急診心梗患者處置流程與院前轉運方案救護車轉運流程（一）目標1.在患者知情同意下，快速、準確地將患者轉送至醫院，首選轉運至可以開展急診冠狀動脈介入治療（PCI）的醫院；2.進行院前急救處理；3.傳遞院前信息（包括心電圖）給目標醫院。救護車轉運流程（二）技術要點1.根據癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救護車；2.指導患者自救，救護車盡快到達；3.評估生命體征，施行現場急救；4.到達后10分鐘內完成心電圖檢查；5.維持生命體征穩定，包括吸氧、心電監護、開放靜脈、硝酸甘油等；救護車轉運流程6.對持續胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.優先轉運至最近的、有急診PCI資質的醫院；8.利用車載信息系統、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標醫院；9.撥打醫院專用電話，聯系進行確認，轉運患者至急診科；10.如條件允許，將患者直接送至導管室，續接流程五（救護車轉運直達導管室流程）；11.完成患者及資料的交接手續，并簽字確認。救護車轉運流程（三）考核要點1.患者呼叫至急救系統接聽電話的時間；2.急救系統接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；3.救護車組收到出車指令至出發的時間。4.患者呼叫至救護車到達時間；5.院前心電圖完成的比例，10分鐘內完成心電圖的比例；6.傳送心電圖等資料到目標醫院的比例；7.送至可行急診PCI治療醫院的比例。可行PCI醫院急診科處理流程（一）目標1.建立院內胸痛中心/綠色通道；2.確認/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；3.及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。可行PCI醫院急診科處理流程（二）技術要點1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內完成首份心電圖，盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結果可以啟動心內科會診、再灌注治療；3.核對患者發病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據早期再灌注治療方式確定；可行PCI醫院急診科處理流程4.吸氧、心電監護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩定；5.迅速評估早期再灌注治療的適應癥和禁忌癥，心內科會診確定再灌注治療方案；6.簽署知情同意書，一鍵啟動導管室，按照轉運預案轉運患者至導管室行急診PCI治療，或送至重癥監護室溶栓治療；7.避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續方面延誤手術時機，手術及住院手續同時辦理；8.保守治療患者送至重癥監護室。可行PCI醫院急診科處理流程（三）考核要點1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；3.無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；4.心血管內科會診到達時間；5.急診科救治時間。6.平均啟動再灌注治療的時間。不可行PCI醫院急診科處理流程（一）目標1.建立院內胸痛中心/綠色通道；2.確認/排除STEMI診斷；3.及早啟動轉運PCI、院內溶栓加轉運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準備。不可行PCI醫院急診科處理流程（二）技術要點1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內完成首份心電圖，盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結果可啟動心內科會診、再灌注治療；3.核對患者發病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據早期再灌注治療方式確定；不可行PCI醫院急診科處理流程4.吸氧、心電監護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩定；5.根據患者病情，擇機轉運患者至可行PCI醫院：（1）如預計首次醫療接觸時間（FMC）至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時，應將患者轉運至可行急診PCI的醫院；（2）如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120分鐘，迅速評估溶栓治療的適應癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診或按照轉運預案轉運患者至重癥醫學科溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI的醫院；有溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫院；（3）合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者、無論時間延誤，盡早轉運PCI。不可行PCI醫院急診科處理流程（三）考核要點1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時間，及首份心電圖<10分鐘的比例；3.有適應癥患者溶栓治療的比例；4.將患者轉運到可行急診PCI醫院的比例；5.到醫院就診至轉出時間（DI-DO）小于30分鐘的比例。急診PCI流程（一）目標1.為導管室提供各型急診PCI治療的規范、技術指導；2.改善再灌注治療效果。

（二）急診PCI類型及適應癥：急診PCI包括直接PCI，轉運PCI，及溶栓后PCI，包括補救PCI和溶栓3-24小時造影后的PCI等。急診PCI流程1.直接PCI適用于：發病12小時內(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出現左束支傳導阻滯的患者；伴心源性休克或嚴重的急性心力衰竭的患者，不用考慮時間延誤；發病12-24小時內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據的患者。2.轉運PCI。STEMI患者首診于不可行PCI醫院，需將患者盡快轉至可行PCI醫院接受進一步血運重建治療：如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時，應將患者轉運至可行急診PCI的醫院；如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲>120分鐘，則應于溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI的醫院；合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫院，無需考慮時間延誤；溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫院，無需考慮時間延誤。