2016靜脈輸液規范解讀濟南市兒童醫院徐

群目

錄一、概述二、對比三、主要問題與解答四、常見小知識一、概述---專業化管理發展專業化管理的發展

1973年美國成立了靜脈輸液護理學會（INS），制定輸液治療護理實踐標準，指導輸液護理實踐，并向全球推廣。

我國1999年12月在北京成立中華護理學會靜脈輸液專業委員會，先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學會（INS）編寫出版的《輸液治療護理實踐標準》（2000、2006和2011版）。編寫內部學習資料《靜脈輸液指南》。

隨著專委會的成立及《輸液治療護理實踐指南與實施細則》的頒布，我國靜脈輸液護理進入了一個新的發展時期。專業化管理的發展

護理學科不斷細化，專業研究逐漸向專科化方向發展。

靜脈輸液作為現代醫學護理學中治療與支持的重要手段，并不斷得到發展。——INS（靜脈輸液學會）IV

TEAM

相繼建立

標準：INS《輸液治療護理實踐標準》

中華護理學會：《輸液治療護理實踐指南與實踐細則》

醫院：《輸液治療護理操作標準》靜脈治療質量管理有標準---實施無標準---制定關于標準：不合理---修訂不遵守---教育IV

Team：靜脈輸液治療專業護理隊伍靜脈輸液治療護士

評估、判斷

靜脈輸液護理計劃

核對醫囑

操作常規輸液工具，完成結果，并發癥

護理評估和質量提高

評估操作過程

與其他醫護人員交班

參與臨床研究

展示靜脈輸液技能、知識與能力二、中華人民共和國衛生行業標準2016INS

《輸液治療實踐標準》對比2016

INS《輸液治療實踐標準》概述2016

INS

指南介紹2016年出版，每5年修訂一次。總共64條標準，分為9個部分標準的解釋

方法學

證據等級

實施細則推薦

附錄

靜療小組定義

新的插圖

擴展的專業詞匯消

毒《靜脈治療護理技術操作規范》【標準】---消毒6.1.7

消毒時，以穿刺點為中心用力擦拭，消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。6.1.8

置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。【解讀】

以穿刺點為中心，由內向外緩慢旋轉，共兩遍，保障消毒劑劑量。

消毒后自然待干，避免吹、扇等動作，保障消毒效果并減少消毒劑對穿刺點的刺激。2016

INS

《輸液治療實踐標準》【標準】--33

進行皮膚消毒時首選含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑。

進行置管；皮膚消毒后不可接觸穿刺部位。穿

刺《靜脈治療護理技術操作規范》【標準】---穿刺6.3.1.2

PVC穿刺時應注意以下事項：

宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位；

避開靜脈瓣、關節部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈；

成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；

小兒不宜首選頭皮靜脈；

乳房根治、腋下淋巴結清掃術者，應選健側肢體穿刺；

有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；

一次性鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm；

軟管針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm；

應待消毒液自然干燥后再進行穿刺。2016

INS

《輸液治療實踐標準》

【標準】---

27

外周靜脈短導管；

選擇最可能完成全程治療的穿刺部位；

在前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護理，并防止意外脫落和栓塞；

不要使用下肢靜脈，因為它會導致組織損傷，血栓性靜

脈炎和潰瘍；

對血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術。【標準】---

33

每位臨床工作者進行外周靜脈穿刺時，嘗試次數不超過2次，限制嘗試總次數不超過4次。中華人民共和國衛生行業標準2016INS

《輸液治療實踐標準》【標準】---導管維護6.5.1.1 經PVC（軟管針）輸注藥物前，宜通過推注生理鹽水確定導管在靜脈內；經PICC、CVC、PORT輸注藥物前，宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管，應使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。6.5.1.3 給藥前后或使用兩種不同藥物之間，宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。6.5.1.4

輸液完畢，應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水

正壓封管。6.5.1.5

肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml。【標準】---

40

導管維護40.1

在每次輸液之前，應沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血評估，以評估導管功能，預防并發癥。使用預沖式導管沖洗器能夠降低導管相關性血流感染風險，并可節省手工配液的時間40.2

在每次輸液之后，應沖洗血管通路裝置，以清除導管內腔中輸入的藥物，減少不相容藥物相互接觸的風險，使用的最小沖洗量應為導管系統內部容積的2倍40.3

輸液結束沖管后應對血管通路裝置進行封管，可以減少內腔堵塞和導管相關性血流感染的風險封管液應在等于血管通路及其附加裝置的內部容積的基礎上增加20%導管拔除的推薦6.8.1

外周靜脈留置針應72-96h更換一次6.8.2

應監測靜脈導管穿刺部位，并根據患者的病情、導管類型、留置時間、并發癥等因素進行評估，盡早拔除6.8.3

PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書6.8.4

靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉沒有具體時間建議當留置外周靜脈導管或中等長度導管的兒童/成人患者有系統性并發癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀:

