運用PDCA循環降低住院患者跌倒發生率一、主題意義：隨著我國社會保障制度的日趨完善，居民醫療保險的涉及范圍不斷擴大，人口老齡化趨勢的加快，促使老齡住院患者不斷增加，而住院跌倒發生率也呈現逐年上升的趨勢。在臨床中，跌倒是突發事件，可能導致患者軀體受到較為嚴重的傷害，從而加重患者痛苦，增加醫療費用，延長住院時間，導致不良的住院體驗，降低住院滿意度，引發醫療糾紛等。同時，防范住院患者跌倒是醫院護理管理的重點內容之一，它在提高患者滿意度、保證優質護理服務等方面發揮著重要的作用，并且是綜合評價護理質量、管理水平的重要依據。鑒于其重要性，我科自2020年1月至2020年7月開展“降低住院患者跌倒發生率”的PDCA質量改進項目。二、進入PDCA循環P階段一、現狀調查1、調查我科2020年1月-6月，共發生2起跌倒不良事件，具體情況如下：案例一：1床，張**，男，**歲，住院號1234556，于2020-5-5日9:30分入院，主訴：納差半月。患者家屬代訴患者精神進食尚可，無惡心、嘔吐。近兩日大小便正常。ADL評分為50分，壓瘡評分為12分，跌倒評分85分，已落實預防跌倒措施，深靜脈血栓評分為17分，入院時護士甲已做好防跌倒宣教，家屬已簽署防跌倒告知書，管床醫生及護士甲已多次反復告知患者臥床休息，家屬24小時陪護。患者于2020-5-17日19:40分由家屬扶至床邊端坐，家屬為患者更換護理單時，未呼叫值班護士協助，患者由床邊溜至地面，發生跌倒。處理措施及處理經過：患者發生跌倒后，患者家屬立即呼叫值班護士及醫生，值班護士及值班醫生立即趕往病房，值班護士立即為患者測量生命體征，血壓182/92mmHg，神志清楚，值班醫生與值班護士一起為患者查體發現患者左側膝蓋處有1*1cm擦傷，無出血，患者訴疼痛，遵醫囑立即給予患者擦傷處進行碘伏消毒，并告知患者及家屬擦傷處皮膚不沾水，避免污染，遵醫囑由二線護士陪同行急查CT檢查，給予患者硝苯地平25mg舌下含服，值班醫生再次叮囑患者絕對臥床休息，患側肢體抬高制動，值班護士重新進行跌倒評分，跌倒評分100分，再次簽署跌倒風險告知書，同時加強巡視，并做好交接班。目前情況：急診行左髖關節CT檢查示左股骨轉子間骨折。患者訴左下肢疼痛，遵醫囑給予患者止疼處理。持續心電監護及氧氣吸入，協助患者翻身，密切觀察患者生命體征。案例二：23床，陳**，男，73歲，住院號98541323，于2020-6-3日9:16分入院，主訴：發作性頭暈3年。患者近日精神進食尚可，時有活動后頭暈情況。近兩日大小便正常。ADL評分為95分，壓瘡評分為23分，跌倒評分45分，已落實預防跌倒措施，入院時護士已做好防跌倒宣教，床頭牌及腕帶均標識預防跌倒，患者家屬表示知情并理解，簽署防跌倒告知書及住院期間留陪告知書；管床醫生及護士多次反復告知患者臥床休息、家屬24小時陪護、行相關預防跌倒/墜床健康教育及留陪制度。患者于2020--11日06:10在衛生間洗澡時發生暈厥并跌倒。患者發生跌倒后，在衛生間呼叫護士，值班護士正在病房給其他患者抽血，聽到呼叫立即趕到病房，發現患者半躺于衛生間門口，立即呼叫值班醫生同時為患者監測生命體征，脈搏84次/分、呼吸18次/分、血壓144/88mmHg，值班醫生與值班護士將患者扶到病床，值班醫生為患者查體未見明顯外傷及軟組織損傷，患者訴腰背部疼痛。立即陪同患者急查腰部CT示：1.T10椎體壓縮性骨折；腰椎退行性變。