中國2010高血壓指南解讀北京協和醫院心內科嚴曉偉中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南修訂委員會2011年5月15日更新版指南主要內容在北京發布中華心血管病雜志2011年7月第39卷第7期《指南》修訂的背景為進一步加強我國高血壓的人群防治工作，提高防治效果，衛生部疾病預防控制局委托國家心血管病中心和高血壓聯盟（中國）組織有關專家對2005年《中國高血壓防治指南》進行修訂修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結果和高血壓大規模隨機臨床試驗為依據，根據中國自己的特點，參考國內外有關研究進展，由近百位專家多次討論，歷時2年，于2010年底完稿《指南》修訂的主要宗旨努力提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率堅持預防為主，防治結合的方針制定符合我國人群特點的防治策略從控制危險因素、早診早治和病人規范化管理入手加強對公眾的健康教育和高血壓的社區防治我國高血壓患病率呈增長態勢

1959－2002

我國高血壓流行病學和防治狀況估計目前全國至少有高血壓患者2億人，每5個成年人中就有1人患高血壓高血壓知曉率、治療率和控制率仍較低地區年份年齡（歲）調查人數高血壓人數高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查腦卒中是我國人群第一位死亡原因1985—2005

卒中冠心病0.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180RR&95%CI<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)亞太隊列研究(APCSC)中國人SBP與腦卒中、冠心病的關系CHDStroke新指南總結的中國人群高血壓流行情況：高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數的1/5高血壓防治現狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發病的重要危險因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素我國高血壓流行的兩個顯著特點：從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異高血壓患者的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發性高血壓尋找靶器官損害以及相關臨床情況從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險度，以指導診斷與治療高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。我國指南首次提出高血壓是“心血管綜合征”——強調降壓和靶器官保護的綜合干預策略高血壓的新“定義”血壓水平的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，以較高的分級為準

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值血壓 120~139 80~89高血壓≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90和和/或和/或和/或和/或和/或和重視實驗室檢查

基本項目血生化，血常規，尿常規，心電圖

推薦項目24小時動態血壓監測(ABPM)，超聲心動圖，頸動脈超聲餐后血糖（當空腹血糖≥6.1mmol時測定），同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）尿蛋白定量（用于尿常規檢查蛋白陽性者）眼底，胸片脈搏波傳導速度（PWV），踝臂血壓指數（ABI）影響高血壓患者心血管預后的重要因素高血壓（1-3級）男性

55歲，女性

65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或

HDL-C<1.0mmol/L早發心血管病家族史：（一級親屬發病年齡<50歲）腹型肥胖：腰圍:男性≥90cm,女性≥85cmBMI≥28kg/m2高同型半胱氨酸>10

mol/L心血管危險因素心臟左心室肥厚：超聲心動圖優于心電圖動脈粥樣硬化頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊脈搏波傳導速度（PWV）增快踝臂血壓指數（ABI）<0.9腎臟損害腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

微量白蛋白尿：30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）眼底視網膜動脈病變頭顱MRI、MRA、CTA發現病灶靶器官損害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

影響高血壓患者心血管預后的重要因素新指南增加的危險因素/靶器官損傷指標糖耐量受損(IGT)首次被我國高血壓防治指南列入危險因素；PWV被列入靶器官損傷總體心血管風險評估指標新增項目危險因素糖耐量受損（2小時血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1～6.9mmol/L）高同型半胱氨酸（＞10μmol/L）靶器官損害eGFR＜60ml/min/1.73m2頸-股動脈脈搏波傳導速度（PWV）≥12m/s踝/臂血壓指數＜0.9新指南修改的危險因素/靶器官損傷指標修改項目危險因素腹型肥胖中腰圍標準改為男性≥90cm，女性≥85cm靶器官損害明確LVH（左心室肥厚）定義，即心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms；超聲心動圖左室心肌重量指數（LVMI）男性≥125g/m2，女性≥120g/m2總體心血管風險評估指標其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素，或靶器官損害、糖尿病高危高危很高危臨床并發癥很高危很高危很高危其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓指南2005年修訂版中國高血壓指南2010年修訂版新指南中糖尿病自單獨一項變為臨床疾患中的一項，合并糖尿病的高血壓患者均為極高危人群總體心血管風險分層高血壓的治療目標

