河北省綜合醫院服務能力現場評估標準(醫療組),,,,

評價項目,分值,評價內容,評價方法及扣分標準,得分

"1.醫療質量

管理體系",15,"1.1有醫療質量管理體系，落實醫療質量管理主體責任，實行醫療質量管理院、科

兩級責任制。

1.2設立醫療質量管理委員會，人員組成和職責符合《醫療質量管理辦法》要求，

專門部門和人員負責醫療質量管理與控制工作，并發揮統籌協調作用。

1.3建立工作制度，制定年度質量與安全管理目標及科學、合理、重點突出、操作

性強的工作計劃。

1.4履行醫療質量監測、預警、分析、考核、評估、反饋等職責，定期召開質量與

安全相關會議，有記錄。建立多部門協調機制，發揮統籌協調作用。

1.5各業務科室常設醫療質量管理工作小組，人員、職責符合《醫療質量管理辦法

》要求；制定本科室年度質量控制實施方案和工作計劃，定期自查、總結、分析

、整改，召開科室醫療質量管理工作會議，有記錄。主管部門定期督導、檢查、

總結、反饋；持續改進有成效。

1.6建立健全醫療質量管理人員培訓和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管

理工作中的作用。

1.7建立醫院全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度

。

1.8熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，完善本院醫療質量

管理相關指標體系，掌握本院醫療質量基礎數據。","查看相關文件，相關資料。

1.體系不健全，職責不明確，委員會和科室質量管理工作小組

成員不符合要求各-1分。

2.無工作計劃-1分；未落實-1分。

3.無醫質量與安全指標指標或不合理、管理目標值、考核標準

、考核辦法-1分；未定期評價-1分。

4.醫療質量管理人員未組織培訓和考核或落實不到位-2分，培

訓內容不全-1分。

5.質量管理工作不符合要求，一項-1分；未按要求開展質量管

理活動-2分；抽查管理部門、科室（臨床、醫技科室）至少提

供1個案例，利用質量管理工具進行分析，不能熟練運用醫療質

量管理工具開展醫療質量管理與自我評價-2分。",

"2.醫療質量

和安全核心

制度",20,"2.1建立18項醫療核心制度(首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、

會診制度、急危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例

討論制度、查對制度、病歷管理制度、值班與交接班制度、分級護理制度、新技

術和新項目準入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核查

制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度)。

2.2院科兩級組織培訓，醫務人員知曉并能有效落實。

2.3院科兩級定期組織制度落實自查、總結、分析、整改并持續改進。","查看相關文件，抽查提問

1.制度內容不完善、不具體或未及時修訂，每項扣1分。

2.抽查3個病區的三級醫師，提問醫療核心制度的掌握情況，每

人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項-

2分，掌握不全或有明顯缺陷，每人每項-1分。

3.追蹤查看制度落實情況，抽查10份運行病歷(含三級以上手術

后病歷，非手術科室死亡、疑難病歷）和登記本，一環節不落

實，-1分。

4.自查整改落實不到位，一個-2分。",

"3.落實患者

安全目標",10,"3.1醫院及科室有確保“患者安全目標”實施的制度(至少包括患者身份識別制度，

關鍵流程患者識別措施，開具醫囑相關制度與規范，口頭醫囑相關制度與流程，

模糊不清、有疑問醫囑的澄清流程，危急值報告制度與流程，手術安全核查與風

險評估制度及流程等），監管機制健全。

3.2有“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核，至少每年進行一次院級培訓和

考核；員工熟知患者安全目標。","查看相關制度，抽查提問

1.相關制度，每少一項-2分；不健全，一項-1分。

2.無院級培訓與考核-2分，資料不健全，-1分。抽查3個病區醫

務人員“患者安全目標”掌握情況，一人不熟知，-1分。",

"4.手術安全

管理",15,"4.1醫院圍手術期患者安全管理相關規范和制度健全；醫務人員知曉以上制度并落

實。

4.2手術安全核查率100%。

4.3“非計劃再次手術”相關管理制度與流程健全。

4.4醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，至少包含以下5項，建立手術質量

管理的數據庫，并定期分析、總結。

（1）年住院手術例數、年門診手術例數。

（2）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數、平均住

院日與平均住院費用。

（3）手術后并發癥例數，擇期手術后并發癥發病率。

