腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術的護理配合中南大學湘雅二醫院手術部，湖南長沙，410000【摘要】目的：探討腹腔鏡下腎癌根治伴腔靜脈癌栓取出術的手術護理配合方法。方法：選取2019年1月~12月在某三級甲等綜合醫院手術室行腹腔鏡下腎癌根治伴腔靜脈癌栓取出術的患者18例作為研究對象，對手術護理配合經驗進行回顧性總結，包括術前心理護理與手術準備、術中體位管理、體溫管理、防止腔靜脈癌栓脫落及發生肺栓塞、無瘤技術等，并評價患者預后情況。結果：18例患者均順利完成手術，術后康復情況良好，無不良反應。結論：術前手術團隊詳細討論手術過程并制定應急方案，完善術前準備以及默契、嚴謹的術中配合是保證手術順利完成的關鍵因素?！娟P鍵詞】腹腔鏡；腎癌根治術；腔靜脈癌栓；手術護理配合腎癌全稱腎細胞癌，是最常見的泌尿系統惡性腫瘤。腎癌伴腎靜脈及下腔靜脈癌栓的發生率為4％～10％[1]。目前手術切除是腎癌合并腔靜脈癌栓最有效的治療方法，患者常用的手術方式有開放或腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術。腹腔鏡下腎癌根治術具有出血少、創傷小、恢復快等優點，在腎癌的治療中應用廣泛?，F對2019年1月~12月在某三級甲等綜合醫院手術室行腹腔鏡下腎癌根治伴腔靜脈癌栓取出術的18例患者的手術護理配合要點報告如下。1資料與方法1.1一般資料我院于2019年1月~12月收治腎癌伴腔靜脈癌栓患者18例，其中男性12例，女性6例；年齡34~72歲，平均年齡（52.15±5.68）歲。經B超、CT、腹部核磁共振檢查，診斷為腎癌伴腔靜脈癌栓形成。1.2手術方法患者行全身麻醉后，取健側臥位，進行消毒鋪單后使用人工氣囊建立后腹膜腔隙，接入CO2建立人工氣腹。分別于腋前線肋緣下置入10mmTrocar用于放置無損傷抓鉗，于腋中線髂嵴上置入10mm金屬Trocar用于放置Storz鏡頭，于腋后線十二肋下置入12mmTrocar用于放置超聲刀頭。使用超聲刀清理腎周脂肪，顯露側錐筋膜，捫及腎門處，暴露腎蒂，游離腎動脈、腎靜脈和其他血管。使用Hem-o-lock夾鉗在腎動脈遠端夾閉2枚Hem-o-lock夾，在近側夾閉1枚，從中間用剪刀剪斷，同法處理腎靜脈。游離輸尿管后使用2枚Hem-o-lock夾夾閉輸尿管，用剪刀剪斷。在腹腔鏡B超引導下準確找出腎靜脈癌栓的位置，打開下腔靜脈取出癌栓，使用5-0普靈縫線進行縫合。延長手術切口取標本。選擇1個Trocar通道放置引流管，使用三角針7#線進行固定。放除殘余CO2氣體，關閉Trocar通道結束手術。2護理配合2.1術前準備2.1.1心理護理手術對患者而言是一種應激事件，由于不了解腹腔鏡手術、手術室環境陌生、擔心預后等，會讓患者產生較大的心理壓力和不良情緒。應激反應過大可影響麻醉及手術的順利進行，甚至影響患者的術后恢復[2]。因此術前對患者進行有效的心理干預顯得尤為重要。術前訪視護士根據患者的年齡、病情程度、手術的特殊性向患者介紹以往的成功案例、手術流程及手術環境等，以緩解患者焦慮、恐懼心理，提高患者對手術成功的信心。2.1.2用物準備腎包、泌外腹腔鏡操作器械，手術室Storz鏡頭、泌外超聲刀頭、Hem-o-lock夾鉗、Trocar、泌外血管器械盒、泌外哈巴狗、泌外腹腔鏡B超探頭、泌外腹腔顯示器等。備好側臥位體位墊以及約束帶。2.2術中護理2.2.1巡回護士配合2.2.1.1體位管理全麻插管后，分別于患者的肩部、健側胸部、髖部、膝關節外側及踝部貼減壓貼，預防壓瘡。與手術醫生、麻醉醫生共同擺放體位。將患者移至患側床邊，軸線翻身，取健側臥位。頭下置頭枕，高度平下側肩高，使頸椎處于水平位置，檢查眼睛，防止受壓。腋下距肩峰10cm處放置腋墊，使腋窩充分懸空，防止臂叢神經受壓。手臂向前伸展于雙層托手架上并進行固定，健側手臂外展不得超過90°。健側上肢遠端關節高于近端關節，患側上肢稍抬高，使肘關節稍高于肩關節，雙手臂似抱球狀，利于上肢及肩背部肌肉放松及功能位的維持[3]。腰部墊高（墊于第十一肋下），健側腿彎曲，患側腿伸直，胸背部兩側各墊一個圓柱體體位墊于中單下固定，并用約束帶固定髖部與小腿部。抬高腰橋，暴露腎區手術野，并將手術床前端和后端適當搖低。2.2.1.2儀器設備正確使用協助器械護士、手術醫生穿衣上臺，與器械護士配合連接好顯示器連線、超聲刀連線、氣腹管、電刀、抽吸器、一次性電鉤、雙極電凝等。