河北省綜合醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)療組),,,,

評價項(xiàng)目,分值,評價內(nèi)容,評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn),得分

"1.醫(yī)療質(zhì)量

管理體系",15,"1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科

兩級責(zé)任制。

1.2設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，

專門部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

1.3建立工作制度，制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及科學(xué)、合理、重點(diǎn)突出、操作

性強(qiáng)的工作計(jì)劃。

1.4履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估、反饋等職責(zé)，定期召開質(zhì)量與

安全相關(guān)會議，有記錄。建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

1.5各業(yè)務(wù)科室常設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員、職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

》要求；制定本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案和工作計(jì)劃，定期自查、總結(jié)、分析

、整改，召開科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作會議，有記錄。主管部門定期督導(dǎo)、檢查、

總結(jié)、反饋；持續(xù)改進(jìn)有成效。

1.6建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管

理工作中的作用。

1.7建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度

。

1.8熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，完善本院醫(yī)療質(zhì)量

管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。","查看相關(guān)文件，相關(guān)資料。

1.體系不健全，職責(zé)不明確，委員會和科室質(zhì)量管理工作小組

成員不符合要求各-1分。

2.無工作計(jì)劃-1分；未落實(shí)-1分。

3.無醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)指標(biāo)或不合理、管理目標(biāo)值、考核標(biāo)準(zhǔn)

、考核辦法-1分；未定期評價-1分。

4.醫(yī)療質(zhì)量管理人員未組織培訓(xùn)和考核或落實(shí)不到位-2分，培

訓(xùn)內(nèi)容不全-1分。

5.質(zhì)量管理工作不符合要求，一項(xiàng)-1分；未按要求開展質(zhì)量管

理活動-2分；抽查管理部門、科室（臨床、醫(yī)技科室）至少提

供1個案例，利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，不能熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)

量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價-2分。",

"2.醫(yī)療質(zhì)量

和安全核心

制度",20,"2.1建立18項(xiàng)醫(yī)療核心制度(首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、

會診制度、急危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例

討論制度、查對制度、病歷管理制度、值班與交接班制度、分級護(hù)理制度、新技

術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核查

制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度)。

2.2院科兩級組織培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉并能有效落實(shí)。

2.3院科兩級定期組織制度落實(shí)自查、總結(jié)、分析、整改并持續(xù)改進(jìn)。","查看相關(guān)文件，抽查提問

1.制度內(nèi)容不完善、不具體或未及時修訂，每項(xiàng)扣1分。

2.抽查3個病區(qū)的三級醫(yī)師，提問醫(yī)療核心制度的掌握情況，每

人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)-

2分，掌握不全或有明顯缺陷，每人每項(xiàng)-1分。

3.追蹤查看制度落實(shí)情況，抽查10份運(yùn)行病歷(含三級以上手術(shù)

后病歷，非手術(shù)科室死亡、疑難病歷）和登記本，一環(huán)節(jié)不落

實(shí)，-1分。

4.自查整改落實(shí)不到位，一個-2分。",

"3.落實(shí)患者

安全目標(biāo)",10,"3.1醫(yī)院及科室有確保“患者安全目標(biāo)”實(shí)施的制度(至少包括患者身份識別制度，

關(guān)鍵流程患者識別措施，開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范，口頭醫(yī)囑相關(guān)制度與流程，

模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清流程，危急值報告制度與流程，手術(shù)安全核查與風(fēng)

險評估制度及流程等），監(jiān)管機(jī)制健全。

3.2有“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核，至少每年進(jìn)行一次院級培訓(xùn)和

考核；員工熟知患者安全目標(biāo)。","查看相關(guān)制度，抽查提問

1.相關(guān)制度，每少一項(xiàng)-2分；不健全，一項(xiàng)-1分。

2.無院級培訓(xùn)與考核-2分，資料不健全，-1分。抽查3個病區(qū)醫(yī)