（4）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。

（5）圍術期預防性抗菌藥的使用。

4.5按照《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》要求，建立本機構手術分級管理

制度，制定手術分級目錄。

4.6對醫師進行手術、麻醉等準入管理，經過審核授予手術權限，有醫師授權管理

制度與審批程序。","查看相關文件，抽查提問

1.未建立相關規范、制度，缺一項-2分；不健全一項-1分。抽查

醫師、護士，一人不熟知-1分。

2.抽查當日手術的手術醫師、麻醉醫師、護士，到手術室檢查

實施“手術安全核查”及正確記錄情況，一例不合格-1分；抽查

眼科病房術后運行病歷，檢查《手術安全核查表》填寫情況，

一例不合格-1分。

3.無“非計劃再次手術”制度和流程-3分，一項不健全-2分。

4.未建立數據庫、未明確質量與安全指標，-3分；質量與安全

指標每缺1項-1分；未定期分析與總結-1分。

5.手術分級管理制度不健全-1分，無手術分級目錄-1分。

6.手術權限相關制度不健全-1分。抽查手術清單落實情況，發

現一例未經核準的越級手術-1分。",

"5.住院診療

管理",15,"5.1有患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度及流程?；颊咿D運前，有醫

護人員根據病情、轉運時間、方式等因素，完成轉運風險評估，對在轉運中可能

出現的風險進行防范；對生命體征不穩定或可能出現不穩定的患者，有醫護人員

陪同轉運，有生命體征監護或維持的設備幫助患者轉運。

5.2為急診患者入院制訂合理、便捷的制度與流程。

5.3加強轉科、轉院患者的交接管理，有交接流程和交接清單，過程有記錄，可追

溯。

5.4有定期流程檢查評估，確保流程通暢和連貫，保障患者安全。","查看相關文件、資料，抽查提問

1.未建立相關規范、制度，缺一項-2分；不健全一項-1分。抽查

醫師、護士，一人不熟知-1分。

2.落實相關制度、流程，工作過程有記錄，可追溯，缺一項-1

分。

3.主管部門定期督導、檢查、總結、反饋資料不全扣2分。",

"6.遵循臨床

診療指南、

醫療技術操

作規范、行

業標準和臨

床路徑等有

關要求開展

診療工作，

加強單病種

質量管理與

控制工作",20,"6.1根據法律法規和行業指南，建立臨床各科室常見疾病的診療規范和技術操作流

程，包含必要的患者評估內容，及時更新。

6.2科室對診療規范和技術操作流程進行培訓，員工知曉。

6.3由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷

、評估并制定診療計劃。

6.4建立臨床路徑和單病種質量管理工作制度、實施方案和管理指標體系。

6.5對落實上述診療指南、規范、行業標準和臨床路徑、單病種管理開展定期或不

定期的自查和督查。","查看相關文件和相關資料

1.未對醫務人員開展臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業

標準和臨床路徑等培訓-2分；抽查醫務人員對相關知識不掌握

或掌握不全每人-1分。

2.抽查病歷，違反臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標

準和臨床路徑、單病種質量管理等要求開展臨床診療工作每例-

2分。

3.未按有關規定規范開展臨床路徑管理工作-2分，臨床路徑入

組率、完成率、平均住院日、臨床路徑管理病例數占出院病例

數比例等相關指標不符合相關要求每項-1分。

4.未將單病種質量管理與控制工作納入醫院醫療質量管理工作

體系-2分，單病種管理指標不完善-1分。

5.無臨床路徑、單病種質量管理信息平臺，扣5分。

6.科室定期自查、總結、分析、整改不到位-1分，主管部門定

期督導、檢查、總結、反饋不到位-1分。",

"7.加強臨床

專科服務能

力建設",20,"7.1制訂切合學科發展趨勢、滿足社會需求和符合醫院實際情況的?？平ㄔO發展規

劃，并組織實施，醫院臨床?？品漳芰Ψ稀度壘C合醫院醫療服務能力指南

》的要求。

7.2重視專科協同和中西醫共同發展，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學

科診療模式。","1.未制定醫院臨床?？品漳芰ㄔO發展規劃-3分，未有效落

實-2分；科室無?？平ㄔO發展規劃或未有效落實每個-1分。

醫院臨床?？品漳芰Σ环稀度壘C合醫院醫療服務能力指

南》的要求，每個-1分。

未建立多學科診療管理制度與流程-1分，未有效落實-1分。

（0.5分）",

"8.醫療技術

臨床應用管

理",20,"醫療技術臨床應用管理制度與流程符合《醫療技術臨床應用管理辦法》等相關規

定。

8.1醫院開展醫療技術服務具有符合要求的診療科目、人員、設備、設施和質量控

制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規范。

