呼吸科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

目錄

第一部分：呼吸科質(zhì)量與安全管理小組成員組成

1、醫(yī)療人員組成

2、護(hù)理人員組成

第二部分：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

第三部分：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

第四部分：呼吸科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

第五部分：呼吸科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

第六部分：呼吸科質(zhì)量與安全管理小組專(zhuān)題活動(dòng)記錄

1、病案質(zhì)量

2、處方追蹤

3、重點(diǎn)病人(住院超過(guò)30天、15天再入院)

4、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范

(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)

(2)手術(shù)標(biāo)記

(3)安全核查

(4)重大手術(shù)申報(bào)

(5)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用

(6)I類(lèi)切口預(yù)防性抗生素使用

(7)重點(diǎn)住院病人質(zhì)量控制分析(住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡

例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

手術(shù)后感染例數(shù)）

第七部分：呼吸科抗菌藥物使用

一、指標(biāo)控制要求：每季度匯總一次

1.

2.

3.

單病種控制：

第一部分呼吸科質(zhì)量與安全管理小組成員組成

組長(zhǎng)：張春玲

成員：孫榮麗、徐峰、李黎、韓小島、武曉、林曉燕

醫(yī)生基本情況登記

政治文化畢業(yè)技術(shù)

姓名職務(wù)

面貌程度學(xué)校職稱(chēng)

主任醫(yī)

張春玲黨員研究生山東大學(xué)科主任

師

副主任

孫榮麗黨員研究生青島大學(xué)副主任

醫(yī)師

濰坊醫(yī)學(xué)副主任

張建軍群眾大學(xué)本科

院醫(yī)師

副主任

李黎黨員研究生青島大學(xué)

醫(yī)師

主治醫(yī)

王立生黨員研究生青島大學(xué)

師

中國(guó)醫(yī)科主治醫(yī)

徐德祥黨員研究生

大學(xué)師

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)住院醫(yī)

武曉群眾大學(xué)本科

院師

濰坊醫(yī)學(xué)住院醫(yī)

王鵬飛群眾大學(xué)本科

院師

住院醫(yī)

陳霞黨員研究生青島大學(xué)

師

同濟(jì)醫(yī)科住院醫(yī)

王麗麗群眾博士

大學(xué)師

住院醫(yī)

曲斌斌黨員研究生青島大學(xué)

師

護(hù)士基本情況登記

參加政文技

姓出生工治化畢業(yè)畢業(yè)術(shù)

職務(wù)備注

名年月作時(shí)面程學(xué)校時(shí)間職

間貌度稱(chēng)

黨主護(hù)士

徐峰

員管長(zhǎng)

團(tuán)護(hù)

員士

團(tuán)中護(hù)

員專(zhuān)士

團(tuán)大護(hù)

員專(zhuān)士

群大護(hù)

眾專(zhuān)士

團(tuán)大護(hù)

員專(zhuān)士

團(tuán)大護(hù)

員專(zhuān)士

團(tuán)大護(hù)

員專(zhuān)士

團(tuán)大護(hù)

員專(zhuān)士

質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組:

1.呼吸科醫(yī)院感染管理組

組長(zhǎng)：孫榮麗成員：曲斌斌、陳霞

2.呼吸科病案管理組

組長(zhǎng)：孫榮麗成員：王立生、王麗麗

3.呼吸科疫情管理組

組長(zhǎng)：李黎成員：武曉、徐德祥

4.呼吸科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組

組長(zhǎng)：孫榮麗成員：王鵬飛、張建軍

5.呼吸科醫(yī)療分組

組長(zhǎng)：張春玲第一組：孫榮麗、武曉、曲斌

斌、王鵬飛

第二組：李黎、王立生、徐德

祥、王麗麗

6.呼吸科護(hù)理質(zhì)量管理組

組長(zhǎng)：徐峰成員：韓小島、林曉燕、王梅

7.呼吸科“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理組

組長(zhǎng)：徐德祥成員：武曉、王立生

8.呼吸科查房及危重病例討論制度

1.科主任查房及危重病例討論：時(shí)間每周四上午，參加

人員全科醫(yī)療人員、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員（研究生、進(jìn)修、實(shí)

