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XX小學學生心理健康檔案（一生一案）學生自評表姓名性別出生年月籍貫民族聯(lián)系電話班級興趣特長既往病史undefined無；腦炎；undefined癲癇；undefined心臟??；undefined哮喘；undefined過敏癥；undefined肺結(jié)核；undefined小兒麻痹癥；undefined曾被醫(yī)院診斷為精神病其他身體健康狀況undefined很好；undefined良好；undefined普通；undefined較差；undefined很差。若差，請具體描述：家庭狀況家庭住址稱謂姓名年齡職業(yè)個性特點你對他（她）的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父親母親父母關(guān)系undefined和睦；undefined不和；undefined分居；undefined離異；undefined喪偶；undefined其他：家庭氣氛undefined和諧；undefined普通；undefined欠和諧；undefined沉悶；undefined其他個人評價很好較好一般較差很差備注學習生活狀況成績等級學習態(tài)度學習興趣學習動機學習意志力考試心理業(yè)余活動睡眠狀況精神狀態(tài)（心理傾向）與老師關(guān)系與同學關(guān)系學習經(jīng)歷起止時間在何校學習擔任職務對當時所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡重大生活事件序號時間事情經(jīng)過12是否需要心理干預（主要從學生的性格及近期的情緒狀態(tài)，生活習慣，學習情況等進行了解）。undefined是undefined否關(guān)注程度評估（心理干預的程度）。undefined一般關(guān)注undefined重點關(guān)注undefined跟蹤關(guān)注是否達到心理預警程度undefined是undefined否是否啟動危機干預undefined是undefined否幫扶人員：（含學校領導和班主任）心理教師

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