8.2規范設立醫療技術臨床應用管理專門組織，制定管理職責、工作制度、年度工

作計劃，有記錄，可追溯。

8.3未經倫理委員會審查通過的醫療技術，特別是限制類醫療技術和存在重大倫理

風險的醫療技術，不得應用于臨床。

8.4建立醫師手術授權與動態管理制度，建立醫務人員醫療技術臨床應用管理檔

案，納入個人專業技術檔案管理。

8.5建立醫療技術臨床應用論證制度、醫療技術臨床應用評估制度、醫療技術臨床

應用質量控制制度，重點管理限制類技術，根據評估、質量控制結果調整醫療技

術臨床應用管理目錄、醫師權限，持續改進醫療技術臨床應用質量。

8.6醫院按照要求，及時、準確、完整地向全國和省級醫療技術臨床應用信息化管

理平臺逐例報送限制類技術開展情況數據信息。醫院開展的限制類技術目錄、手

術分級管理目錄和限制類技術臨床應用情況應當納入醫院院務公開范圍，接受社

會監督。","查看相關文件，抽查資料

1.醫療技術管理相關制度不健全-5分；醫療技術診療科目、人

員、設備、設施不符合要求一項-2分；未建立醫療技術臨床應

用質量控制體系-3分，體系不健全或落實不到位-2分。

2.未按要求落實限制類技術、技術授權、手術授權與動態管理

制度與流程，一項-1分。

3.未制定醫療技術臨床應用管理目錄（包括手術分級目錄）-3

分，目錄不完善-2分。

4.未建立醫務人員醫療技術臨床應用管理檔案-2分，內容不完

整或未定期更新-1分，醫療技術臨床應用管理檔案未納入個人

專業技術檔案管理-1分。

5.醫療技術臨床應用論證、評估制度、質量控制制度未落實-5

分，落實存在缺陷-3分。

6.限制類技術開展情況數據信息未逐例報備-5分，院務公開內

容不全-4分。",

9.病歷管理,15,"9.1建立病案管理體系，設置病案管理部門，人員配置、設施、設備符合要求。

9.2建立門急診及住院病歷規范書寫、管理和質量控制制度，建立病歷質量檢查、

評估與反饋機制。

9.3病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的

格式、內容和時限，內容記錄與修改信息可追溯。

9.4建立病案管理體系，落實分類編碼的相關規定。

9.5有保護病歷、病案和信息安全的相關制度。

9.6實施電子病歷的醫院，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、

傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。","查看文件，抽查病歷、資料

1.病案管理部門相關制度和崗位職責不健全，各-2分，人員資

質及設備配備不滿足工作要求，發現一項-1分。病歷書寫、管

理、質控制度不完善-2分，落實不到位-2分。

2.無相關培訓記錄，-1分；抽查相關人員知曉職責及工作相關

規范要求，一人不熟知-1分。

3.未按要求進行疾病分類編碼，-2分。

4.通過信息系統查看2年出院病案信息的查詢系統，核實病案首

頁內容的完整、準確性，不能查詢-2分，首頁填寫不規范一處-

1分。

5.抽查出院病案，1份丙級病歷-10分，1份乙級病歷-5分。

6.未按要求落實保護病歷、病案和信息安全工作制度-2分。

7.電子病歷管理制度制定不完善或落實不到位-2分。",

10.急診管理,10,"10.1急診科設置與管理符合相關規定，布局、流程合理，分區明確，設備、設施

滿足急救需要，制定管理制度和工作流程、突發應急事件處置預案并組織實施。

具備本區域急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。

10.2人員配備符合相關要求，崗位職責明確，落實相關技術規范、操作規程，并

按要求進行繼續教育、培訓與考核。

10.3急診科（室）、藥學、醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢

驗、輸血等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。醫療器械部門及保

障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。

10.4儀器設備處于備用狀態；急救藥品目錄、數量、放置全院統一規定，并有定

期的檢查記錄。

10.5制定預檢分診制度，完善預檢分診流程。對急診患者進行分級管理，實施分

類救治。

10.6有急危重癥患者“綠色通道”。建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫

性醫療服務流程，并定期進行評價和持續改進。

10.7有創傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產婦及新生兒等急危重癥病種和重

點人群服務規范和流程。

10.8具備本區域危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。急危

重癥和疑難疾病醫療處置能力符合相關要求，有數據或案例體現醫院對急危重癥

和疑難疾病診治服務能力不斷提升。","查看相關文件，抽查考核