習(xí)醫(yī)師）

2.醫(yī)療組長(zhǎng)查房：時(shí)間每周一、二、三、五上午，參加

人員各醫(yī)療組成員

3.主治及住院醫(yī)師查房：時(shí)間每天上下午各一次

4.護(hù)理查房：每季度一次

9.呼吸科行政管理組

科主任：張春玲副主任：孫榮麗護(hù)士長(zhǎng)：徐峰

副護(hù)士長(zhǎng)韓小島

教學(xué)秘書(shū)：王立生科研秘書(shū)：徐德祥住院

總醫(yī)師：武曉

10.呼吸科門(mén)診安排表

周一：孫榮麗（上午）、

周二：張春玲（上午）

周三：張建軍（全天）

周四：韓宗美（全天）

周五：李黎（上午）

周六：劉瑞貞（全天）

周日：韓宗美（全天）

11.呼吸科物價(jià)管理組

組長(zhǎng)：徐峰成員：韓小島林曉燕

12.藥事管理組

組長(zhǎng)：張春玲成員：孫榮麗李黎

第二部分：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1.貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理規(guī)章制度；

2.對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，

保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；

3.制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落

實(shí)；

4.本科室擬開(kāi)展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；

5.建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

6.科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培

訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

7.研究制定科室單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好單病種質(zhì)控管理

工作；

8.定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對(duì)

違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)

記錄。

第三部分：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.青島市中心醫(yī)院醫(yī)療制度匯編（版）

2.青島市中心醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動(dòng)相關(guān)知識(shí)（版）

3.青島市中心醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編（版）

4.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院管理制度（行政管理分冊(cè)版）

5.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院管理制度（護(hù)理管理分冊(cè)版）

6.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院管理制度（工作人員崗位職責(zé)版）

7.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)（版）

第四部分：呼吸科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

1.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）

2.內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）

3.2010外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)生部2010版）

4.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)）

5.抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)）

6.普通外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理

實(shí)施細(xì)則（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）

7.外科預(yù)防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）

8.外科疾病診療流程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）

9.臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）

10.美國(guó)CDC外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南（1999版）

11.醫(yī)院感染管理指南（山東大學(xué)第二醫(yī)院2007版）

12.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編（山東大學(xué)第二醫(yī)院2011

版）

第五部分：呼吸科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（2011年）

1.抗生素使用工作

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

3.科室消防安全及建立無(wú)煙病房工作

4.臨床路徑工作

5.手術(shù)質(zhì)量與安全管理

6.病案質(zhì)量檢查

7.迎接等級(jí)評(píng)審工作部署

8.加強(qiáng)科室優(yōu)勢(shì)專(zhuān)長(zhǎng)工作計(jì)劃

9.腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)及授權(quán)工作

10.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

11.呼吸科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長(zhǎng)方向工作計(jì)劃

12.年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計(jì)劃

1、抗生素使用工作

會(huì)議時(shí)間：2011-01-10星期一8:00-8:30

會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師辦公室

參會(huì)人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)

師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀(jì)志鵬主治

醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、藥學(xué)部于金龍醫(yī)師

會(huì)議內(nèi)容：討論普外科I類(lèi)切口預(yù)防性抗生素使用原則；并結(jié)合本科

室情況進(jìn)行分析總結(jié)；

1、普外科I類(lèi)切口預(yù)防性抗生素使用原則：

1）I類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌

握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

2）給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前

0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；

3）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑；

4）總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

2、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對(duì)我科室I類(lèi)切口預(yù)防性抗生素使用進(jìn)行分

析總結(jié)、動(dòng)態(tài)評(píng)估及改進(jìn)措施；

我科I類(lèi)切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素比例高于標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)為30%）,分析

原因：

1）目前腹股溝疝均采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片為植入異物，相應(yīng)應(yīng)

用抗生素時(shí)間有所延長(zhǎng);

2）甲狀腺手術(shù)防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布，亦需延長(zhǎng)抗生素使用

時(shí)間；

3）多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次；

總結(jié)以上數(shù)據(jù)分析，我科需要進(jìn)一步加強(qiáng)I類(lèi)切口預(yù)防性抗生素

使用規(guī)范，爭(zhēng)取控制在衛(wèi)生部要求使用比例。

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

會(huì)議時(shí)間：2011-02-14星期一8:30-9:00

會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師辦公室

參會(huì)人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)

師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀(jì)志鵬主治

醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、人事部及醫(yī)務(wù)部相關(guān)人員；

會(huì)議內(nèi)容：對(duì)我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)工作進(jìn)行綜述；

一、培訓(xùn)階段劃分：

按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培

訓(xùn)分二個(gè)階段。

第一階段：三年，在二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科

室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。

第二階段：兩年，進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級(jí)學(xué)科為主進(jìn)行專(zhuān)

