創傷概論（trauma）戴文超山西職工醫學院外科教研室實用文檔創傷（trauma）概論一、定義：指人體受到機械性致傷因子的作用所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續性破壞和生理功能障礙。實用文檔創傷（trauma）概論二、分類（一）按致傷因素：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷。（二）按受傷部位：診治時還需進一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內臟破裂等。實用文檔創傷（trauma）概論（三）按傷后皮膚是否完整：1、閉合性損傷：挫傷、扭傷、擠壓傷等2、開放性損傷：擦傷、刺傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。（四）按傷情輕重：一般分為輕、中、重傷。輕傷：局部軟組織傷，暫時失去作業能力，但仍可堅持工作，無生命危險，或只需小手術者；實用文檔創傷（trauma）概論中等傷：廣泛軟組織傷，上下肢開放骨折，肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞及一般腹腔臟器傷等，喪失作業能力和生活能力，需手術但無生命危險；重傷：指危及生命，或治愈后有嚴重殘疾者。實用文檔創傷（trauma）概論多發性損傷：同一致傷因子作用于機體，造成兩處或兩處以上解剖部位或臟器創傷，且至少有一處是危及生命的。復合傷：兩種或兩種以上致傷因子引起的損傷，如原子彈爆炸產生的物理、化學、高溫、放射等因子引起的損傷。實用文檔創傷（trauma）概論嚴重創傷病人的死亡三個高峰期：出現在傷后幾秒或幾分鐘內，稱為立即死亡。約占50％。傷后2～3小時，稱為早期死亡。占30％。黃金時刻，是臨床搶救的重點時刻。傷后數周后，占20％，死因一般為嚴重感染、MODS。實用文檔

創傷(trauma)概論三、創傷病理：傷后局部和全身的反應是機體穩定自身內環境的需要，但較重的創傷引起的急劇反應常可能損害機體自身，需要在治療時加以調整。（一）、局部創傷性炎癥：1、炎癥反應是由于損傷組織產物或加以細菌毒素激起有關介質和細胞因子釋放。實用文檔創傷(trauma)概論2、它為何有利于創傷修復：①纖維蛋白充填裂隙；②中性粒細胞對抗細菌；③單核細胞變巨噬細胞有清除顆粒，加強免疫監視等作用；3、反應抑制或過強均不利于人體；4、正常傷后炎癥可在3~5日趨向消退。實用文檔創傷(trauma)概論（二）：創傷全身反應：較重創傷-刺激機體出現應激效應+炎癥介質和細胞因子釋放所致：表現有：1：體溫反應：為一部分炎癥介質（如TNF、IL1、IL6等）作用于體溫中樞所致。2、神經內分泌系統改變：疼痛、緊張、失血、失液，導致：實用文檔創傷（trauma）概論?下丘腦-垂體軸興奮：ACTH、ADH、GH↑；?交感神經-腎上腺髓質軸興奮：兒茶酚胺↑-胰高糖素↑；?血容量銳減：腎素-血管加壓素-醛固酮分泌↑；實用文檔創傷(trauma)概論3、代謝變化：機體基礎代謝率增高－靜息能量耗求增加-糖、蛋白和脂肪分解加速，糖異生增加。高血糖、高乳酸血癥、游離脂肪酸、酮體增加－代謝性酸中毒；尿素氮排出增多，出現負氮平衡。（導致細胞群減縮，體重減低，肌無力，治療時需營養支持）。水電解質代謝紊亂，水鈉潴留，鈣磷代謝異常等。實用文檔創傷(trauma)概論4、免疫功能變化：主要表現在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面。?應激性內源性皮質激素可降低中性粒細胞、巨噬細胞吞噬和殺菌功能；實用文檔創傷(trauma)概論?、兒茶酚胺可影響淋巴細胞數量減少，并以T淋巴細胞減少為主，T細胞在功能上也出現細胞素殺傷活性下降、干擾素生成減少及增殖能力降低等；?、體液免疫方面：出現免疫球蛋白含量降低，以IgM降低最明顯；補體系統消耗，抗感染免疫能力減低；實用文檔創傷(trauma)概論機體的免疫抑制反應，導致B淋巴細胞功能降低，抗體生成減少及吞噬細胞殺菌功能減弱，增加了機體對感染的易感性；創傷后免疫功能紊亂的機制：一般認為與免疫抑制因子、免疫抑制細胞和神經－內分泌－免疫功能網絡紊亂有關；實用文檔創傷(trauma)概論傷處可有抑制免疫的前列腺素E2等免疫抑制因子產生，致機體免疫功能低下，增加了感染的發生率。免疫抑制細胞主要是TS細胞等絕對或相對增多；神經－內分泌－免疫功能網絡主要是通過釋放大量糖皮質激素和神經內啡肽而抑制免疫活化細胞。實用文檔創傷(trauma)概論（三）組織修復和創傷愈合：基本方式是增生的細胞和細胞間質充填連接或代替缺損組織。1、組織修復基本過程：分三個階段：局部炎癥反應階段（纖維蛋白充填）細胞增殖分化和肉芽組織生成階段組織塑型階段實用文檔創傷(trauma)概論①、局部炎癥反應階段（纖維蛋白充填）②、細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：傷后6H傷口出現成纖維細胞,24－48H血管內皮細胞增殖,分別合成、分泌組織基質（膠原）和形成毛細血管,共同構成肉芽組織。③、組織塑型：膠原纖維交聯增加、強度增加，多余的降解；過豐富的血管網消退、傷口粘蛋白及水分減少。實用文檔