急診PCI流程3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后盡快準備冠脈造影和PCI，根據溶栓是否成功，決定溶栓后PCI的類型：（1）血管再通的間接判斷標準：符合下述任意2項（①+③除外）支持溶栓成功，包括：①開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至發病12小時內，CK-MB酶峰提前到14小時內；③開始溶栓后2小時內，胸痛癥狀明顯緩解；④開始溶栓后2-3小時內，出現再灌注心律失常。急診PCI流程（2）可行PCI醫院可以采用冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（TIMI0～1級）。（3）處理原則。對溶栓失敗者盡早實施補救性PCI；對溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影和必要時行PCI治療。急診PCI流程（三）考核指標1.急診PCI占全部STEMI患者的比例，各類型急診PCI比例；2.到達醫院至球囊擴張時間（D2B）小于90分鐘的患者比例；3.首次醫療接觸時間至器械時間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例；4.患者總缺血時間。救護車轉運直達導管室流程（一）目標：在具備條件的情況下，由救護車直接送達可行PCI醫院的導管室，以最大限度縮短患者總缺血時間（二）技術要點1.救護車具備較完善的STEMI轉運救治條件2.到達目標醫院前，已初步確認STEMI診斷：持續胸痛≥15分鐘，（2）相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段抬高≥0.1mv；救護車轉運直達導管室流程3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標醫院；4.與目標醫院確認可收治患者；5.目標醫院已安排人員、設備和地點接收患者；6.如可能，完成急診PCI知情同意；7.如可能，提前給予抗血小板藥物或確認至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；8.轉運過程中，維持患者生命體征穩定。救護車轉運直達導管室流程（三）考核指標1.院前心電圖傳輸比例；2.直達導管室患者的比例；3.直達導管室患者中確診STEMI患者比例。靜脈溶栓適應癥和禁忌證確認流程（一）目標：確認STEMI患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征

1.在可行PCI醫院中，確認預計FMC2D延誤>120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療；2.在不可行PCI醫院中，確認預計FMC2D延誤>120分鐘及DIDO時間>30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療。靜脈溶栓適應癥和禁忌證確認流程（二）技術要點1.根據適應癥與禁忌癥設計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3.根據時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4.溶栓適應癥，包括：發病≤3小時的STEMI患者，在不能行PCI醫院，優先考慮溶栓；發病12小時以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無急診PCI條件，發病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸導聯或肢體導聯ST段抬高>0.1mV，或血流動力學不穩定的患者，仍可考慮溶栓。靜脈溶栓適應癥和禁忌證確認流程5.溶栓禁忌癥，包括：（1）絕對禁忌癥：既往任何時間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結構異常（如動靜脈畸形）；顱內惡性腫瘤（原發或轉移）；6個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）史（不包括4.5小時5內急性缺血性卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或者出血素質（不包括月經來潮）；3個月內的嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷；2個月內顱內或脊柱內外科手術。靜脈溶栓適應癥和禁忌證確認流程（2）相對禁忌癥：高齡≥75歲；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg），需在控制了血壓的基礎上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療；心肺復蘇胸外按壓持續時間＞10分鐘或有創性心肺復蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；癡呆或已知其他顱內病變；3周內創傷或進行過大手術；4周內發生過內臟出血；2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；正在應用抗凝劑[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]；終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病；2年內應用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復使用鏈激酶。（三）考核指標：正確判斷靜脈溶栓適應癥和禁忌癥的比例靜脈溶栓流程（一）目標：規范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程（二）技術要點1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動溶栓治療。靜脈溶栓流程（1）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rt-PA）：全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內持續靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風險的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內靜脈滴注完畢。