業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握本專(zhuān)業(yè)的臨床技能和理論知識(shí)，最后一年應(yīng)

安排一定時(shí)間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。

二、規(guī)范化培訓(xùn)的基本做法

1.以臨床實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)必修課、公共必修課專(zhuān)業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)

容，要求住院醫(yī)師在二個(gè)階段分別通過(guò)考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。

2.培訓(xùn)的方法：臨床實(shí)踐以在崗培訓(xùn)為主，由科室集體指導(dǎo)。

外語(yǔ)及專(zhuān)業(yè)必修課主要通過(guò)自學(xué)完成,部分公共必修課和選修課則通

過(guò)業(yè)余辦班面授完成，也可通過(guò)自學(xué)、參加該課水平測(cè)試獲得學(xué)分。

3.對(duì)工作滿(mǎn)5年，學(xué)分符合要求者，經(jīng)臨床能力考核合格，發(fā)給

住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)，作為申報(bào)高一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必

備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位所需，對(duì)從事臨

床工作3年以上，完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓(xùn)并通過(guò)考核者，可

發(fā)給《初年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》。

在實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)根據(jù)“知識(shí)寬、基本厚”的要

求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練，先寬后專(zhuān)，循序漸進(jìn)，力口強(qiáng)臨床

實(shí)踐，以理論聯(lián)系實(shí)際為原則。制度中注意：①培訓(xùn)一考核——晉

升相結(jié)合，以利于調(diào)動(dòng)培訓(xùn)的積極性；②實(shí)行以實(shí)踐為主、技能為主,

自學(xué)為主，業(yè)余為主的在崗培訓(xùn)，以利于改變輕實(shí)踐的傾向；③知識(shí)

結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合，以打好扎實(shí)的基礎(chǔ)。

三、考核與評(píng)估

住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核必須規(guī)范，并逐漸達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求。考核

分平時(shí)考評(píng)和階段考試、各醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學(xué)校統(tǒng)一

組織的理論考試、計(jì)算機(jī)考試等不同方式，其考核內(nèi)容和程序如圖3

所示。

1.科室考評(píng)

每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，由科主任組織考評(píng)小組人員，以無(wú)記名投票

方法對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能、教學(xué)能力作出綜合評(píng)價(jià)，記

入輪轉(zhuǎn)手冊(cè)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容包括：①對(duì)工作的責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度,

遵紀(jì)守法、勞動(dòng)紀(jì)律的評(píng)定；②醫(yī)療作風(fēng)的評(píng)定；③有否差錯(cuò)、事故;

④團(tuán)結(jié)互助、顧大局、識(shí)大體的表現(xiàn)。評(píng)為優(yōu)或良者為合格，如醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)不合格者，則該年該輪轉(zhuǎn)中臨床實(shí)踐均不記學(xué)分。對(duì)臨床技能如

病史采集能力、全面體檢能力、操作及手術(shù)技能，采取面對(duì)面考核的

辦法，并須達(dá)到規(guī)定的學(xué)分。

2.外文水平測(cè)試

選用英文版克氏外科學(xué)和希氏內(nèi)科學(xué)內(nèi)容。水平測(cè)試每年舉行一

次,住院醫(yī)師進(jìn)入第二階段起均可參加外文水平測(cè)試，形式為英譯中,

要求達(dá)到2小時(shí)完成4000印刷符號(hào)的翻譯量。

3.專(zhuān)業(yè)理論考試

即將結(jié)束第二階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專(zhuān)業(yè)理

論考試。以達(dá)到各專(zhuān)業(yè)低年資主治醫(yī)師的基本要求。

4.臨床能力測(cè)定

包括專(zhuān)業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面，前者由專(zhuān)家對(duì)住院醫(yī)師

的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進(jìn)行面對(duì)面

考核；而后者則分別在第一階段與第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行。可采用

面對(duì)面病例分析的考試方法，也可使用計(jì)算機(jī)輔助考試系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)

試，使臨床決策能力測(cè)試向更加科學(xué)的方向發(fā)展。為了在培訓(xùn)中加強(qiáng)

和鞏固住院醫(yī)師的問(wèn)診和體檢的臨床技能，還可引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的考

核方式。

3、科室消防安全工作

會(huì)議時(shí)間：2011-03-15星期二8:00-8:30

會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師辦公室

參會(huì)人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)

師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀(jì)志鵬主治

醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、保衛(wèi)處董傳國(guó)部長(zhǎng)；