創傷(trauma)概論骨折愈合是機體最完善的組織愈合之一；神經組織修復則非常復雜：腦和脊髓的神經細胞破壞后不能再生，多由膠質細胞及其纖維填補，形成膠質瘢痕；神經纖維損傷或斷裂后，則可再生（近端發生軸突反應，遠端華勒氏變性;)神經纖維再生時，穿過傷口時的生長速度為0.25mm／d，到達遠端后可達2～3mm／d。斷段有缺損等阻隔時，近端形成假性神經瘤，遠端形成膠質神經瘤。實用文檔創傷(trauma)概論2、創傷愈合的類型：基本二類：①一期愈合（原發愈合）：組織修復以本來細胞為主,如皮膚、黏膜、骨骼、血管內皮等，修復處僅含少量纖維組織。②二期愈合（瘢痕愈合）：組織修復以纖維組織為主,愈后功能不良,瘢痕攣縮或增生。實用文檔

創傷(trauma)概論3：影響創傷愈合的因素：局部因素：①

感染（最常見）：損害細胞與基質；②異物/失活組織：阻隔正常連接；③

血運：包括全身、局部因素；④制動不夠：導致繼續損傷；實用文檔創傷(trauma)概論全身因素：①營養不良②免疫機能低下③藥物抑制實用文檔創傷(trauma)概論（四）：創傷的并發癥：最常見的是感染：休克：早期為創傷性；晚期常并發感染性；脂肪栓塞征：多發生在多發骨折后。應激性潰瘍：多發生在胃、小腸、十二指腸及食道等。凝血功能障礙：凝血物質消耗、抗凝系統活躍、易造成出血傾向MODS；ARF、ARDS、心臟、肝功能損壞等。實用文檔

創傷(trauma)概論四、創傷的診斷：（一）受傷史：1、受傷情況：致傷原因、時間、地點、傷姿、著力部位等；2、傷后表現及其演變過程：例如：神經系統傷：應了解有無意識喪失、出現及持續時間，肢體癱瘓等；胸部損傷：是否有呼吸困難、咳嗽咳血等；實用文檔創傷(trauma)概論腹部損傷：了解先痛的部位、程度及范圍擴大等情況；3、傷前情況：有無其他相關疾病，如高血壓、糖尿病等；有無長期使用激素、細胞毒性藥等；有無過敏史。實用文檔創傷(trauma)概論（二）體格檢查：首先從整體觀察傷員，區分傷情輕重；1、全身情況的檢查可進行臨床一般檢查步驟：2、根據受傷時或某處突出的體征，詳細檢查：頭部傷：頭皮、瞳孔、耳道、反射肢體運動、肌張力等；實用文檔創傷(trauma)概論腹部傷：觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音界和腸鳴音等；胸部傷：肋骨叩痛、雙側呼吸音、反常活動等；四肢傷：腫脹、骨關節畸形、肢端脈愽等；3、開放性損傷仔細觀察：觀察傷口或創面，部位、深度、出血等；傷情較重者，傷口詳細檢查應在手術室進行。實用文檔創傷(trauma)概論（三）輔助檢查：1、實驗室檢查：常規檢查、生化檢查；特殊的如腎功能、胰淀粉酶測定等；2、影像學檢查；X片、CT、超聲、選擇性血管造影等；3、穿刺及導管檢查；診斷性穿刺、置導尿管、監測中心靜脈壓等；4、其他特殊檢查：對危重傷員使用。實用文檔

創傷(trauma)概論（四）檢查創傷注意事項：1、發現危重情況立即搶救；2、在現場，檢查步驟應盡量簡捷輕巧；3、應注意尋找隱蔽的損傷；4、不可忽視不出聲的病人；5、一時難以診斷清楚者，對癥處理過程中密切觀察，及早診斷。實用文檔