務(wù)人員“患者安全目標(biāo)”掌握情況，一人不熟知，-1分。",

"4.手術(shù)安全

管理",15,"4.1醫(yī)院圍手術(shù)期患者安全管理相關(guān)規(guī)范和制度健全；醫(yī)務(wù)人員知曉以上制度并落

實(shí)。

4.2手術(shù)安全核查率100%。

4.3“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程健全。

4.4醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，至少包含以下5項(xiàng)，建立手術(shù)質(zhì)量

管理的數(shù)據(jù)庫，并定期分析、總結(jié)。

（1）年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（2）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住

院日與平均住院費(fèi)用。

（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。

（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。

（5）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

4.5按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》要求，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理

制度，制定手術(shù)分級目錄。

4.6對醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)、麻醉等準(zhǔn)入管理，經(jīng)過審核授予手術(shù)權(quán)限，有醫(yī)師授權(quán)管理

制度與審批程序。","查看相關(guān)文件，抽查提問

1.未建立相關(guān)規(guī)范、制度，缺一項(xiàng)-2分；不健全一項(xiàng)-1分。抽查

醫(yī)師、護(hù)士，一人不熟知-1分。

2.抽查當(dāng)日手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，到手術(shù)室檢查

實(shí)施“手術(shù)安全核查”及正確記錄情況，一例不合格-1分；抽查

眼科病房術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，

一例不合格-1分。

3.無“非計(jì)劃再次手術(shù)”制度和流程-3分，一項(xiàng)不健全-2分。

4.未建立數(shù)據(jù)庫、未明確質(zhì)量與安全指標(biāo)，-3分；質(zhì)量與安全

指標(biāo)每缺1項(xiàng)-1分；未定期分析與總結(jié)-1分。

5.手術(shù)分級管理制度不健全-1分，無手術(shù)分級目錄-1分。

6.手術(shù)權(quán)限相關(guān)制度不健全-1分。抽查手術(shù)清單落實(shí)情況，發(fā)

現(xiàn)一例未經(jīng)核準(zhǔn)的越級手術(shù)-1分。",

"5.住院診療

管理",15,"5.1有患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度及流程。患者轉(zhuǎn)運(yùn)前，有醫(yī)

護(hù)人員根據(jù)病情、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、方式等因素，完成轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險評估，對在轉(zhuǎn)運(yùn)中可能

出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行防范；對生命體征不穩(wěn)定或可能出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，有醫(yī)護(hù)人員

陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，有生命體征監(jiān)護(hù)或維持的設(shè)備幫助患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

5.2為急診患者入院制訂合理、便捷的制度與流程。

5.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，有交接流程和交接清單，過程有記錄，可追

溯。

5.4有定期流程檢查評估，確保流程通暢和連貫，保障患者安全。","查看相關(guān)文件、資料，抽查提問

1.未建立相關(guān)規(guī)范、制度，缺一項(xiàng)-2分；不健全一項(xiàng)-1分。抽查

醫(yī)師、護(hù)士，一人不熟知-1分。

2.落實(shí)相關(guān)制度、流程，工作過程有記錄，可追溯，缺一項(xiàng)-1

分。

3.主管部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋資料不全扣2分。",

"6.遵循臨床

診療指南、

醫(yī)療技術(shù)操

作規(guī)范、行

業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨

床路徑等有

關(guān)要求開展

診療工作，

加強(qiáng)單病種

質(zhì)量管理與

控制工作",20,"6.1根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)指南，建立臨床各科室常見疾病的診療規(guī)范和技術(shù)操作流

程，包含必要的患者評估內(nèi)容，及時更新。

6.2科室對診療規(guī)范和技術(shù)操作流程進(jìn)行培訓(xùn)，員工知曉。

6.3由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進(jìn)行疾病診斷

、評估并制定診療計(jì)劃。

6.4建立臨床路徑和單病種質(zhì)量管理工作制度、實(shí)施方案和管理指標(biāo)體系。

6.5對落實(shí)上述診療指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑、單病種管理開展定期或不

定期的自查和督查。","查看相關(guān)文件和相關(guān)資料

1.未對醫(yī)務(wù)人員開展臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)