會(huì)議內(nèi)容：對(duì)我科消防安全工作進(jìn)行普及及宣教；

一、四懂

1.懂本崗位生產(chǎn)過(guò)程中火災(zāi)的危險(xiǎn)性；

2.懂本崗位生產(chǎn)過(guò)程中的預(yù)防措施；

3.懂本崗位生產(chǎn)過(guò)程中滅火方法；

4.懂組織疏散逃生方法。

二、四會(huì)

1.會(huì)報(bào)火警；

2.會(huì)使用消防器材；

3.會(huì)撲救初起火災(zāi)；

4.會(huì)自救逃生。

報(bào)警方法：首先要撥打火警電話(huà)號(hào)碼119,講明起火的單位及所

屬的區(qū)域街道，如果是小區(qū)要講清幾號(hào)樓幾單元幾層，左右方向，燃

燒的物質(zhì)類(lèi)型、火勢(shì)的大小（初起、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅），

報(bào)警人的姓名和報(bào)警電話(huà)。如大火發(fā)生在晚上，報(bào)警的同時(shí)，還要派

人到大門(mén)口或十字路口迎接消防車(chē)，與此同時(shí)進(jìn)行自救滅火和疏散。

三、滅火器知識(shí)及使用方法

（一）滅火器知識(shí)

干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通（BC）和解（ABC）

干粉之分。干粉滅火器筒體內(nèi)裝的干粉，使用時(shí)在壓力的驅(qū)動(dòng)下從噴

嘴內(nèi)向外噴出。干粉滅火器適用撲救液體火災(zāi)、帶電設(shè)備火災(zāi)，特別

適用于撲救氣體火災(zāi)。這是其他滅火器所難比擬的。它也能撲救儀器

火災(zāi)，但撲救后要留下粉末，對(duì)精密儀器火災(zāi)是不適宜的。

（二）滅火器使用方法及注意事項(xiàng)

干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當(dāng)發(fā)生火情時(shí)，

消防人員應(yīng)迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場(chǎng)，在距離燃燒處五米

左右，操作者應(yīng)先將開(kāi)啟把上的保險(xiǎn)銷(xiāo)拔下；然后握住噴射軟管前端

噴嘴部，另一只手將開(kāi)啟壓把壓下進(jìn)行滅火。滅火時(shí)要由遠(yuǎn)而近，左

右橫向掃射；在使用滅火器時(shí)，一只手應(yīng)始終壓下壓把，不能放開(kāi)，

否則會(huì)中斷噴射。

干粉滅火器使用注意事項(xiàng)：

1.手提式干粉滅火器使用時(shí)，一種是將拉環(huán)拉起，一種是下壓把,

我們現(xiàn)在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時(shí)便有干粉噴出。但應(yīng)注

意，必須首先拔掉保險(xiǎn)銷(xiāo)，否則不會(huì)有干粉噴出。

2.手提式干粉滅火器噴射時(shí)間很短,所以使用前要把噴粉膠管對(duì)

準(zhǔn)火焰后，才可打開(kāi)閥門(mén)。手提式干粉滅火器噴射距離也很短，所以

使用時(shí)，操作人員在保證自身安全的情況下應(yīng)盡量接近火源。并要根

據(jù)燃燒范圍選擇合適規(guī)格的滅火器,如果燃燒范圍大,滅火器規(guī)格小，

就會(huì)前功盡棄。

3.手提式干粉滅火器不需要顛倒過(guò)來(lái)使用，但如在使用前將筒體

上下顛動(dòng)幾次，使干粉松動(dòng)，噴射效果會(huì)更好。

4.干粉噴射沒(méi)有集中的射流，噴出后容易散開(kāi)，所以噴射時(shí)，操

作人員應(yīng)站在火源的上風(fēng)方向。

5.干粉滅火器不能從上面對(duì)著火焰噴射,而應(yīng)對(duì)著火焰的根部平

射，由近及遠(yuǎn)，向前平推，左右橫掃，不讓火焰竄回。

6.在撲救液體火災(zāi)時(shí)，因干粉滅火器具有較大的沖擊力，不可將

干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴(kuò)大火勢(shì)。

7.干粉滅火器在正常情況下，有效期可達(dá)3-5年，但中間每年應(yīng)