不論有無觸診，患者自覺任何程度的疼痛或壓痛

-顏色的改變（發紅或發白）

-皮溫的改變

-水腫、硬結

-滲液或膿液

-其他，堵管或回血三、2016

INS《輸液治療實踐標準》主要問題與解答（更新點）1980,

1990,

1998,

2000,

2006,

2011,

2016隨著輸液護理的科學和研究的發展及技術的進步，臨床實踐因不斷進行的研究而不斷發展，而《輸液治療實踐標準》為我們提供一個指導臨床實踐的框架，且具有重要循證意義。2016

INS《輸液治療實踐標準》內容新增了五條新規范

4.靜療團隊

19.標準預防

22.血管可視化

23.中心血管通路裝置尖端位置

47.神經損傷主要問題及解答Q1《輸液護理實踐標準》更名為《輸液

治療實踐標準》，初衷是什么？有一

些證據分級上的變化，為什么會有這

些變化？從“護理”到“治療”，INS希望這本實踐標準可以不僅應用于護理工作，不僅適用于護士，更希望可以融入更多的靜療護理相關團隊，包括靜療護士，B超醫生，放射科，介入科，麻醉科醫生成立團隊。新指南增加了一級證據，納入了職業防護法律法規，風險意識。希望能為靜療護理提供更全面的指導，且更具有參考價值。Q2新標準中推薦使用20-24G外周靜脈導管，是否有需要使用26G外周靜脈留置針？2016版的INS指南的內容與2011版相比有很大改變，做了大量的臨床循證，且非常強調循證。指南上寫了新生兒使用22G和24G，沒有確實的證據指出26G的優勢，因為目前為止無（沒有明確的證據和大量的分析來證明）26G對于新生兒靜療質量有正向積極的影響。對于其流量上的限制、是否滿足輸液等仍有待考量。主要問題及解答Q3無針接頭在美國的使用情況如何？Q4導管維護在國外是怎么做的？中心靜脈導管是否需要肝素鈉鹽水來封管？是按照標準脈沖式？在美國，無針連接已經非常普及，基于牢固連接的考慮。此外，整體密閉式和無針連接可以有效保護醫護人員和病人的輸液安全。針對PVA，使用含0.9%NaCl的生理鹽水來沖封管，2016版INS指南，沒有表明低濃度10U/ml肝素鈉優于生理鹽水，正確的封管非常重要，技術也很重要。同樣的，針對中心靜脈導管也是一樣主要問題及解答Q5新指南中提到輸液袋中的生理鹽水不能用于維護導管功能所用，是什么意思？國內護士都是抽取輸液袋中的生理鹽水來做沖封管的Q6關于導管留置時間，新版指南中沒有明確的規定，國內有標準規定72~96小時，專家們怎么看，國外是否控制導管留置時間2016INS指南推薦使用預充式導管沖洗器來進行沖封管，因為有大量的文獻和循證支持預充式導管沖洗器在減少污染，提高工作效率等方面都有卓越表現。如果使用輸液袋中的生理鹽水，一方面會帶來污染/針刺傷的風險，同時也不便儲存，如果標識不當，還會帶來錯誤用藥的風險。還是基于循證研究，目前沒有明確的證據表明，外周靜脈導管在72-96小時之內一定要拔出。需要根據實際情況評估導管功能，是否存在并發癥等。對于有些靜脈條件不好的患者來說，減少穿刺次數也是一個需要考量的問題。在美國，只要患者不出現并發癥且導管功能良好，那便可以留置。屆時，對導管材質也會有更高的要求。主要問題及解答Q7對于國內行標和INS指南的臨床指導意義應該如何去評估？Q8外周靜脈短導管選擇最可能完成全部輸液治療的穿刺部位是？在遵循國標的基礎上，參考新版INS指南，因為它的信息和循證依據都是非常新且具有可靠循證支持的。同時需要準確解讀INS指南，因為國內行標在更新時需要參考新版INS指南，然后根據國情進行適當的更新及調整。因此，需要針對護理團隊進行新航標的解讀及培訓，并且在有條件的基礎上推崇更高的標準。在之后國標更新的過程中，需考慮實際情況，努力通過理念及實踐經宣傳影響政策制定者。優先選擇血流豐富，避開關節和靜脈瓣，血管粗直彈性好，綜合考慮到患者舒適，肢體功能，美觀。小

知

識如何降低導管回血？主要原因：

病人肢體過度活動、肢體負重

留置時間過長

反復穿刺，血管和皮下組織受損

疾病本身原因（血小板低、凝血功能異常）

皮膚松弛（皮下脂肪少）

穿刺角度和位置選擇不當

不規范沖管

壓力過大

留置針夾子質量問題

夾不緊

延長管未U型固定

貼膜未塑形改進措施：正確沖封管；小夾子靠近貼膜根部做好宣教，避免在穿刺肢體量血壓延長管要U型固定

無張力塑形、固定22如何降低穿刺點滲血？主要原因：

留置針軟管未全部進入血管中，

貼膜固定不緊