標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等培訓(xùn)-2分；抽查醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識不掌握

或掌握不全每人-1分。

2.抽查病歷，違反臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)

準(zhǔn)和臨床路徑、單病種質(zhì)量管理等要求開展臨床診療工作每例-

2分。

3.未按有關(guān)規(guī)定規(guī)范開展臨床路徑管理工作-2分，臨床路徑入

組率、完成率、平均住院日、臨床路徑管理病例數(shù)占出院病例

數(shù)比例等相關(guān)指標(biāo)不符合相關(guān)要求每項(xiàng)-1分。

4.未將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作

體系-2分，單病種管理指標(biāo)不完善-1分。

5.無臨床路徑、單病種質(zhì)量管理信息平臺，扣5分。

6.科室定期自查、總結(jié)、分析、整改不到位-1分，主管部門定

期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋不到位-1分。",

"7.加強(qiáng)臨床

專科服務(wù)能

力建設(shè)",20,"7.1制訂切合學(xué)科發(fā)展趨勢、滿足社會需求和符合醫(yī)院實(shí)際情況的專科建設(shè)發(fā)展規(guī)

劃，并組織實(shí)施，醫(yī)院臨床專科服務(wù)能力符合《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南

》的要求。

7.2重視專科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)

科診療模式。","1.未制定醫(yī)院臨床專科服務(wù)能力建設(shè)發(fā)展規(guī)劃-3分，未有效落

實(shí)-2分；科室無專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃或未有效落實(shí)每個-1分。

醫(yī)院臨床專科服務(wù)能力不符合《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指

南》的要求，每個-1分。

未建立多學(xué)科診療管理制度與流程-1分，未有效落實(shí)-1分。

（0.5分）",

"8.醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用管

理",20,"醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度與流程符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)規(guī)

定。

8.1醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)具有符合要求的診療科目、人員、設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控

制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。

8.2規(guī)范設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織，制定管理職責(zé)、工作制度、年度工

作計(jì)劃，有記錄，可追溯。

8.3未經(jīng)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)和存在重大倫理

風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。

8.4建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動態(tài)管理制度，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔

案，納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理。

8.5建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度、醫(yī)療技術(shù)臨床

應(yīng)用質(zhì)量控制制度，重點(diǎn)管理限制類技術(shù)，根據(jù)評估、質(zhì)量控制結(jié)果調(diào)整醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師權(quán)限，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量。

8.6醫(yī)院按照要求，及時、準(zhǔn)確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管

理平臺逐例報送限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息。醫(yī)院開展的限制類技術(shù)目錄、手

術(shù)分級管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院院務(wù)公開范圍，接受社

會監(jiān)督。","查看相關(guān)文件，抽查資料

1.醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度不健全-5分；醫(yī)療技術(shù)診療科目、人

員、設(shè)備、設(shè)施不符合要求一項(xiàng)-2分；未建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

用質(zhì)量控制體系-3分，體系不健全或落實(shí)不到位-2分。

2.未按要求落實(shí)限制類技術(shù)、技術(shù)授權(quán)、手術(shù)授權(quán)與動態(tài)管理

制度與流程，一項(xiàng)-1分。

3.未制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄（包括手術(shù)分級目錄）-3

分，目錄不完善-2分。

4.未建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案-2分，內(nèi)容不完

整或未定期更新-1分，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案未納入個人

專業(yè)技術(shù)檔案管理-1分。

5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證、評估制度、質(zhì)量控制制度未落實(shí)-5

分，落實(shí)存在缺陷-3分。

6.限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息未逐例報備-5分，院務(wù)公開內(nèi)