術中積極主動配合手術醫生工作，及時處理突發情況。2.2.1.3體溫管理研究表明[4]，針對行手術治療的患者，相當一部分在術中存在低體溫情況，在麻醉第1小時平均核心溫度降低1.6℃。原因是術中麻醉藥的使用可能對中樞神經產生抑制，加上手術時間較長，手術室的寒冷環境加劇了熱量流失。另外，失血失液、皮膚消毒以及術前患者情緒焦慮均可引起低體溫情況。對于低體溫的預防，采取以下幾點措施：①適時調節手術間溫度至23~25℃，患者入室后及時添蓋被褥。手術開始時將室溫調節至22℃，既可預防病原微生物的繁殖，也可滿足醫生護士的需求[5]。②使用具有體溫監測功能的導尿管，對患者進行有效的體溫監測。③術中使用可調節充氣式加溫毯。在患者未入手術室前，調節溫度為43℃，風速為大風；待患者入室后，調節溫度為38℃，風速為中風。術中根據患者體溫適當進行調節。④輸液加溫儀的使用。術中由于出血量較大，輸液、輸血量相對增加，使用輸液加溫儀可將藥液、血制品升溫至接近患者體溫或稍高[6]，可維持正常體溫。⑤術中保持無菌單干燥清潔。⑥無菌沖洗液放置40℃恒溫箱內保存備用。⑦將碘伏加溫至接近人體體溫。有研究表明，將碘伏加溫至37℃不會影響消毒效果[7]。2.2.1.4防止腔靜脈癌栓脫落及發生肺栓塞的預見性護理目前，對于遠處轉移的伴有下腔靜脈癌栓的腎細胞瘤患者，腎根治性切除加下腔靜脈切開取栓術是唯一可能治愈的方法，但下腔靜脈切開取栓是一項具有較大風險的手術，其中最嚴重的就是由于術中癌栓脫落導致的大面積心肺栓塞。雖然發生率低至2%~4%，但一旦發生，死亡率高達75%[8-11]。為預防癌栓脫落以及發生肺栓塞，進行相關護理干預：①術前建立兩條靜脈通路，配合麻醉醫生進行中心靜脈置管以及健側橈動脈穿刺，分別對術中術后輸液輸血、監測動脈血壓做好充分準備。②對中心靜脈壓進行監測。采用頸內靜脈插管既可輸液，又可監測CPV與心功能。如果CPV下降，血壓下降，提示血容量不足，要加快輸液，防止低容量性休克；如果CPV過高，血壓正?；蛏撸崾狙萘窟^多，要減慢輸液，給利尿劑，防止心衰、肺水腫[12]。③遵醫囑積極備血200~3000ml，備好搶救藥品。④監測患者體溫變化，密切觀察并記錄皮膚的顏色、溫度及下肢水腫情況。⑤提前聯系好B超科醫生，協助手術醫生準確找準癌栓的位置，記錄阻斷時間并記時。⑥術中注意記錄出血量，尿的顏色、尿量，保持尿管通暢。密切監測患者生命體征變化，防止肺栓塞的發生。2.2.2器械護士配合2.2.2.1術前用物準備器械護士提前10min進入手術間，準備好泌外腹腔鏡操作器械、腎包、超聲刀等。提前30min洗手上臺，擺放手術器械，并檢查器械完整性。協助手術醫生進行消毒鋪單。與巡回護士進行器械敷料的清點，包括紗布、紗條、縫針、手術器械等。配合連接好顯示器連線，校準鏡頭白平衡，調試好焦距。檢測超聲刀，確認處于備用狀態，并連接氣腹管、電刀、抽吸器、一次性電鉤、雙極電凝，進行妥善固定。2.2.2.2術中配合協助手術醫生做好人工氣囊。準備11#尖刀片，中彎鉗2把，卵圓鉗1把，50ml注射器一支，置入氣囊注入氣體，建立后腹膜腔隙。置入Trocar，在髂嵴上的切口置入Storz鏡頭。根據手術進程交替傳遞無損傷抓鉗、超聲刀、分離鉗、Hem-o-lock夾鉗、抽吸器及一次性電鉤等，配合醫生切斷腎動脈、腎靜脈以及輸尿管。術中B超輔助切除癌栓前，器械護士提醒巡回護士嚴密監測患者生命體征變化。處理過程中器械護士高度集中注意力，時刻關注手術進度，及時處理臺上突發情況。處理癌栓后，遞肝素鹽水（12.5U/ml）沖洗管腔[13],遞5-0普靈縫線進行縫合。配合醫生檢查創面、電凝止血、取標本，遞三角針7#線進行引流管固定。手術結束后，與巡回護士進行器械敷料的清點。清點無誤后，遞2-0抗菌薇喬線依次關閉手術切口，使用無顯影紗布敷蓋傷口。手術過程中，器械護士及時與手術醫生進行溝通，積極準確配合醫生操作。2.2.2.3無瘤技術無瘤技術是指在惡性腫瘤手術中為減少或防止癌細胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施。無瘤技術能夠有效減少根治性手術后腫瘤局部復發和遠處轉移，延長患者無瘤生存率。術中器械護士可采取以下幾項措施執行無瘤技術：①術前保證手術器械、物品準備充足，整理器械臺時相對劃分“有瘤區”、“無瘤區”。