管疾病的病因?qū)W診斷依據(jù)，共給出11大類型，并按照病變部位、病理學(xué)和病因?qū)W分型，將重要亞型進一步細分。腦血管疾病的分類腦血管疾病1.?缺血性腦血管病2.?出血性腦病3.?頭頸部動脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未導(dǎo)致腦梗死）4.?高血壓腦病5.?原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎腦血管疾病的分類腦血管疾病（1）短暫性腦缺血發(fā)作（2）缺血性卒中（腦梗死）：大動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性栓塞性腦梗死、小動脈閉塞性腦梗死、其他原因所致腦梗死、原因未明的腦梗死。（3）腦動脈盜血綜合征：鎖骨下動脈盜血綜合征、頸動脈盜血綜合征、椎-基底動脈盜血綜合征。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血（2）腦出血（3）其他顱內(nèi)出血：硬膜下出血、硬膜外出血。6.?其他腦血管疾病7.?顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成8.?無急性局灶性神經(jīng)功能缺損的腦血管病腦血管疾病的分類腦血管疾病（1）腦底異常血管網(wǎng)病（煙霧病）（2）伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）和伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色隱性遺傳性腦動脈病（CARASIL）（3）頭頸部動脈夾層（4）可逆性腦血管收縮綜合征（1）無癥狀性腦梗死（2）腦微出血9.?卒中后遺癥10.?血管性認知障礙11.?卒中后情感障礙腦血管疾病的分類腦血管疾病（1）非癡呆性血管認知障礙（2）血管性癡呆卒中是最重要的腦血管疾病類型，其中缺血性卒中占所有卒中的80%以上。對缺血性卒中進行病因分型，有助于指導(dǎo)治療和二級預(yù)防決策，并準確判斷預(yù)后。目前，臨床實踐中應(yīng)用最廣泛的缺血性卒中病因分型是比較類肝素藥物治療急性缺血性卒中試驗（trialofORG10172inacutestroketreatment，TOAST）分型，根據(jù)病因分為以下五個亞型1.?大動脈粥樣硬化（large?artery?atherosclerosis，LAA）型2.?心源性栓塞（cardioembolism）型?3.?小動脈閉塞（small?artery?occlusion）型?4.?其他明確病因（other?determined?cause）型5.?不明原因（undetermined?cause）型缺血性卒中病因分型腦血管疾病1.?大動脈粥樣硬化（large?artery?atherosclerosis，LAA）型?具有梗死灶相關(guān)的顱內(nèi)/外大動脈或其皮質(zhì)分支粥樣硬化性狹窄＞50%的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，約占缺血性卒中的26%。（1）臨床表現(xiàn)：包括失語、忽視、運動障礙等皮質(zhì)損害，或腦干、小腦損害體征；同一血管支配區(qū)域的TIA，頸部血管聽診有雜音、搏動減弱等均支持該亞型的診斷。（2）頭部影像學(xué)（CT或MRI）表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)或小腦、腦干梗死灶，或皮質(zhì)下梗死灶直徑＞1.5cm。（3）輔助檢查：血管超聲或造影顯示，梗死灶相關(guān)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄＞50%，但應(yīng)排除心源性栓塞。缺血性卒中病因分型腦血管疾病2.?心源性栓塞（cardioembolism）型?由來源于心臟的栓子致病，約占缺血性卒中的16%。臨床表現(xiàn)：大致同大動脈粥樣硬化型，但起病更急驟，癥狀迅速達到頂峰。影像學(xué)：可顯示單個或多個累及大腦皮質(zhì)的分散病灶，常超過單根血管支配區(qū)，且易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。若患者發(fā)病前有1條以上血管支配區(qū)的TIA或卒中，或存在系統(tǒng)性栓塞，則支持心源性栓塞的診斷，但必須存在至少一項心源性栓子的證據(jù)，且排除大動脈粥樣硬化所致的動脈-動脈栓塞或血栓形成。缺血性卒中病因分型腦血管疾病3.?小動脈閉塞（small?artery?occlusion）型?約占缺血性卒中的34%。臨床表現(xiàn)：為腔隙綜合征，包括純運動性卒中、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調(diào)輕偏癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征等，無大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)。有高血壓或糖尿病病史者支持該型診斷。CT或MRI檢查：發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下或腦干梗死灶直徑＜1.5cm，或未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任病灶。若有潛在的心源性栓子或責(zé)任病灶同側(cè)的顱外大動脈狹窄＞50%，可排除該亞型診斷。缺血性卒中病因分型腦血管疾病4.?其他明確病因（other?determined?cause）型

除外以上3種明確的病因，由其他少見病因所致的腦梗死，如腦動脈夾層、血管炎、煙霧病、高凝狀態(tài)或血液系統(tǒng)疾病等。臨床和影像學(xué)表現(xiàn)：為急性腦梗死輔助檢查：提示相關(guān)病因且證實其與本次發(fā)病相關(guān)，并排除心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。缺血性卒中病因分型腦血管疾病5.?不明原因（undetermined?cause）型