容不全-4分。",

9.病歷管理,15,"9.1建立病案管理體系，設(shè)置病案管理部門，人員配置、設(shè)施、設(shè)備符合要求。

9.2建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度，建立病歷質(zhì)量檢查、

評估與反饋機(jī)制。

9.3病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的

格式、內(nèi)容和時限，內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

9.4建立病案管理體系，落實(shí)分類編碼的相關(guān)規(guī)定。

9.5有保護(hù)病歷、病案和信息安全的相關(guān)制度。

9.6實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、

傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。","查看文件，抽查病歷、資料

1.病案管理部門相關(guān)制度和崗位職責(zé)不健全，各-2分，人員資

質(zhì)及設(shè)備配備不滿足工作要求，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)-1分。病歷書寫、管

理、質(zhì)控制度不完善-2分，落實(shí)不到位-2分。

2.無相關(guān)培訓(xùn)記錄，-1分；抽查相關(guān)人員知曉職責(zé)及工作相關(guān)

規(guī)范要求，一人不熟知-1分。

3.未按要求進(jìn)行疾病分類編碼，-2分。

4.通過信息系統(tǒng)查看2年出院病案信息的查詢系統(tǒng)，核實(shí)病案首

頁內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確性，不能查詢-2分，首頁填寫不規(guī)范一處-

1分。

5.抽查出院病案，1份丙級病歷-10分，1份乙級病歷-5分。

6.未按要求落實(shí)保護(hù)病歷、病案和信息安全工作制度-2分。

7.電子病歷管理制度制定不完善或落實(shí)不到位-2分。",

10.急診管理,10,"10.1急診科設(shè)置與管理符合相關(guān)規(guī)定，布局、流程合理，分區(qū)明確，設(shè)備、設(shè)施

滿足急救需要，制定管理制度和工作流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實(shí)施。

具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。

10.2人員配備符合相關(guān)要求，崗位職責(zé)明確，落實(shí)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并

按要求進(jìn)行繼續(xù)教育、培訓(xùn)與考核。

10.3急診科（室）、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢

驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)療器械部門及保

障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。

10.4儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品目錄、數(shù)量、放置全院統(tǒng)一規(guī)定，并有定

期的檢查記錄。

10.5制定預(yù)檢分診制度，完善預(yù)檢分診流程。對急診患者進(jìn)行分級管理，實(shí)施分

類救治。

10.6有急危重癥患者“綠色通道”。建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫

性醫(yī)療服務(wù)流程，并定期進(jìn)行評價和持續(xù)改進(jìn)。

10.7有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產(chǎn)婦及新生兒等急危重癥病種和重

點(diǎn)人群服務(wù)規(guī)范和流程。

10.8具備本區(qū)域危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。急危

重癥和疑難疾病醫(yī)療處置能力符合相關(guān)要求，有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)醫(yī)院對急危重癥

和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。","查看相關(guān)文件，抽查考核

1.科室設(shè)置不滿足要求，-5分；布局、流程不合理、分區(qū)不明

確，設(shè)備設(shè)施不能滿足急診工作需要，1項(xiàng)-1分。

2.人力資源不滿足要求-1分；崗位職責(zé)不明確-1分；培訓(xùn)與考核

不滿足要求-1分；現(xiàn)場考核醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇的技能，除顫器

的使用情況，一人不合格-1分。

3.不具備24小時×7天服務(wù)能力，-2分。

4.儀器設(shè)備、急救藥品管理等不符合相關(guān)規(guī)定，-2分；定期檢

查記錄不完整，-2分。

5.無“綠色通道”管理制度-2分。現(xiàn)場模擬綠色通道，不暢通-2分

。

6.急危重癥病種和重點(diǎn)人群服務(wù)規(guī)范和流程不完善或落實(shí)不到

位，一項(xiàng)-1分。

7.查看急危重癥和疑難疾病醫(yī)療處置能力相關(guān)數(shù)據(jù)或案例，是

否滿足《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》要

求，不能滿足-4分，不能完全滿足-2分。",

"11.重癥醫(yī)學(xué)

科管理",10,"11.1符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積

不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，

設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的

功能。

11.2重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%-5%；床位使用率大于85%；醫(yī)師人數(shù)

與床位數(shù)之比不低于0.8:1；護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1；床位使用率適

宜，每天至少應(yīng)保留1張空床備用。

11.3建立健全重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)