主要目標為最大限度地降低心腦血管并發癥的發生和死亡的總體風險需要對血壓以及所有相關的可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病進行治療血壓目標針對不同人群，細化降壓目標值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的情況下逐漸實現降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發癥發生與死亡的總體危險特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯合用藥時，也應當以其中之一為基礎。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgCCB,ACEI，ARBSBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風險降低（％）數據來自1965～1985年期間，17個大型隨機對照臨床試驗，47000多例高血壓患者，經過3～5年治療降低血壓能使心血管危險下降61項前瞻性、觀察性研究的薈萃分析，對10萬患者隨訪1.27億病人年平均SBP降低2mmHg

10mmHg卒中死亡危險下降10%40%缺血性心臟病死亡危險下降7%30%降低血壓能使心血管危險下降Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903–1913輕度SBP降低即可產生顯著獲益高血壓的治療方法堅持藥物治療保持健康生活方式什么是健康的生活方式？

減少鈉鹽攝入控制體重戒煙限酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡降壓藥物應用的基本原則小劑量：初始較小有效治療量，逐步加量，藥物安全性和患者耐受性很重要盡量應用長效制劑：使用1次/d給藥而有持續24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發癥聯合用藥：2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療,對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯合治療，或用固定復方制劑個體化：根據患者具體情況和耐受性選擇合適的降壓藥物

常用的降壓藥物鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）利尿劑受體阻滯劑復方制劑ACEI和ARB的作用機理無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受體血管舒張抗增殖旁路血管緊張素原腎素AngIAngⅡAT1

受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性

PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體阻斷ARBACEI抑制激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體

血管舒張

一氧化氮

前列腺素

EDHF

tPA無活性肽抑制ACEACE常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥二氫吡啶類CCB老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、頸動脈和冠狀動脈粥樣硬化無快速心律失常,心力衰竭非二氫吡啶類CCB心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠、高血鉀雙腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠、高血鉀雙腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭、高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯、哮喘慢阻肺、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭新指南的降壓治療目標：設置標準目標&基本目標治療目標、治療原則標準目標基本目標對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預共同之處：均強調降壓達標，并同時干預危險因素/靶器官損傷/臨床疾病不同之處：降壓藥物的選擇范圍新指南的降壓治療原則：

強調對危險因素/靶器官損傷的綜合干預、早期干預綜合干預的理念：高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發癥發生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病早期干預的理念：高?；颊?，雖然經過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“殘余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中?；颊哌M行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病發展進入高危階段治療目標、治療原則新指南縮短了中危/低?；颊叩挠^察期限，強調早期開始藥物治療注明：動態血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。2005年版指南中，中危、低危患者的觀察期分別為3-6個月、3-12個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續監測考慮藥物治療繼續監測多次診室測血壓或進行動態與家庭血壓監測初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預很高危中危低危立即開始藥物治療監測血壓及其它危險因素1個月監測血壓及其它危險因素3個月多次診室測血壓或進行動態與家庭血壓監測新指南中降壓藥物適用人群的推薦降壓藥物的選擇CCB(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化CCB(非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降壓藥物的適用人群（黃色表示新增人群）單藥治療與聯合治療無論使用何種降壓藥，單藥治療僅能使少數患者血壓達到目標水平，大多數患者必須應用2種或2種以上的藥物使血壓達標起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯合治療(均為低劑量)，如有必要，隨后可增加藥物劑量或藥物種類，目前有多種有效且耐受性良好的聯合治療方案對于血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療對于最初血壓為2級或3級、高于目標血壓20/30mmHg和（或）總體心血管風險較高或極高的患者，最好起始治療就選擇2種藥物低劑量聯合應用，甚至需要3種、4種以上降壓藥物新指南指出：聯合治療是降壓治療的基本方法聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物二藥聯合時，應具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應藥物治療推薦聯合治療新指南首次將“固定復方制劑”作為起始治療方案鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯合治療有利于血壓達標。適于固定復方制劑起始治療的患者：對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯合治療，或用小劑量固定復方制劑。確診高血壓血壓<160/100mmHg或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邌嗡幹委熉摵现委烠ADBC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+αC+D+AC+A+BA+D+α可再加其它降壓藥，如可樂定等第一步第二步第三步C+AA+DC+DC+BF新指南優先推薦的聯合治療方案：