值班醫生再次叮囑患者絕對臥床休息，家屬24小時留陪，立即請外科急會診，外科建議轉科手術治療。值班護士立即協助患者轉往外科行進一步治療。2、調查結果：2020年1月-6月我科共發生2起跌倒不良事件，二起不良事件均對病人造成傷害，均轉入外科行手術治療。二、根因分析：我科對其進行根因分析討論，原因如下：護士患者患者家屬制度流程未積極與家屬溝通未主動關注患者需求宣教方式單一對跌倒風險認識不足對患者家屬照護能力評估不足缺乏有效監管機制及流程依從性差依從性差未定時反復宣教護士患者患者家屬制度流程未積極與家屬溝通未主動關注患者需求宣教方式單一對跌倒風險認識不足對患者家屬照護能力評估不足缺乏有效監管機制及流程依從性差依從性差未定時反復宣教無陪護疾病原因因經過總結分析，跌倒的主要原因為以下幾點：1、管理不規范，缺乏有效監管機制與流程2、護士安全意識欠缺，對風險預見性不足3、跌倒風險宣教不到位，宣教方式單一4、患者及家屬依從性差D階段三、擬定措施并實施（一）管理不規范，缺乏有效監管機制：1、成立預防跌倒安全管理小組，由護士長主控，抽調一名二級質控員專管分級護理二級質控，二級質控每周檢查一次，護士長每月檢查一次。2、二級質控專員每周、護士長每月在科室QQ群內發布檢查結果，責任到人，與績效掛鉤。3、責任護士每日晨交班后給護士長匯報責任護士“十知道”，關注跌倒高危人群，護士長抽查落實情況。（二）護士安全意識欠缺，對相關風險預見性不足1、對科室全體護士進行跌倒相關知識再培訓：MORSE評分表解讀、規范記錄、患者知曉內容及MORSE跌倒宣教。2、護士長每日不定時抽查跌倒高危患者護理措施落實情況，在晨會及科室QQ群中提醒大家關注風險防范。3、在科內組織跌倒應急預案演練，要求護士熟練掌握。4、對于跌倒高危患者一定要簽署防跌倒告知書及住院期間留陪告知書，無陪護者每班發短信給患者家屬并留存證據。（三）跌倒風險宣教不到位1、采用多種宣教方式，如多媒體、移動護理車視頻、音頻對病人進行個體化、有針對的健康教育，預防跌倒/墜床。2、制作預防跌倒宣傳展板，張貼在病區內，在公共區域及衛生間張貼預防跌倒標識。3、對于老年及跌倒極高危患者及家屬，要反復宣教并確認宣教效果。（四）患者及家屬依從性差1、對跌倒高危患者，請管床醫生同責任護士一起宣教，強調預防跌倒的重要性。2、對發生跌倒后的不良后果進行警示，提高跌倒高危患者家屬參與防跌倒管理的積極性。C階段四、效果確認通過持續改進，病房內跌倒高危患者宣教率達到100%，患者及家屬的依從性得到了極大的提高。A階段五、標準化流程制定針對存在的問題和解決方法，形成標準：1、我科于2020年5月成立分預防跌倒專項小組，由專人負責跟蹤改進此項目，每周最少檢查一次分級護理落實情況，護士長每月檢查一次。2、制訂了《預防跌倒專項檢查督導表》,為日常質控檢查提供依據。（見附件1）3、制訂了《預防跌倒措施落實規章制度》，為分級護理的落實提供保障。（見附件2）4、制訂了《預防跌倒護理措施落實工作流程圖》，為護士日常工作進行指引，確保工作落實。（見附件3）七、持續改進效果2020.7.1日PDCA質量改進項目結題后，我科按標準化工作制度和工作流程來完成預防跌倒措施落實工作，統計了2020.6月—7月落實率成正態上升分布，達到了持續改進的目的。