高血壓的藥物治療

重點：高血壓藥物治療原則常用抗高血壓藥物分類及各類代表藥物特殊人群抗高血壓藥物選擇一、高血壓hypertension：是指動脈收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，常伴有心、腦、腎、視網膜等器官功能性和(或)器質性改變為特征的全身性疾病。原發性高血壓：迄今病因未明的高血壓稱為原發性高血壓(essential/primaryhypertension)，占高血壓患者的95％以上。繼發性高血壓：血壓升高僅是某些疾病的一種表現，稱為繼發性高血壓或癥狀性高血壓(secondaryhypertension)誘發高血壓的藥物：腎上腺皮質激素；大量乙醇；安非他明/食欲抑制藥；環孢霉素和免疫抑制劑；紅細胞生素；甘草；非甾體抗炎藥；口服避孕藥；口服減輕充血藥（偽麻黃堿）二、高血壓發病的危險因素：體重超重和肥胖或腹型肥胖；飲酒；膳食高鈉鹽血壓升高是心血管發病的危險因素：血壓升高是中國人群腦卒中發病的最重要危險因素血壓升高是中國人群冠心病發病的危險因素血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險脈壓對老年人心血管發病的影響

三、高血壓分級與分層理想血壓：SBP<120mmHg&DBP<80mmHg高血壓：SBP≥140mmHg和（或）

DBP≥90mmHg按照心血管危險水平分層分層依據的因素：心血管疾病的危險因素、靶器官損害、糖尿病、并存的臨床情況；根據上述心血管病危險因素的多少和血壓水平分為四層：低危、中危、高危、很高危。心血管疾病的危險因素：收縮壓和舒張壓水平(1-3級)；男性>55歲，女性>65歲；吸煙；總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)；早發心血管病家族史（一級親屬，發病年齡<50歲）；肥胖或腹型肥胖；C-反應蛋白升四、合并的臨床疾病（合并臨床情況）：腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損外周血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病

視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫五、非藥物治療

減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當體力活動保持樂觀心態，提高應激能力戒煙、限酒收縮壓下降范圍5～20mmHg/減重10kg2～8mmHg——4～9mmHg

2～4mmHg降壓目標六、藥物治療的原則1.采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。2.為有效防治靶器官損害，要求一天24小時降壓平穩。3.適當聯用降壓藥物：為使降壓效果增大，而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不夠時，可采用兩種或以上藥物聯合治療。4.

個體化治療：根據患者年齡、性別、體重、種族、靶器官受累情況、是否合并其他心血管危險因素或并存其他疾病、同時使用的藥物、以前使用藥物副作用，對治療的承受性來具體選擇5.

長期治療：需長期降壓治療，不要頻繁改變治療方案。最小劑量、平穩、長期、聯合、個體化七、降壓藥物分類利尿藥---氫氯噻嗪交感神經抑制藥中樞性降壓藥---可樂定神經節阻斷藥---樟磺咪芬（術中）去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥---利舍平、胍乙啶腎上腺素受體阻斷藥---普萘洛爾腎素-血管緊張素系統抑制藥

血管緊張素轉化酶抑制藥---卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥---氯沙坦腎素抑制藥---雷米克林鈣拮抗藥----硝苯地平血管擴張藥----硝普鈉常用抗高血壓藥利尿藥——氫氯噻嗪、呋塞米鈣拮抗藥(CCB)——硝苯地平、維拉帕米β受體阻斷藥（βRB）——普萘洛爾血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）——卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）——氯沙坦、纈沙坦利尿劑

