村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站運(yùn)行及使用情況的調(diào)查問卷1、您的性別是【單選題】○男○女2、您的年齡在【單選題】○20歲以下○20到40歲之間○40到60歲之間○60歲以上3、您一般生病時(shí)會到何處就醫(yī)【單選題】○小病不去醫(yī)院○村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站○鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院○市區(qū)級醫(yī)院○省級醫(yī)院4、影響你就醫(yī)程度即是否就醫(yī)的因素【多選題】□小病自己會好□自行到藥店配藥□醫(yī)藥費(fèi)太貴□到醫(yī)院看病太花時(shí)間□其他＿＿＿＿＿＿5、選擇該就醫(yī)地點(diǎn)的原因是【多選題】□距離家近□就醫(yī)過程簡單□服務(wù)態(tài)度好□醫(yī)療費(fèi)用低□醫(yī)生專業(yè)水平高□醫(yī)療設(shè)備齊全□就醫(yī)環(huán)境好□有醫(yī)保報(bào)銷□其他＿＿＿＿＿＿6、您醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)情況【單選題】○公費(fèi)醫(yī)療○醫(yī)療保險(xiǎn)○自費(fèi)7、您家在過去的一年中花在看病的費(fèi)用大約是【單選題】○1000元以下○1000-2000元○2000-5000元○5000-10000元○10000元以上8、其中花在村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的費(fèi)用占了【單選題】○15%以下○15-30%○30-50%○50-75%○75%以上9、您對村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)水平的總體印象是【單選題】○非常滿意○基本滿意○一般○基本不滿意○非常不滿意10、您在村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)，醫(yī)生接診時(shí)的情況是【單選題】○能耐心聽取你敘述病情，作細(xì)致的檢查○診治檢查不細(xì)致○三言兩語就開處方○技術(shù)水平不行沒法確診11、您在村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)，護(hù)士的服務(wù)【單選題】○態(tài)度親切和藹○態(tài)度好但技術(shù)不好○技術(shù)好但態(tài)度不好○態(tài)度不好技術(shù)也不好12、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)看法如何【單選題】○合理○比較合理○不合理13、您對自己參加的醫(yī)療保障政策有相關(guān)的了解嗎【單選題】○非常了解○比較了解○一般了解○很少了解○完全不了解14、您如果是城市醫(yī)保享受者，你愿意選擇就近的村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)單位嗎【單選題】○愿意○不愿意○說不清楚15、.您所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有【多選題】□看病開藥□打針掛點(diǎn)滴□做檢查化驗(yàn)□定時(shí)體檢□健康咨詢□其他＿＿＿＿＿＿16、您請村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生或護(hù)士到家里出過診嗎【單選題】○有○沒有17、如請過，出診的醫(yī)生或護(hù)士是否能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)是否滿意(未請過的不填)【單選題】（選填）○能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)滿意○能及時(shí)到達(dá)，但服務(wù)不行○時(shí)間很長才到，服務(wù)還不錯○到達(dá)不及時(shí)，服務(wù)也不好18、您在什么情況下請村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生或護(hù)士到家里出過診【多選題】□患病期間，家里無人□重病時(shí)身體半自理、不能自理□為家里的老人看病□只要生病，隨時(shí)可能19、您是否希望有醫(yī)生上門服務(wù)【單選題】○是○否20、目前您需要哪些上門服務(wù)【多選題】□健康咨詢□飲食指導(dǎo)□體格檢查□家庭病床□上門護(hù)理、康復(fù)服務(wù)□其他＿＿＿＿＿＿21、您認(rèn)為現(xiàn)階段村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站還需要建立哪些健康服務(wù)【多選題】□擁有更專業(yè)的全科大夫□向全村進(jìn)行健康宣傳教育□對居民進(jìn)行定時(shí)診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)□增加?jì)D女兒童保健，老年護(hù)理□設(shè)置心理咨詢室□其他＿＿＿＿＿＿22、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的感受和要求，包括服務(wù)質(zhì)量與水平、服務(wù)人員的評價(jià)【填空題】___