輔助檢查不充分，或經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因，或存在兩種及以上病因但不能確定真正病因者，均定義為不明原因的腦梗死。其他病因和不明原因所致的腦梗死約占缺血性卒中的24%。缺血性卒中病因分型腦血管疾病腦血管疾病目前在我國的流行狀況仍處于高峰期，已導(dǎo)致巨大的疾病負擔(dān)。減少腦血管疾病危害最有效的方法，是針對其危險因素積極進行早期干預(yù)，降低發(fā)病率。腦血管疾病的危險因素分為可干預(yù)危險因素和不可干預(yù)危險因素，其中可干預(yù)危險因素是預(yù)防腦血管疾病的主要針對目標(biāo)。危險因素及其預(yù)防腦血管疾病1.?不可干預(yù)的危險因素（1）年齡：腦血管疾病的發(fā)病率、患病率和死亡率均與年齡呈正相關(guān)。55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10歲，卒中發(fā)生率約增加1倍。（2）性別：男性腦血管疾病發(fā)病率高于女性。（3）遺傳因素：腦血管疾病陽性家族史可增加近30%的卒中風(fēng)險。某些遺傳性疾病如CADASIL有明顯的家族性高發(fā)特點。（4）種族：與白種人卒中發(fā)病率為（170～335）/10萬相比，我國卒中發(fā)病率高達（205～584）/10萬，并且出血性卒中的比例也相對較高（33%vs12%）。危險因素腦血管疾病2.?可干預(yù)的危險因素（1）高血壓：是卒中最重要的危險因素。收縮壓和舒張壓的升高都與卒中的發(fā)病風(fēng)險正相關(guān)，并呈線性關(guān)系。在控制其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，卒中發(fā)病的相對風(fēng)險增加30%。（2）吸煙：是卒中的獨立危險因素，可使缺血性卒中相對風(fēng)險增加90%，腦出血風(fēng)險增加60%，蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險增加1.4倍。（3）糖尿病：是卒中的獨立危險因素，糖尿病可使卒中風(fēng)險增加1倍以上，而卒中在糖尿病患者的死亡原因中約占20%。危險因素腦血管疾病2.?可干預(yù)的危險因素（4）心房顫動：心房顫動患者的缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險比健康人高4～5倍。（5）其他心臟病：如急性心肌梗死、人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、擴張型心肌病、病竇綜合征等均可增加缺血性卒中的發(fā)生率。（6）血脂異常：與缺血性卒中發(fā)病率存在明顯相關(guān)性。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每增加1mmol/L，缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險升高17%。（7）無癥狀性頸動脈狹窄：是缺血性卒中的重要危險因素，且狹窄程度與卒中發(fā)病率正相關(guān)。重度狹窄（70%～99%）患者的缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險比中度狹窄（50%～69%）患者高1.1倍。危險因素腦血管疾病2.?可干預(yù)的危險因素（8）飲食和營養(yǎng)：高鈉攝入與卒中風(fēng)險升高相關(guān)，果蔬、鉀、魚類攝入量少與卒中風(fēng)險增高相關(guān)。（9）缺乏身體活動：可增加卒中風(fēng)險，且不受性別或年齡的影響。（10）超重與肥胖：缺血性卒中與肥胖之間存在等級正相關(guān)，且獨立于年齡、生活方式及其他血管病危險因素。與正常體重者相比，超重和肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對風(fēng)險分別增加22%和64%。（11）飲酒：大量飲酒增加卒中風(fēng)險，但少量飲酒與卒中發(fā)病率的相關(guān)性尚不明確。危險因素腦血管疾病2.?可干預(yù)的危險因素（12）高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸者和較低同型半胱氨酸者相比，缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險增加69%。（13）口服避孕藥：口服避孕藥使女性發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險增加1倍，并且是腦靜脈血栓形成的重要危險因素。（14）其他因素：包括代謝綜合征、絕經(jīng)后激素治療、睡眠呼吸暫停、高凝狀態(tài)、藥物濫用、偏頭痛、炎癥和感染等。危險因素腦血管疾病腦血管疾病的預(yù)防主要是控制危險因素，包括一級預(yù)防和二級預(yù)防。1.?一級預(yù)防?是指腦血管疾病發(fā)病前的預(yù)防，通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地篩查及控制各種危險因素，達到使腦血管疾病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。2.?二級預(yù)防?是針對發(fā)生過卒中或TIA的患者，通過尋找病因，對所有可干預(yù)的危險因素進行治療，同時盡力避免卒中發(fā)病相關(guān)誘因，從而減少卒中復(fù)發(fā)。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（1）防治高血壓：控制血壓達標(biāo)是最有效的卒中預(yù)防手段。建議定期監(jiān)測血壓，限制食鹽攝入量，減輕體重，適當(dāng)進行體育運動，減少飲酒量及長期堅持降壓藥物治療。一般高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，對合并糖尿病或腎病者，要控制在130/80mmHg以下。高齡患者可根據(jù)情況個體化調(diào)整血壓目標(biāo)值。