檢查一次。

8.干粉滅火器要放在取用方便、通風(fēng)、陰涼、干燥的地方，防止

筒體受潮，干粉結(jié)塊。干粉滅火器不可接觸高溫，不能放在陽(yáng)光下曝

曬，也不能放在溫度低于-10攝氏度以下的地方。

三、火災(zāi)的4種常見(jiàn)死亡

1.有毒氣體（特別是一氧化碳）。火災(zāi)中，一般認(rèn)為最有毒的氣

體是一氧化碳。在死者身上，雖然也能檢查出氫氟酸以及其它有毒氣

體，但這些對(duì)導(dǎo)致死亡幾乎沒(méi)有直接影響。

2.缺氧。由于燃燒氧氣被消耗，因而火災(zāi)中的煙有時(shí)呈低氧狀態(tài),

由于吸入這種煙而造成缺氧，有時(shí)可致人死亡。

3.燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發(fā)癥而

致人死亡。

4.吸入熱氣。如果在火災(zāi)中受到火焰的直接烘烤，就會(huì)吸入高溫

的熱氣，從而導(dǎo)致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。

4、臨床路徑工作

會(huì)議時(shí)間：2011-04-01星期五8:00-8:30

會(huì)議地點(diǎn)：普外科醫(yī)師辦公室

參會(huì)人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、醫(yī)務(wù)部周慶博

副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷

主治醫(yī)師、紀(jì)志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師；

會(huì)議內(nèi)容：對(duì)我科臨床路徑工作進(jìn)行部署；

一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進(jìn)入臨

床路徑分別是：

1、急性單純性闌尾炎

2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

3、門(mén)靜脈高壓癥

二、新近工作要求：

1、進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)放寬（各科室具體把握）；

2、評(píng)測(cè)項(xiàng)目：入徑率、平均住院日期、非計(jì)劃再次手術(shù)率、治愈率、

好轉(zhuǎn)率、感染率、平均花費(fèi)、藥品比例、變異率、退出率、三線(xiàn)抗生

素使用率

4、六個(gè)月醫(yī)院組織專(zhuān)家開(kāi)分析評(píng)估會(huì)，好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)；

5、一年再次評(píng)估，好的獎(jiǎng)勵(lì)，差的罰（與經(jīng)濟(jì)、崗位、職稱(chēng)掛鉤）;

三、表單制作

1、表單制作要細(xì)致，細(xì)致到每種藥品及手術(shù)；

2、要有會(huì)議記錄，培訓(xùn)會(huì)議記錄（主持人簽字，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加）;

3、建立臨床路徑登記本；

四、執(zhí)行

1、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行；

2、三個(gè)月開(kāi)展一次科主任主持的評(píng)估會(huì)（會(huì)議要有分析、總結(jié)）；

五、聯(lián)絡(luò)員工作

要增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感，加強(qiáng)溝通和交流

六、提高執(zhí)行力

定期檢查并加強(qiáng)獎(jiǎng)懲措施；

七、工作進(jìn)程

1、4月5日前將表單交至醫(yī)務(wù)部，包括電子版和紙質(zhì)版；其中紙質(zhì)

版需要聯(lián)絡(luò)員，科主任簽字；

2、5月中旬路徑模板形成；

3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出，6月初新聞媒體跟進(jìn)；

第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專(zhuān)題活動(dòng)記錄

1、病案質(zhì)量（見(jiàn)附件1）

2、處方追蹤

普外科病區(qū)2011年1月-6月抗菌藥物醫(yī)囑單分析

1.制定計(jì)劃P(Plan)

1.1外科抗菌藥物使用中存在的主要問(wèn)題

2010年度抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果(圖1)表明：外科圍手術(shù)期抗菌藥

物使用過(guò)程中的問(wèn)題集中在:預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、

抗菌藥物品種選擇不當(dāng)、I類(lèi)切口無(wú)指征用藥等。

圖12010年度抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果

1.2分析原因

1.2.1未認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部38號(hào)文件

等重要文件。

1.2.2對(duì)合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，臨床科室與管

理科室之間缺乏有效的反饋與溝通。

1.2.3患者認(rèn)為動(dòng)手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥

物的合理應(yīng)用。部分醫(yī)師為保險(xiǎn)起見(jiàn)，擴(kuò)大預(yù)防性用藥的范圍。

1.3制定目標(biāo)

通過(guò)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管，達(dá)到衛(wèi)生部2011年抗菌

藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的目標(biāo)要求；達(dá)到使醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌

藥物的意識(shí)，并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源,

減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散，控制醫(yī)院感染，避免用藥的盲目性和隨

意性，避免抗菌藥物的不良反應(yīng)。

2.實(shí)施管理D(Do)