②手術醫生使用帶有螺紋圈的腹腔鏡穿刺鞘，用三角針10#線進行固定，可有效防止穿刺器從穿刺孔脫落，造成CO2漏出，最終發生癌細胞種植[14]。③切取腫瘤和癌栓時不用手直接接觸，可用中彎鉗夾取或彎盤傳遞；切除腫瘤后提醒醫生及時更換手套，必要時更換手術衣。④有研究發現，受腫瘤細胞污染的器械經蒸餾水常溫浸泡5min后，腫瘤細胞被全部滅活，器械可重新使用[15]。因此術中不可更換的器械和用物需每次浸泡于蒸餾水5min后再使用。接觸腫瘤的器械和關腹的器械分開放置和使用。⑤取標本時使用密封性較好的專用取瘤袋。⑥縮短手術時間，減小氣腹壓力。有文獻報道，若氣腹時間60min以上，氣腹壓力在30mmHg（1mmHg=0.133KPa）以上，流量超過5L/min時，將有利于CO2誘發腫瘤生長種植，應盡可能減CO2氣腹時間，使氣腹壓力≤14mmHg，流量在5L/min以下[16]。⑦手術結束時，CO2從Trocar閥門內逸出，切勿從穿刺孔逸出。待氣體放出后拔除Trocar。2.3術后護理巡回護士完善手術護理記錄，術后檢查患者皮膚完整性，檢查三通帽、靜脈輸液通暢性及局部皮膚情況。固定好引流管并貼好引流標識，查看導尿管是否通暢。為患者穿好衣服，保護患者隱私，收集好患者用物?；颊咿D入PACU后進行詳細交接班。器械護士清點并處理手術器械，保證器械表面無明顯血跡，經污物梯傳至供應部進行消毒處理。特殊器械與供應部人員進行當面交接。3小結腹腔鏡下腎癌根治術與傳統腎癌根治術相比，具有出血少、創傷小、恢復快等優點，提高了手術成功率，并減少了患者的痛苦。統計周期內我院行腎癌根治及腔靜脈癌栓切除術的患者均順利完成手術出院，無中轉開放或術后并發癥發生?？偨Y手術經驗如下。①術前進行病例討論，制定詳細的護理計劃。②做好患者心理護理，增強患者對醫護人員的信任及對手術成功的信心。③巡回、洗手護士了解手術步驟，術前準備充分，術中默契配合，及時處理術中發生的突發情況。④術中對患者進行體位管理以及低體溫的預防，并對腔靜脈癌栓的脫落和發生肺栓塞進行護理干預，執行無瘤技術，大大提高了手術的成功率。參考文獻[1]Oncologicaloutcomeofsurgicaltreatmentin336patientswithrenalcellcarcinoma[J].癌癥,2010,12.[2]符冰,張志娥.預適應手術室環境對外科手術患者心理應激反應的影響效果[J].檢驗醫學與臨床,2016,13(05):670-672.[3]趙芳.循證護理在泌尿外科手術病人側臥位擺放中的應用[J].當代護士(專科版),2010(08):97-98.[4]楊洋,何睿新.手術患者低體溫的預防與術中體溫的管理[J].實用臨床護理學電子雜志,2020,5(10):171.[5]高軼.手術患者術中低體溫的護理對策及相關因素分析[J].中國醫藥指南,2017,15(10):24-25.[6]姜凌雪,趙惠敏,雷燕,等.預防經皮腎鏡手術患者術中低體溫的護理干預[J].河北醫藥,2009,31(24):3455-3456.[7]于美華,鄭曉麗,何麗云,等.不同溫度碘伏皮表消毒效果的研究[J].實用臨床護理學電子雜志,2018,3(32):113-114.[8]ParraJ,DrouinSJ,HupertanV,etal.Oncologicaloutcomesinpatientsundergoingradicalnephrectomyandvenacavathrombectomyforrenalcellcarcinomawithvenousextension:asingle-centreexperience[J].EurJSurgOncol,2011,37(5):422-428.[9]張建平,朱煜,林宗明,等.腎癌伴膈下型癌栓的手術治療[J].中華泌尿外科雜志,2013,(5):329-332.[10]GorinMA,Garcia-RoigM,ShirodkarSP,etal.ModifiedsurgicaltechniqueforthemanagementofrenalcellcarcinomawithlevelⅠorⅡtumorthrombus[J].Urology,2012,79(2):478-481.[11]AliAS,VasdevN,ShanmuganathanS,etal.ThesurgicalmanagementandprognosisofrenalcellcancerwithIVCtumorthrom