排鉀性利尿藥：噻嗪類如氫氯噻嗪、環戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲噠帕胺。袢利尿劑：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑：螺內酯（常用于心衰患者，拮抗醛固酮）、氨苯蝶啶、阿米洛利。適應證：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發心力衰竭者；禁用慎用：痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。（導致高血糖、高脂血癥）不良反應：低血鉀、糖耐量降低和心律失常等，小劑量可以避免。患者教育治療前和治療中均應堅持改善生活方式應在早上同一時間服藥，以減少夜尿服藥開始階段，會有多尿現象，但會隨時間而消失可能出現低鉀：1)多服含鉀高的食物；2)注意腿抽筋、肌肉無力等癥狀；3)定期監測血鉀β-阻滯劑（心臟抑制作用）代表藥：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾適應證：主要用于輕中度高血壓，或合并如下情況在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）陳舊心肌梗死高危冠狀動脈疾病陣發性室上性心動過速和房顫甲亢周期性偏頭痛禁用：1.心臟傳導阻滯（尤其II/III度）；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺病；4.周圍血管病患者慎用：胰島素依賴性糖尿病患者不良反應：1.支氣管痙攣；2.心功能抑制；3.對代謝的影響用藥監測非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，減少HDL，血脂異常患者需監測血脂靜止心率60次/分，無傳導阻滯停藥：需緩慢停藥。否則可引起血壓反彈，心絞痛發作。應每3天減少50%。鈣拮抗劑(CCB)代表藥：二氫吡啶類（硝苯地平）、地爾硫卓、維拉帕米適應證：可用于各種程度的高血壓；單純收縮期高血壓；合并冠心病；合并糖尿病禁用慎用：心臟傳導阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）。不穩定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑（使血壓不穩）。不良反應：二氫吡啶類：水腫、頭痛、潮紅非二氫吡啶類：可引起心臟傳導阻滯、心功抑制血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI代表藥：腎排泄：貝那普利、依那普利、雷米普利肝腎雙通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利肝排泄：莫西普利適應證：高血壓合并心力衰竭冠心病：陳舊性心梗，急性冠脈綜合征，心絞痛

糖尿病慢性腎臟疾病：優先擴張出球小動脈腦卒中禁用慎用：妊娠：2－3個月有致畸作用腎動脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。不良反應：咳嗽：干咳；停藥后1-2周緩解高血鉀：在腎功不全者更易出現血管性水腫：顏面、頸部、支氣管，可能致命血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB

代表藥：氯沙坦、纈沙坦適用和禁用對象與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發生干咳的患者。不良反應：血管性水腫（罕見）、高血鉀聯合用藥：ARB+利尿劑；ARB+CCB不同類降壓藥相對優勢預防卒中：ARB優于β阻滯劑，鈣拮抗劑優于利尿劑。預防心衰：利尿劑優于其他類。延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優于其他類。改善左室肥厚：ARB優于β阻滯劑。延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優于利尿劑或β阻滯劑。可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性。特殊人群的降壓治療老年人：

SBP<150，DBP≥70、>80歲，降壓效果待評估合并前列腺肥大可優先使用α－受體阻斷劑妊娠：>170/110mmHg須積極降壓緊急降壓（了解）：硝苯地平、拉貝絡爾、肼苯達嗪緩慢降壓（了解）：氧烯洛爾（不宜長期使用)、阿替洛爾（不宜長期使用)、甲基多巴、伊拉地平（不能和硫酸鎂合用）不宜使用：ACEI；ARB；利尿藥冠心病穩定型心絞痛：β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI急性冠脈綜合征：β受體阻斷劑和ACEI心梗后：ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑高血壓合并心衰癥狀較輕：ACEI、β受體阻斷劑癥狀較重：ACEI、β受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑、袢利尿劑積極使用高血壓合并糖尿病降壓目標：130/80mmHg（老年糖尿病：140/90mmHg）開始降壓治療：確診后立即開始藥物治療藥物選擇：首先考慮ACEI或ARB，對防止腎損害有益二級藥物或聯合用藥：小劑量利尿藥β受體阻斷劑：小劑量；反復低血糖發作者慎用CCB高血壓合并慢性腎病降壓目標：130/80mmHg尿蛋白>1g/24h：125/75mmHg藥物選擇：一般需聯合用藥。首選ACEI或ARB聯合用藥：小劑量利尿藥β受體阻斷劑：小劑量；反復低血糖發作者慎用CCB老年人合并前列腺肥大可優先使用α－受體阻斷劑妊娠不宜使用：ACEI；ARB；利尿藥高血壓合并糖尿病首先考慮ACEI或