2011年1-6月醫(yī)院采取的行政干預(yù)措施有：

2011年3月31日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會(huì)

2011年4月2日下發(fā)了關(guān)于科室加強(qiáng)抗菌藥物使用管理的通知

2011年4月25日傳達(dá)落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治視頻會(huì)議內(nèi)

容

2011年4月28日組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編》

和《山東大學(xué)第二醫(yī)院處方集》

2011年5月13日抗菌藥物管理工作組2011年度第一次會(huì)議

2011年5月20日公示了近期抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2011年5月23日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會(huì)

2011年5月24日抗菌藥物管理工作組問(wèn)責(zé)會(huì)

2011年5月26日院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)了《山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥

物專(zhuān)項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》等

2011年5月31日下發(fā)關(guān)于上報(bào)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

名單的通知

3.C(Check)-檢查落實(shí)

醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)數(shù)據(jù),每月對(duì)

病區(qū)醫(yī)囑單圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)是I類(lèi)切口手

術(shù)，每月上報(bào)藥事管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進(jìn)行干預(yù)。

4.總結(jié)評(píng)價(jià)A(Action)

4.1由于2011年抗菌藥物的行政干預(yù)措施集中在4月、5月，通過(guò)

對(duì)比1-4月和5-6月2個(gè)時(shí)間段的抗菌藥物點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)可見(jiàn)，普外科I

類(lèi)切口抗菌藥物使用合理性有所提高(見(jiàn)表2、圖2)。其中，抗菌藥

物品種選擇合格率從"%上升至88%,術(shù)后平均用藥天數(shù)從4.32天下

降至2.94天：

表2I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化

調(diào)查的I類(lèi)

品種選擇術(shù)前給藥術(shù)中給藥術(shù)后給藥術(shù)后平均

切口手術(shù)病

合格率合格率合格率合格率用藥天數(shù)

歷數(shù)

220.140.681.000.144.32

160.880.751.000.312.94

圖2干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率

4.2遺留問(wèn)題及下一步目標(biāo)

圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有待于進(jìn)一步提高。應(yīng)按照衛(wèi)生部

要求，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)抗菌藥物實(shí)行開(kāi)具權(quán)限、品種選擇、

使用時(shí)機(jī)、使用時(shí)限等進(jìn)行限制，已達(dá)到精確化、精細(xì)化管理。

普外科病區(qū)2011年1月-6月門(mén)診處方追蹤

自2011年1月1日一一2011年6月30日普外科門(mén)診共診治病人668

例，處方病人數(shù)是150例，占診治患者數(shù)22.4%。處方總費(fèi)用為

48928.13元，費(fèi)用總額為252383.21元，藥品比例為16.24%,其中

不合格處方數(shù)為0.00%,,單張?zhí)幏酱笥?00元的為3張，均為感染患

者3日用藥量。抗生素處方為25張，抗生素處方量占總處方比例

16.7%,均有明確應(yīng)用指征。

3、重點(diǎn)病人（住院超過(guò)30天、15天再入院）

2011年第二季度普外科住院日期超過(guò)30天病例匯總和分析

一、2011年第二季度普外科住院病人總數(shù)：240人，其中住院天數(shù)大

于30天的病人總數(shù)：2人，比例：1/120.

二、病例具體情況：

1.病歷號(hào)：174158

姓名：張福河入院時(shí)間：2011.05.0617:03

性別：男出院時(shí)間：2011.06.2114:00

年齡：50歲住院天數(shù)：46天

患者因“反復(fù)上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天”入院

診斷：1.急性膽源性胰腺炎

2.腹膜炎

3.膽囊結(jié)石并急性膽囊炎

4.膽管結(jié)石

5.急性梗阻性化膿性膽管炎

6.感染性休克

7.梗阻性黃疸

8.2型糖尿病

患者于2011.05.06在全麻下急癥行膽囊切除+膽總管切開(kāi)探

查取石+T管引流術(shù)+胰腺被膜切開(kāi)減張引流、壞死組織清除+腹腔引流

+盆腔引流+胃造櫻+空腸造摩術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后考慮患者病情危重,

下病重，給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造痿口及靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)