患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。

11.4重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理組織、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)（質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo):

非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率、呼

吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率、中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率、留置導(dǎo)尿管

相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率、重癥患者死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、人工氣道脫出

例數(shù)），醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

11.5危重癥和疑難疾病醫(yī)療處置能力符合相關(guān)要求，有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)醫(yī)院對急

危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。","1.符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。布局、流

程不合理扣2分，設(shè)備設(shè)施不齊全扣2分。

2.一項(xiàng)不合格扣1分。

3.規(guī)章制度不全或不落實(shí)2分；重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指

征，實(shí)行“危重程度評分”。抽查運(yùn)行病歷，未評分扣2分，1處

不正確扣1分。

4.重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理組織、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)

（質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)），醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的

具體措施。缺1項(xiàng)扣1分。

5.查看危重癥和疑難疾病醫(yī)療處置能力相關(guān)數(shù)據(jù)或案例，是否

滿足《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》要求，

不能滿足-4分，不能完全滿足-2分。",

"12.感染性疾

病管理",10,"12.1設(shè)置有感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施

、人員符合相關(guān)法律、法規(guī)要求。

12.2制定傳染病防治相關(guān)培訓(xùn)和考核制度并落實(shí)，可追溯。","現(xiàn)場查看，查看相關(guān)文件、抽查考核

1.無感染性疾病工作制度-1分。

2.無門、急診預(yù)檢分診制度，“首診負(fù)責(zé)制”落實(shí)不到位一例-1分

。

3.無傳染性疾病上報機(jī)制-1分；追蹤每漏報1例-1分；每遲報1例

-0.5分。最多-2分。

4.無不同途徑傳播的傳染性疾病防控措施-1分。布局、分區(qū)不

規(guī)范-1分。查看傳染性疾病標(biāo)識、隔離、環(huán)境消毒、手衛(wèi)生、

物品使用、醫(yī)療廢物等，一處不規(guī)范-0.5分。最多-3分。

5.隨機(jī)提問2名人員，不熟悉防控措施各-0.5分。

6.無傳染性疾病暴發(fā)處置應(yīng)急預(yù)案，演練級總結(jié)，-1分。

7.監(jiān)管部門未定期對防控措施落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管、無記錄，-1分。",

13.中醫(yī)管理,10,"13.1中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等文件的要

求，所設(shè)置的中藥房與中藥煎藥室應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。

13.2建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指

導(dǎo)等服務(wù)。","查看相關(guān)文件、抽查考核

1.布局、流程不合理，一項(xiàng)-1分，設(shè)備設(shè)施不齊全-1分。

2.規(guī)章制度不健全-1分，不能提現(xiàn)中醫(yī)特色-1分；人力資源配備

不符合要求，一項(xiàng)-1分；職責(zé)不明確-1分；抽查規(guī)章制度、流

程及操作規(guī)范掌握情況，一人不熟知-1分。

3.未設(shè)置中藥房和中藥煎藥室或不符合基本標(biāo)準(zhǔn)或管理規(guī)范-1

分。",

14.麻醉管理,10,"14.1設(shè)置符合要求，有麻醉后復(fù)蘇室，布局、流程合理，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足

臨床需求。

14.2建立健全麻醉科工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，實(shí)行患者麻醉前病情評估