八、活動總結本次質量持續改進項目雖初見成效，但尚有一些后續問題有待解決和完善，例如：對患者的需求關注不夠、夜間工作人員不足導致預防跌倒措施落實不到位、個別跌倒高危患者家屬陪護無法落實等，在接下來的工作中要對上述問題進行持續改進。附件1：預防跌倒護理措施落實情況督導檢查表項目檢查內容檢查結果存存在問題評估1、患者入院4小時內進行跌倒風險評估落實□部分落實□未落實□2、跌倒高危患者每周一、周四再次評估并記錄落實□部分落實□未落實□3、護理級別由低級別改為高級別、轉科患者、手術后當天、體質虛弱的臥床患者、術后第一次下床活動患者、拔尿管后第一次下床如廁的患者、使用鎮靜/止痛/利尿/瀉藥/降血壓/調節血糖/化療藥等藥物，病情發生變化時，隨時評估落實□部分落實□未落實□告知1、向跌倒高危患者（Morse評分≥45分）或家屬告知若發生跌倒可能導致骨折等嚴重后果，簽署“防跌倒告知書”以及“留陪告知書”落實□部分落實□未落實□警示1、評分為高危患者或跌倒高危人群，床頭須懸掛“預防跌倒”警示牌落實□部分落實□未落實□2、跌倒高危患者或跌倒高危人群腕帶上貼“小心跌倒”標識落實□部分落實□未落實□3、在衛生間及臺階等易跌倒位置有“小心跌倒”警示，磨損后及時更換落實□部分落實□未落實□4、患者及家屬知曉床頭警示牌的意義落實□部分落實□未落實□風險控制1、護士長每周對環境設施進行跌倒風險排查落實□部分落實□未落實□2、健康教育落實到位落實□部分落實□未落實□3、護士巡視到位：及時巡視高危患者，詢問患者是否需要如廁，及時提供相應幫助落實□部分落實□未落實□4、護士知曉跌倒發生高危人群落實□部分落實□未落實□5、床邊護理交接單“跌倒風險”欄交接跌倒高危患者床號及分值，與實際相符落實□部分落實□未落實□6、值班護士知曉跌倒高危患者床號及分值落實□部分落實□未落實□記錄1、對跌倒高危的危重癥患者，護理計劃單有體現落實□部分落實□未落實□2、記錄及時規范落實□部分落實□未落實□附件2：跌倒風險管理落實規章制度成立分預防跌倒專項小組，由專人負責跟蹤改進此項目，每周最少檢查一次分級護理落實情況，護士長每月檢查一次。患者入院后4小時內完成Morse評估；跌倒高危患者每周一、周四再次評估并記錄；患者出現病情變化及特殊情況，隨時評估跌倒風險。3、向跌倒高危患者（Morse評分≥45分）或家屬告知預防跌倒防范措施以及若發生跌倒可能導致骨折等嚴重后果，簽署“防跌倒告知書”，要求家屬留陪，簽署“留陪告知書”。4、評分為高危患者或跌倒高危人群，床頭須懸掛“預防跌倒”警示牌，手腕帶上貼“預防跌倒”標識。5、發現跌倒高危患者需留陪而無留陪人員時，及時向患者家屬發出留陪短信并保存。6、對于依從性差的患者及家屬，請管床醫生協助宣教，強調預防跌倒的重要性，規范患者及家屬的行為。7、跌倒高危患者，責任護士及值班護士需重點關注，必要時提供日常生活幫助。8、跌倒高危患者嚴格落實床邊交接，床邊護理交接單“跌倒風險”欄交接跌倒高危患者床號及分值，與實際相符；值班護士知曉跌倒高危患者床號及分值。9、對跌倒高危的危重癥患者，護理計劃單有體現，記錄及時規范。10、在病區內懸掛預防跌倒宣傳展板，在衛生間及臺階等易跌倒位置有“小心跌倒”警示。10．跌倒專項負責人每周、護士長每月對跌倒風險管理工作情況檢查一次，對存在問題進行評價、分析，及時反饋，提出整改建議。11、提出整改措施后仍不落實的護士，與當月績效掛鉤。附件3預防跌倒護理落實程序評估住院患者評估住院患者Morse評分≧45