支持治療。患者住院期間，出現(xiàn)嗜麥芽黃單胞菌感染，體溫偏高

出院情況常規(guī)病理結(jié)果(20082011)示：膽石癥并慢性膽囊

炎。大網(wǎng)膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結(jié)締組織

變性及膿腫形成。

2.病歷號(hào):173301

姓名：仇念各入院時(shí)間:2011.04.2411:04

性別：男出院時(shí)間:2011-05-2711:00

年齡:42歲住院天數(shù):33

患者因“上腹隱痛不適3天，突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)”入院

診斷：1.彌漫性腹膜炎

2.重癥胰腺炎

患者于2011.4.25在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切開(kāi)、胰周

引流、胃造痿、空腸造痿術(shù)，術(shù)后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、

補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復(fù)順利。

三、整改措施：

1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復(fù)雜，

術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院時(shí)間長(zhǎng)與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。

2、加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，糾正心肺功能和全身的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3、根據(jù)抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)用抗生素，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏

實(shí)驗(yàn)針對(duì)性的應(yīng)用抗生素，避免抗生素濫用。

4、積極預(yù)防和處理術(shù)后刀口感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

5、積極預(yù)防和處理并發(fā)癥：手術(shù)操作輕柔、仔細(xì)，書(shū)中徹底止

血，放置引流管。

4、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范

（1）手術(shù)分級(jí)、授權(quán)及再授權(quán)制度

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手

術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）o依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜

性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各

種手術(shù)。

（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較

大的各種手術(shù)。

（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中

等的各種手術(shù)。

（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小

的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從

事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師

均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或

獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，

或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2

年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或

獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或

獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi),

或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上

者。

（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上

級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指

導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)

指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)

指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手

術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手

術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師

報(bào)批手術(shù)通知單。

2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手

術(shù)通知單。

3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批

手術(shù)通知單。

4、一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知

單。

（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科

主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任

簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)

時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)

限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。

原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶

救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別

的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具

體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中

如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科

內(nèi)討論，在科主任填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科,

由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員

會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)互境的手術(shù)項(xiàng)目還

需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。

（五）外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，

必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得

超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

五、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

（一）二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

（二）一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。、

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)

規(guī)定處理。

（2）外科手術(shù)部位標(biāo)記制度

1.目的：確保手術(shù)部位標(biāo)記工作有據(jù)可依，提升工作品質(zhì)。

2.權(quán)責(zé)：

2.1主刀或一助醫(yī)生在病人手術(shù)部位皮膚做標(biāo)記，特別是有左右

區(qū)別的手術(shù)部位。

2.2手術(shù)室護(hù)士：確認(rèn)手術(shù)部位。

2.3麻醉人員：再次確認(rèn)手術(shù)部位。

3.標(biāo)記時(shí)間：

3.1急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后

做標(biāo)記。

3.2住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后

做標(biāo)記。

4.標(biāo)記原則：

4.1手術(shù)部位的標(biāo)記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，并征求病人

的同意。當(dāng)病人拒絕手術(shù)部位的標(biāo)記時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮采用書(shū)

面的手術(shù)部位確認(rèn)方式。

4.2凡涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、多重

結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，

對(duì)手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標(biāo)記。

4.2.1若病人拒絕標(biāo)記部位，或標(biāo)記部位在技術(shù)上或解剖學(xué)

角度來(lái)說(shuō)是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛門(mén)）

時(shí)候，準(zhǔn)備好一份書(shū)面的替代程序，即在醫(yī)生術(shù)前談話(huà)

單“術(shù)前準(zhǔn)備”欄上注明“手術(shù)部位確認(rèn)為一部位”并

與家屬確定。

4.2.2涉及替代程序的其他情況的實(shí)例包括：?jiǎn)纹鞴偈中g(shù)，

如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門(mén)手術(shù)等；事前沒(méi)有明

確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；牙齒的侵入性操

作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好

記號(hào)；不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒。

5.標(biāo)記方式：

5.1手術(shù)標(biāo)記方式以記號(hào)筆標(biāo)示手術(shù)切開(kāi)線(xiàn)或以直徑2-3厘米空

心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以L(fǎng)'t、R，t標(biāo)注）。如

下圖所示。

5.2患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方

4-5cm處，以空心圓標(biāo)示且注明為“左”、“右”側(cè)（或以I/t、

R，t標(biāo)注）。

5.3無(wú)法標(biāo)示手術(shù)部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標(biāo)注于手術(shù)

部位旁邊。

6.手術(shù)部位辨識(shí)及標(biāo)記說(shuō)明：

6.1醫(yī)師確認(rèn)病人之手術(shù)部位后，以不掉色油性記號(hào)筆標(biāo)記。

6.2病區(qū)護(hù)士在病人送手術(shù)室前核對(duì)標(biāo)記，標(biāo)記有疑問(wèn)時(shí)，聯(lián)