制度，所有患者在麻醉前完成病情評估、臟器功能評估和其他必要的評估；制定

術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范和流程，并落實(shí)。

14.3按要求配置手術(shù)麻醉人員，崗位職責(zé)明確，按要求進(jìn)行培訓(xùn)與考核，工作人

員熟知各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)及操作規(guī)范等。

14.4建立麻醉并發(fā)癥預(yù)防措施，開展并發(fā)癥監(jiān)測、分析與反饋。

14.5制定術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

14.6對麻醉質(zhì)量指標(biāo)定期質(zhì)控、總結(jié)、分析，改進(jìn)。","查看相文件、抽查考核

1.設(shè)置不符合要求-2分；無復(fù)蘇室-2分，布局、流程不合理，一

項(xiàng)-1分；設(shè)備、設(shè)施不滿足工作需要，-2分。

2.工作制度不健全-2分；抽手術(shù)病歷，檢查麻醉知情書簽署情

況和并發(fā)癥處理，1處不合格-1分。

3.人力資源配備不符合要求-2分，職責(zé)不明確-1分；培訓(xùn)考核不

到位-1分；抽查相關(guān)工作人員技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程掌握情況，

一人不熟知-1分。

4.麻醉并發(fā)癥和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理存在缺陷-3分。

5.麻醉質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控、總結(jié)、分析未定期開展-3分，開展存在

缺陷一項(xiàng)-1分。",

"15.臨床檢驗(yàn)

管理",15,"15.1布局、流程合理，設(shè)備設(shè)施符合工作需要服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急

診診斷服務(wù)；具備核酸檢測實(shí)驗(yàn)室。

15.2建立健全規(guī)章制度，有場所管理制度、安全程序，有標(biāo)準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操

作規(guī)范，遵照實(shí)施并準(zhǔn)確記錄。

15.3按要求配置工作人員，資質(zhì)符合要求，崗位職責(zé)明確，進(jìn)行培訓(xùn)與考核，工

作人員熟知各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)及操作規(guī)范等。

15.4開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)

量控制，并有記錄。相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備（含床旁檢查檢驗(yàn)設(shè)備）按照要求定期檢測并

有記錄。

15.5報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。建立與臨床溝通機(jī)制，根據(jù)

臨床需求開展相應(yīng)服務(wù)，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供檢驗(yàn)結(jié)果及診斷報告的解釋和咨詢服務(wù)

。

15.6按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保障環(huán)境安全、生物安全、消防安全和員工

的職業(yè)安全；建立易燃、易爆物品的儲存使用制度；消防、安全保障工作落實(shí)到

位。

15.7病原微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)符合生物安全國家標(biāo)準(zhǔn)和要求，在相應(yīng)等級的實(shí)驗(yàn)室

從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動，遵守有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，采取安全防范措

施；按照生物安全備案等級設(shè)置生物安全分區(qū)，有警示標(biāo)識。

15.8按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，建立檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作管理制度并落實(shí)","現(xiàn)場查看、查核資料

1.布局、流程不合理，一項(xiàng)-2分，設(shè)備設(shè)施不齊全-2分。未建設(shè)

核酸檢測實(shí)驗(yàn)室-2分，人員不符合相關(guān)資質(zhì)-1分。

2.規(guī)章制度不健全-2分。

3.人力資源配備不符合要求，一項(xiàng)-1分；資質(zhì)不符合要求一人-1

分；職責(zé)不明確-2分；抽查醫(yī)務(wù)人員規(guī)章制度、流程及操作規(guī)

范掌握情況，一人不熟知-1分；操作程序不合規(guī)，一項(xiàng)-1分；

培訓(xùn)與考核資料不符合要求-1分。

4.未進(jìn)行室內(nèi)或室間質(zhì)控-1分；未對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量管

理-1分，記錄不完善-1分。

5.報告不符合要求，一項(xiàng)-0.5分；臨床溝通機(jī)制未建立-2分，落

實(shí)不到位-1分。

6.環(huán)境安全、生物安全、消防安全和員工的職業(yè)安全保障制度

、措施落實(shí)不到位，一項(xiàng)-1分；易燃、易爆物品儲存、使用制

度不健全-1分，消防、安全保障工作一項(xiàng)不符合要求，-1分。

7.病原微生物實(shí)驗(yàn)室管理不規(guī)范-2分。

8.未嚴(yán)格落實(shí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)-1分。",

16.病理管理,10,"16.1病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，布局、流程合

理，設(shè)備設(shè)施符合工作需要。

16.2建立健全規(guī)章制度，有場所管理制度、安全程序，有標(biāo)準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操