創傷（trauma）概論五、創傷的治療：原則：搶救生命第一恢復功能第二顧全解剖第三必須優先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸、休克等。實用文檔創傷（trauma）概論常用急救技術：復蘇、通氣、止血、包扎、固定、后送。1、復蘇：2、通氣：搶救時必須爭分奪秒地解除各種阻塞因素，維持呼吸道通暢。根據受傷史和受傷部位，分析阻塞因素：異物阻塞氣道？重癥顱腦損傷患者？吸入性損傷？肺部爆震傷？實用文檔創傷（trauma）概論氣道阻塞臨床癥狀：面色青紫發紺、呼吸困難、有痰鳴、呼吸急促等，常用方法：手指掏出：抬起下頜：環甲膜穿刺或切開：氣管插管：氣管切開：實用文檔創傷（trauma）概論3、止血：注意出血的性質有助于出血的處理：動脈出血：鮮紅色、速度快、間歇性、噴射狀；靜脈出血：暗紅色、持續涌；毛細血管損傷：多為滲出狀、鮮紅色、緩慢流；實用文檔創傷（trauma）概論常用的止血方法：指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法等；指壓法：用手指壓迫動脈經過骨骼表面之部位。效果有限，難以持久。加壓包扎法：最常用，一般小動脈和靜脈出血均可采用；填塞法：用于骨端肌肉等滲血，止血不徹底，增加感染機會；實用文檔創傷（trauma）概論止血帶法：用于四肢傷大出血，且加壓包扎無法止血時；止血帶中以局部充氣式止血帶最好。使用止血帶注意事項：①不必縛扎過緊；②應每隔1～2小時放松1～2分鐘，使用不超過4小時；實用文檔創傷（trauma）概論③傷員必須有明顯標志，注明啟用時間，優先后送；④松止血帶前必須補充血容量，備好止血器材；⑤使用時間過長，可發生遠端壞死，截肢時，在原止血帶近端上新止血帶。實用文檔創傷（trauma）概論4、包扎：目的：保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關節和敷料、適當止痛；常用材料：繃帶、三角巾、四頭帶等；包扎注意事項：①掌握三點一走行，即起點、止點、著力點；②注意肢體血液循環；實用文檔創傷（trauma）概論③包扎范圍應超出傷口邊緣5～10厘米；④外露骨折端或內臟器官不可輕易納回；⑤腹腔組織脫出，應先應干凈器皿保護后再包扎。5、固定：①固定前要盡可能牽引上肢和矯正畸形；②固定范圍應包括骨折遠和近端的兩個關節；實用文檔創傷（trauma）概論③開放骨折固定時，外露的骨折端不要還納傷口；④防止皮膚組織受壓；⑤急救固定為臨時固定，應及時行治療性固定。6、搬運：對骨折傷員要保持傷處穩定；對昏迷傷員要保持呼吸道通暢，可采用半臥或側臥位。實用文檔創傷（trauma）概論（一）進一步救治：1、判斷傷情：①第一類：致命性創傷：短時緊急復蘇，就應手術；②生命體征平穩：觀察1～2小時做好手術準備；③潛在性創傷：繼續密切觀察。實用文檔創傷（trauma）概論2、呼吸支持：維持呼吸道通暢，保持足夠有效的氧供；張力性氣胸：胸腔穿刺排氣或閉式引流；開放性氣胸：封閉傷口后閉式引流；梿枷胸：先用加墊包扎或肋骨牽引，再行肋骨固定；外傷性膈疝：先氣管插管行人工呼吸，再行手術整復。實用文檔創傷（trauma）概論3、循環支持：主要是積極抗休克：包括：開放靜脈，擴容補液，酌情使用血管活性藥，心臟按壓，除顫，心包穿刺等。4、鎮靜止痛和心理治療：正確使用止痛劑，盡量消除恐懼焦慮。實用文檔創傷（trauma）概論5、防治感染：遵循無菌操作原則，正確使用抗菌素。6、密切觀察：注意潛在性損傷的患者病情變化。7、支持治療：注意及時糾正水、電、酸堿失衡，保護重要臟器功能，營養支持等。實用文檔創傷（trauma）概論（二）急救程序注意事項：1、視察傷部、把握生命體征，迅速評估傷情；2、對生命體征改變，迅速作出反應；3、重點詢問傷情；4、實施必要輔助檢查。5、進行確定性治療。實用文檔創傷（trauma）概論閉合性創傷的治療（淺部軟組織挫傷、扭傷）：傷后初期局部冷敷，12小時后改用熱敷或紅外線治療或包扎制動；注意深部組織器官有無損傷。實用文檔創傷(trauma)概論開放傷的分類及處理原則：1、清潔傷口-直接縫合或復蓋；2、污染傷口-在6~8h內進行清創術；3、感染傷口-經換藥自然愈合或郵票植皮愈合；4、異物留存傷口-及時去除異物，延期縫合。實用文檔

創傷(trauma)概論清創術定義：通常把污染傷口的一般處理方法稱為清創術，是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。目的：污