醫學病歷書寫規范制度1.前言醫學病歷是醫療活動的緊要記錄和緊要依據，它直接關系到醫療質量、醫療標準、醫患溝通、學術溝通等各個方面。為了規范醫學病歷的書寫，提高醫療記錄的質量和可信度，并保證醫學病歷的合法性和機密性，訂立本規章制度。2.適用范圍本規章制度適用于本院全部臨床科室的醫務人員。3.病歷書寫要求3.1病歷書寫應采用規范化的術語和詞匯，不得使用模糊、含糊的表述，以確保信息的準確性和全都性。3.2病歷書寫應完整、準確地記錄患者的基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等。3.3患者的主訴、病史、既往史、個人史等應寫清楚、認真，并據實填寫，不得隨便編輯或省略信息。3.4重要病情變動和治療進展應定時間次序連續記錄，確保病程表達的準確性和連貫性。3.5醫學術語應遵從國際通用的命名規定和規范，不得使用個別科室或個人私自創造的術語。3.6病歷記錄應遵從信息時效原則，及時更新患者的診斷、治療和護理等相關信息，確保病歷的時效性。3.7醫學病歷書寫應堅持真實、客觀、準確的原則，不得夸大病情、造假或偽造醫療記錄。3.8病歷書寫應遵從醫患溝通的規范，簡潔明白地表達醫學內容，避開使用專業術語或縮寫，以減少誤會和歧義的發生。3.9病歷書寫應注意個人信息的保護，不得在病歷中披露患者的姓名、住址、電話號碼等敏感信息，確保患者隱私的保密性。3.10病歷書寫應有清楚的版面結構，包含標題、頁眉、頁腳、正文等，確保病歷的整體可讀性和規范性。4.病歷書寫流程4.1臨床醫生在接診患者后，應及時開展初步評估和檢查，并將相關信息記錄在病歷中。4.2醫生在診斷和訂立治療計劃后，應將診斷、治療方案、用藥建議等書寫在病歷中，并及時進行更新。4.3其他醫務人員在執行醫生的醫囑或護理任務時，應將操作步驟和執行結果記錄在病歷中。4.4若發生醫療意外或不良事件，醫務人員應立刻進行記錄，并向上級報告。4.5醫務人員在患者出院時，應將出院小結、手術記錄、門診病歷等相關信息整理完善后記錄在病歷中。5.病歷審核和歸檔5.1醫務人員在書寫病歷后，應進行自我審核，確保病歷的完整性和準確性。5.2科主任或病區負責人應對病歷進行審核，確保病歷的規范性和合規性。5.3審核通過后，病歷應按規定流程進行歸檔，并保管在醫務處或病案室，確保病歷的機密性和安全性。5.4病歷的歸檔管理應依照國家和地方的相關法律法規和規定進行操作，確保病歷的可檢索性和可追溯性。5.5病歷保管期限依照國家和地方的規定執行，過期的病歷應依照要求進行銷毀或永久性保管。6.病歷書寫培訓和考核6.1本院將定期組織病歷書寫培訓，包含相關法律法規、醫學術語、病歷記錄規范等內容。6.2醫務人員參加病歷書寫培訓后，應進行考核，合格后方可參加臨床工作。6.3醫務人員的病歷書寫質量將作為績效考核的一項緊要指標，不合格者將受到相應的獎懲。7.病歷書寫違規處理7.1對于有意偽造、竄改病歷的行為，將依法追究法律責任，并將其違規行為記錄在醫務人員檔案中。7.2對于病歷書寫不規范、不完整或不符合相關要求的行為，醫務人員將接受相應的懲罰措施，并進行矯正。7.3病歷書寫違規行為的處理將依據醫院相關的制度和規定進行執行。8.附則8.1本規章制度自頒布之日起執行