作規(guī)范，遵照實(shí)施并準(zhǔn)確記錄。

16.3按要求配置工作人員，具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。崗位職責(zé)明確，進(jìn)

行培訓(xùn)與考核，具備必要的專業(yè)知識和能力，工作人員熟知各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)

及操作規(guī)范等。

16.4有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)

定與程序，有不合格標(biāo)本處理的制度與程序，并落實(shí)，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原

因進(jìn)行總結(jié)分析。

16.5報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。建立和臨床的溝通機(jī)制并落

實(shí)。

16.6落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。相關(guān)設(shè)

備按照要求定期檢測并有記錄。

16.7按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保障環(huán)境安全、生物安全、消防安全和員工

的職業(yè)安全。","現(xiàn)場查看、抽查考核，

1.布局、流程不合理，一項(xiàng)-1分；設(shè)備、設(shè)施不滿足工作需要-1

分。

2.工作制度不健全-1分。

3.人力資源配備不符合要求-1分，資質(zhì)不符合要求一人-1分；職

責(zé)不明確-1分；培訓(xùn)考核不到位-1分；抽查相關(guān)工作人員技術(shù)

規(guī)范、操作規(guī)程掌握情況，一人不熟知-1分。

4.標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程

序及不合格標(biāo)本處理的制度與程序不符合相關(guān)要求，一項(xiàng)-

1分，未定期進(jìn)行總結(jié)分析-1分。

5.未進(jìn)行室內(nèi)或室間質(zhì)控-1分。

6.環(huán)境安全、生物安全、消防安全和員工的職業(yè)安全保障制度

、措施落實(shí)不到位，一項(xiàng)-1分。",

"17.醫(yī)學(xué)影像

管理",10,"17.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl等）部門布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管

理規(guī)定》，布局、流程合理，設(shè)備設(shè)施符合工作需要。

17.2建立健全規(guī)章制度，有場所管理制度、安全程序，有標(biāo)準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操

作規(guī)范，遵照實(shí)施并準(zhǔn)確記錄

17.3按要求配置工作人員，具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。崗位職責(zé)明確，進(jìn)

行培訓(xùn)與考核，具備必要的專業(yè)知識和能力，工作人員熟知各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)

及操作規(guī)范等。

17.4提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行審核制

度。建立和臨床的溝通機(jī)制并落實(shí)。有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪

與反饋制度，并落實(shí)。

17.5落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，診斷與制片有質(zhì)量要求、有評價控制措施，

定期開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

17.6按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保障環(huán)境安全、生物安全、消防安全和員工

的職業(yè)安全。定期對醫(yī)學(xué)影像（放射）機(jī)房及環(huán)境進(jìn)行放射防護(hù)檢測，保證輻射

水平符合國家規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。

17.7按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，建立檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作管理制度并落實(shí)

。","現(xiàn)場查看、查核資料

1.設(shè)置不符合要求-1分；布局、流程不合理，一項(xiàng)-1分；設(shè)備、

設(shè)施不滿足工作需要，-1分。

2.工作制度不健全-1分。

3.人力資源配備不符合要求-1分，資質(zhì)不符合要求一人-1分；職

責(zé)不明確-1分；培訓(xùn)考核不到位-1分；抽查相關(guān)工作人員技術(shù)

規(guī)范、操作規(guī)程掌握情況，一人不熟知-1分。

4.未按要求進(jìn)行影像診斷工作，發(fā)現(xiàn)一例-2分；未建立圖像評

價機(jī)制-2分，落實(shí)不到位-1分。

5.環(huán)境安全、生物安全、消防安全和員工的職業(yè)安全保障制度

、措施落實(shí)不到位，一項(xiàng)-1分。

6.未嚴(yán)格落實(shí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)-1分。",

18.輸血管理,10,"18.1.輸血科設(shè)置符合國家規(guī)定要求，布局、流程、人員配備、管理制度、操作規(guī)

范以及設(shè)備儀器使用及維護(hù)符合要求，提供24小時輸血服務(wù)的能力，滿足臨床需

要。

18.2.落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》

和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，成