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（2）戒煙：吸煙者應(yīng)戒煙，可通過心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等干預(yù)。不吸煙者也應(yīng)避免被動吸煙。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（3）防治糖尿病：卒中高危人群應(yīng)定期檢測血糖，必要時檢測糖化血紅蛋白或行糖耐量試驗，及早識別糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)。糖尿病患者應(yīng)改進生活方式，首先控制飲食，加強身體活動，必要時口服降糖藥或采用胰島素治療。一般糖尿病患者要控制糖化血紅蛋白＜7.0%。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（4）防治心臟病：成年人應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)心臟疾病。瓣膜性或非瓣膜性心房顫動患者應(yīng)根據(jù)卒中危險分層、出血風(fēng)險評估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療。瓣膜性或非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分≥2分且出血并發(fā)癥風(fēng)險較低者，應(yīng)長期口服華法林抗凝治療［國際標(biāo)準化比值（INR）目標(biāo)值范圍在2～3］。非瓣膜性心房顫動患者也可選擇新型口服抗凝藥。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（5）防治血脂異常：缺血性卒中高危人群建議定期檢測血脂。健康的生活方式是血脂管理的首要步驟。他汀類藥物可作為治療高脂血癥的首選藥物，將LDL-C水平達標(biāo)作為干預(yù)目標(biāo)。根據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）風(fēng)險分層：極高危者LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）。LDL-C基線值較高不能達標(biāo)者，LDL-C水平至少降低50%。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（6）治療頸動脈狹窄：頸動脈粥樣硬化性狹窄患者，應(yīng)控制相關(guān)危險因素，并可服用他汀類藥物和/或阿司匹林，改變不健康的生活方式。對此類患者應(yīng)定期進行超聲篩查和隨訪，評估狹窄的進展和卒中風(fēng)險。如果狹窄達70%～99%，在預(yù)期壽命＞5年的情況下，有條件的醫(yī)院可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）或頸動脈支架置入術(shù)（carotidarterystenting，CAS）。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（7）合理膳食及適度的體育鍛煉：飲食種類應(yīng)多樣化，采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議每日食鹽攝入＜6g，減少飽和脂肪（＜總熱量的10%）和膽固醇（＜300mg/d）的攝入。提倡規(guī)律、適度的鍛煉，建議老年人、卒中高危人群進行最大運動負荷檢測后，制訂個體化運動方案。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（8）限酒：建議飲酒者應(yīng)盡可能減少乙醇攝入量或戒酒。男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g，女性不應(yīng)超過12.5g。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防腦血管疾病。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（9）阿司匹林：對于ASCVD高風(fēng)險（10年風(fēng)險＞10%）且出血風(fēng)險低的人群，可考慮使用小劑量阿司匹林（75～100mg/d）進行缺血性腦血管疾病的一級預(yù)防。而對于ASCVD中低風(fēng)險（10年風(fēng)險＜10%）的人群，不推薦使用阿司匹林進行一級預(yù)防。使用阿司匹林時，應(yīng)充分評估出血風(fēng)險，權(quán)衡利弊，進行個體化選擇。其預(yù)防腦血管疾病1.?一級預(yù)防?主要措施如下：（10）其他：對于其他危險因素如高同型半胱氨酸血癥、肥胖、睡眠呼吸暫停等，應(yīng)采取相應(yīng)措施，進行干預(yù)和處理。其預(yù)防腦血管疾病2.?二級預(yù)防

（1）調(diào)控可干預(yù)的危險因素：基本與一級預(yù)防相同。但對非心源性缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)更積極地強化他汀類藥物治療。對LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）的患者推薦給予高強度他汀治療（阿托伐他汀40～80mg或瑞舒伐他汀20mg），降低LDL-C至少50%或控制LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。若給予最大耐受劑量仍未達標(biāo)或他汀治療有禁忌，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布或PCSK9抑制劑。其預(yù)防腦血管疾病2.?二級預(yù)防

（2）抗血小板聚集治療：對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)給予口服抗血小板聚集藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中及其他心血管事件的發(fā)生。阿司匹林（50～325mg）或氯吡格雷（75mg）每日單藥治療均可以作為首