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填報(bào)單位蓋章）留守兒童登記表模板填報(bào)日期：兒童基本信息公民身份號(hào)碼是否登記戶口戶籍地址現(xiàn)居住地監(jiān)護(hù)情況較好o一般o較差o父或母無監(jiān)護(hù)能力o受委托照護(hù)人照護(hù)能力不足o無人監(jiān)護(hù)o健康狀況健康o殘疾o重病o慢性病o心理/行為異常o免費(fèi)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)0—6歲兒童健康管理服務(wù)0—36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入醫(yī)保情況已納入醫(yī)保o未納入醫(yī)保o殘疾類別無o視力殘疾o聽力殘疾o言語殘疾o肢體殘疾o智力殘疾o精神殘疾o多重殘疾o（多重殘疾的需列明多個(gè)具體殘疾類別）殘疾等級(jí)接受康復(fù)救助就學(xué)情況學(xué)齡前o小學(xué)o初中o高中o中等職業(yè)教育o特殊教育o無就學(xué)能力o失學(xué)o就讀學(xué)校學(xué)業(yè)狀況在讀o輟學(xué)o休學(xué)o畢業(yè)o結(jié)業(yè)o肄業(yè)o是否學(xué)校寄宿基本信息公民身份號(hào)碼公民身份號(hào)碼聯(lián)系方式聯(lián)系方式戶籍地址戶籍地址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地父母雙方同時(shí)監(jiān)護(hù)能力委托有無受委托照護(hù)人聯(lián)系方式受委托照護(hù)人公民身份號(hào)碼戶籍地現(xiàn)居住地家庭困難情況無o低保家庭o特困家庭o低保邊緣家庭o剛性支出困難家庭o防止返貧監(jiān)測(cè)家庭o其他o生活保障情況無o低保o特困o急難社會(huì)救助o孤兒基本生活保障o事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童基本生活保障o殘

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