（2）尿激酶原:一次用量50mg，先將20mg用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內靜脈推注完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注完畢。（3）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬U，60分鐘內靜脈滴注。靜脈溶栓流程（4）根據溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎上進行，應至少接受48小時抗凝治療，最多8天或至血運重建。使用肝素期間應檢測血小板計數，及時發現肝素誘導的血小板減少癥。具體用法：①根據年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果<75歲，則靜脈推注30mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg（前2次劑量最大100mg）；如果≥75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時皮下注射0.75mg/kg（前2次劑量最大75mg）；如肌酐清除率<30mL/分鐘，則不論年齡，每24小時皮下注射1mg/kg。②靜脈推注普通肝素4000U，繼以12U/kg/小時（最大1000U/小時）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。靜脈溶栓流程（5）輔助抗血小板治療：核對患者發病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg負荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。靜脈溶栓流程3.判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PCI流程”。4.監測出血風險等情況。溶栓治療的主要副反應是出血，尤其是顱內出血，積極對癥處理；再灌注心律失常等其他對癥處理。5.溶栓后處理：參見“溶栓后PCI流程”。靜脈溶栓流程（三）考核指標。可行PCI醫院和不可行PCI醫院，分別考核：1.溶栓治療占全部STEMI患者的比例；2.溶栓藥物種類及使用比例；3.到達醫院至溶栓時間（D2N）小于30分鐘的比例。溶栓后PCI流程（一）目標1.對溶栓后的患者評估是否需要急診PCI治療；2.進一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。溶栓后PCI流程（二）技術要點1.就診于不可行PCI醫院的患者，溶栓后盡早轉運到可行PCI醫院：60分鐘內溶栓效果初步判斷，盡早啟動溶栓后轉運；根據交通情況、地理位置、PCI資質醫院分級列表并結合患者意愿，優先選擇距離最近、有急診PCI資質的醫院進行轉運；人工撥打目標醫院STEMI急救專用電話聯系確認；利用STEMI微信公眾平臺，Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫院；聯系院前急救系統或使用醫院具備搶救條件的救護車轉運患者；根據目標醫院準備情況及患者病情，轉運患者至急診/胸痛中心或直接送至導管室/重癥監護室；轉運途中維持患者生命體征穩定，對癥處理；完成患者及相關資料交接手續，并簽字確認。溶栓后PCI流程2.就診于可行PCI醫院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導管室完成術前準備留院處理。如果導管室仍不能就位，轉運至其他可行PCI醫院，轉運流程見上。（三）考核指標1.不可行PCI醫院溶栓后將患者轉運到可行PCI醫院的比例；2.溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影后和立即PCI的比例；3.溶栓失敗實施挽救性PCI的比例。從不可行PCI醫院轉至可行PCI醫院流程（一）目標1.將患者盡快從不可行PCI醫院轉至可行PCI醫院；2.建立院間轉運的規范；3.進一步提高早期再灌注治療率及成功率。從不可行PCI醫院轉至可行PCI醫院流程（二）技術要點1.確認首診醫院的診斷、治療和轉運至可行PCI醫院的指征，尤其對癥狀發作大于3小時患者盡可能轉運；2.根據交通情況、地理位置、PCI資質醫院分級列表并結合患者意愿，優先選擇距離最近、有急診PCI資質的醫院進行轉運；3.人工撥打目標醫院STEMI急救專用電話聯系確認；4.利用車載信息系統、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫院；從不可行PCI醫院轉至可行PCI醫院流程5.聯系院前急救系統或使用醫院具備搶救條件的救護車轉運患者；6.根據目標醫院準備情況及患者病情，轉運患者至急診、胸痛中心或直接送至導管室、重癥監護室；7.轉運途中維持患者生命體征穩定，對癥處理；8.完成患者及相關資料交接手續，并簽字確認。從不可行PCI醫院轉至可行PCI醫院流程（三）考核指標1.就診于不可行PCI醫院的患者向可行PCI醫院的轉運比例；2.DI-DO時間小于30分鐘的比例。確認未行早期再灌注治療/轉運患者原因（一）目標1.分析未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫院未行轉運的原因；3.改進流程以提高早期再灌注治療率。確認未行早期再灌注治療/轉運患者原因（二）技術要點

1.可行PCI醫院填報數據庫，確認患者發病，就診時間和未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫院填報數據庫：確認患者發病，就診時間和未行的溶栓和或未行轉運至可行PCI醫院的原因；3.統計分析，發現問題，針對性改進。確認未行早期再灌注治療/轉運患者原因（三）考核指標1.可行PCI醫院未行早期再灌注治療的比例及原因；2.不可行PCI醫院未行早期再灌注治療的比例及原因；3.不可行PCI醫院未行轉運患者的比例及原因。出院前評估、二級預防及隨訪（一）目標1.積極控制心血管危險因素;2.規范冠心病二級預防;3.改善患者預后及生活質量。出院前評估、二級預防及隨訪（二）技術要點1.出院前病情評估：患者出院前評估冠狀動脈病變嚴重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情況制定個體化的治療方案。2.非藥物干預：患者教育；戒煙；控制飲食與增加運動方式控制體重；規律運動：病情穩定患者，建議每日進行30-60min中等強度有氧運動，每周至少5天。出院前評估、二級預防及隨訪3.藥物治療：（1）抗血小板藥物：雙聯抗血小板藥物（阿司匹林75-150mgQd+氯吡格雷75mgQd或阿司匹林75-150mgQd+替格瑞洛90mgBid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林長期口服75-150mgQd。有禁忌證者，可改用氯吡格雷75mg/d替代。（2）b-受體阻滯劑無禁忌證時，應于發病后24h內使用，劑量個體