絡(luò)醫(yī)生，完成手術(shù)部位標(biāo)記。

6.3病人送至手術(shù)室護(hù)理站，護(hù)理站工作人員確認(rèn)手術(shù)部位：

6.3.1意識(shí)清醒之病人，請(qǐng)病人說(shuō)出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部

位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

6.3.2未成年人、老年人或意識(shí)不清者，請(qǐng)家屬說(shuō)出醫(yī)師

欲行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

6.3.3標(biāo)記有疑問(wèn)時(shí)，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手

術(shù)部位標(biāo)記。

6.4手術(shù)室巡回護(hù)士再次確認(rèn)手術(shù)部位：

6.4.1意識(shí)清醒之病人，請(qǐng)病人說(shuō)出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部

位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

6.4.2未成年人、老年人或意識(shí)不清者，請(qǐng)家屬說(shuō)出醫(yī)師

欲行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

6.5醫(yī)師劃刀前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護(hù)理人員一起再

次確認(rèn)手術(shù)部位。

7.注意事項(xiàng)：手術(shù)標(biāo)記采用不掉色的油性記號(hào)筆。

8.使用單位：各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室等。

9.手術(shù)標(biāo)記流程圖（附后）

手術(shù)部位標(biāo)記

流程圖

（3）手術(shù)安全核查

手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手

術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始

前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行

核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核

查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并

逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、

手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、

靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血

情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品

準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)

告。

（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物,

確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患

者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤

后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需

要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核

查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患

者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全

核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)

施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

（4）重大手術(shù)報(bào)告審批制度

為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重

大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類(lèi)型。

重大手術(shù)報(bào)告審批制度

一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它

特殊手術(shù)。

副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新

技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格

準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)

專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手

術(shù)權(quán)限。

二、重大手術(shù)審批權(quán)限

重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不

同類(lèi)別手術(shù)）的審批權(quán)限。

1.資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專(zhuān)

項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認(rèn)可的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)

向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得

相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意

后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度

風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部

備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)

手術(shù)通知單。

3.新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大

手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)

部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通

知單。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。

必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)

施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)

生廳批復(fù)。

4.其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，已經(jīng)或預(yù)期可能引致

司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會(huì)診主持手

術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng)

科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院

長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

三、重大手術(shù)管理要求

1.在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行

超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

院會(huì)診并電話(huà)報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手

續(xù)。

2.科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

3.超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)

討論同意后，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院

相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱(chēng)、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開(kāi)展情況、設(shè)

備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事

故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。③開(kāi)展新手術(shù)的可

行性論證報(bào)告。④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他

需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門(mén)要在接到申請(qǐng)后組織專(zhuān)家進(jìn)行資

料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收，書(shū)面批復(fù)。

4.對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任,

對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批

制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各

科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

(5)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用(見(jiàn)附件2)

（6）重點(diǎn)住院病人質(zhì)量控制分析（住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、

術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)）

（見(jiàn)附件3）

（7）I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則

第一條為規(guī)范普外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

（下稱(chēng)預(yù)防用藥）的管理，減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理

用藥，制定本細(xì)則。

第二條I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,局部無(wú)炎癥、

無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的

器官。普外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）

手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷

流術(shù)、脾切除術(shù)等。

第三條本細(xì)則適用于普外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)

的醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者及其他相關(guān)人員，醫(yī)療管理部門(mén)、藥學(xué)部

門(mén)、感染管理部門(mén)、護(hù)理部、感染科、麻醉科、檢驗(yàn)科等共同參與，

成立工作協(xié)作小組，負(fù)責(zé)本科相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作,

確保本細(xì)則貫徹落實(shí)。

第四條普外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、

經(jīng)濟(jì)的原則。

第五條預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。

預(yù)防用藥的適應(yīng)證

第六條普外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感

染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)

無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

第七條一般情況下，普外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅

在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：

（-）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持

續(xù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；

（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血

管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科

手術(shù)等；

（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺

陷或低下（如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期

使用糖皮質(zhì)激素者等）、營(yíng)養(yǎng)不良等；

（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常

增高。

預(yù)防用藥的選擇

第八條選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生

理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不

良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格

相對(duì)低廉的抗菌藥物。

第九條普外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金

黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）,一般首選第一代頭施菌素作

為預(yù)防用藥。具體預(yù)防用藥