A+D是優選的聯合治療方案之一中樞作用藥+β阻滯劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑ACEI+ARBD-CCB+保鉀利尿劑ARB+噻嗪類利尿劑ARB+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+ACEIACEI+β阻滯劑利尿劑+β阻滯劑D-CCB+ARB優先推薦一般推薦不常規推薦D-CCB+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑綜合干預多種危險因素調脂治療抗血小板治療控制血糖房顫抗凝高血壓患者常常合并多種心血管危險因素，并存靶器官損害，伴發臨床疾患，綜合干預可達到預防心腦血管病的目標1999年試行本2004年實用本2005年修訂本From1999

to2010中國高血壓指南，ACEI推薦適應癥不斷擴展2011年5月15日,中國高血壓防治指南2010年修訂版隆重頒布4個推薦適應癥9個推薦適應癥6個推薦適應癥6個推薦適應癥2005年修訂版2010年修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病腎病左心室功能不全1型糖尿病腎病頸動脈粥樣硬化蛋白尿非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征From6to9

ACEI獲得2010年中國高血壓指南最多適應癥推薦2007STEMI指南2007不穩定心絞痛/NSTEMI指南2007穩定性心絞痛指南二級預防：所有LVEF≤40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應持續服用ACEI出院用藥：所有存在心衰、左室功能不全、高血壓或糖尿病的患者均應持續服用ACEI所有LVEF≤40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應持續服用ACEIIAIAIAACEI的心血管保護得到歐美權威冠心病指南認可ACC/AHA指南推薦級別推薦內容IA2008ESCSTEMI指南所有無禁忌癥的合并心力衰竭或左室功能不全患者推薦使用ACEI心梗后患者應用ACEI的循證證據研究患者人群(N)活性藥物隨訪時間主要結果SAVE1992年心梗后LVEF<40%(N=2231)卡托普利vs.安慰劑42月復合終點(反復心梗、心臟血管重建、不穩定心絞痛住院的)↓14%(P=0.047)

TRACE1995年心梗后LVEF≤35％(N=1749)群多普利vs.安慰劑36月全因死亡↓22%(P=0.001);心血管死亡↓25%(P=0.001)心衰↓29%(P=0.003AIRE1993年心梗后心衰(N=2006)雷米普利vs.安慰劑15月全因死亡↓27%(P=0.002)次要終點(死亡/重度、頑固性心衰/MI/卒中)↓19%(P=0.008)AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;

SAVE=SurvivalAndVentricularEnlargement;

TRACE=TRAndolaprilCardiacEvaluationAll-CauseMortalityYearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138FlatherMD,etal.Lancet2000OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001) ACE-I:702/2995(23.4%) Placebo:866/2971(29.1%)TRACE

Echocardiographic

EF￡35%AIRE

Clinicaland/orradiographicsignsofHFSAVE

Radionuclide

EF￡40%26%EUROPA研究:ACEI降低穩定性冠心病患者風險培哚普利安慰劑p=0.0003年02468101214012345主要終點發生率%主要終點危險20%EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.*多中心、隨機、雙盲、對照研究；12,218例患者（6110例服用培哚普利8mg/d，6108例服用安慰劑），平均隨訪4.2年。主要終點:心血管死亡、非致死性心?；虺晒吞K的心臟驟停權威指南推薦：

ACEI是CKD患者降壓和延緩腎病進展治療的基石KDOQI指南:高血壓患者合并糖尿病和1-4級CKD應該使用ACEI或ARB治療,通常聯合利尿劑(A)

ACEI延緩大多數非糖尿病腎病進展比其他降壓藥物更有效(Strong)JNC7指南:

慢性腎病是ACEI或ARB的強適應癥ESH/ESC2003、2007指南:糖尿病腎病、非糖尿病腎病和蛋白尿或微量白蛋白尿可首選ACEIAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol49,No2,Suppl2(February),2007:ppS74-S87ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-72ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187眾多研究證實ACEI治療糖尿病腎病的益處研究患者(