1.科室設置不滿足要求，-5分；布局、流程不合理、分區不明

確，設備設施不能滿足急診工作需要，1項-1分。

2.人力資源不滿足要求-1分；崗位職責不明確-1分；培訓與考核

不滿足要求-1分；現場考核醫護人員心肺復蘇的技能，除顫器

的使用情況，一人不合格-1分。

3.不具備24小時×7天服務能力，-2分。

4.儀器設備、急救藥品管理等不符合相關規定，-2分；定期檢

查記錄不完整，-2分。

5.無“綠色通道”管理制度-2分。現場模擬綠色通道，不暢通-2分

。

6.急危重癥病種和重點人群服務規范和流程不完善或落實不到

位，一項-1分。

7.查看急危重癥和疑難疾病醫療處置能力相關數據或案例，是

否滿足《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016年版）》要

求，不能滿足-4分，不能完全滿足-2分。",

"11.重癥醫學

科管理",10,"11.1符合《重癥醫學科建設與管理指南》的基本要求。重癥醫學科每床使用面積

不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。有專人負責設備維護，

設備、設施處于備用完好狀態。信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的

功能。

11.2重癥醫學床位占醫院總床位的比例2%-5%；床位使用率大于85%；醫師人數

與床位數之比不低于0.8:1；護士人數與床位數之比不低于2.5-3:1；床位使用率適

宜，每天至少應保留1張空床備用。

11.3建立健全重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護

患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

11.4重癥醫學科有質量與安全管理組織、制度與質量與安全指標（質量監測指標:

非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率、呼

吸機相關肺炎（VAP）發病率、中心靜脈置管相關血流感染發生率、留置導尿管

相關泌尿系感染發病率、重癥患者死亡率、重癥患者壓瘡發生率、人工氣道脫出

例數），醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。

11.5危重癥和疑難疾病醫療處置能力符合相關要求，有數據或案例體現醫院對急

危重癥和疑難疾病診治服務能力不斷提升。","1.符合《重癥醫學科建設與管理指南》的基本要求。布局、流

程不合理扣2分，設備設施不齊全扣2分。

2.一項不合格扣1分。

3.規章制度不全或不落實2分；重癥監護患者入住、出科符合指

征，實行“危重程度評分”。抽查運行病歷，未評分扣2分，1處

不正確扣1分。

4.重癥醫學科有質量與安全管理組織、制度與質量與安全指標

（質量監測指標），醫院與科室能定期評價，提出持續改進的

具體措施。缺1項扣1分。

5.查看危重癥和疑難疾病醫療處置能力相關數據或案例，是否

滿足《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016年版）》要求，

不能滿足-4分，不能完全滿足-2分。",

"12.感染性疾

病管理",10,"12.1設置有感染性疾病科、發熱門診、腸道門診，其建筑規范、醫療設備和設施

、人員符合相關法律、法規要求。

12.2制定傳染病防治相關培訓和考核制度并落實，可追溯。","現場查看，查看相關文件、抽查考核

1.無感染性疾病工作制度-1分。

2.無門、急診預檢分診制度，“首診負責制”落實不到位一例-1分

。

3.無傳染性疾病上報機制-1分；追蹤每漏報1例-1分；每遲報1例

-0.5分。最多-2分。

4.無不同途徑傳播的傳染性疾病防控措施-1分。布局、分區不

規范-1分。查看傳染性疾病標識、隔離、環境消毒、手衛生、

物品使用、醫療廢物等，一處不規范-0.5分。最多-3分。

5.隨機提問2名人員，不熟悉防控措施各-0.5分。

6.無傳染性疾病暴發處置應急預案，演練級總結，-1分。

7.監管部門未定期對防控措施落實進行監管、無記錄，-1分。",

13.中醫管理,10,"13.1中醫診療科室設置應當符合《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等文件的要

求，所設置的中藥房與中藥煎藥室應當符合相關法律法規的要求。

13.2建立中醫診療規范，開展中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指

導等服務。","查看相關文件、抽查考核

1.布局、流程不合理，一項-1分，設備設施不齊全-1分。

2.規章制度不健全-1分，不能提現中醫特色-1分；人力資源配備

不符合要求，一項-1分；職責不明確-1分；抽查規章制度、流

程及操作規范掌握情況，一人不熟知-1分。

3.未設置中藥房和中藥煎藥室或不符合基本標準或管理規范-1

分。",

14.麻醉管理,10,"14.1設置符合要求，有麻醉后復蘇室，布局、流程合理，人員、設備、設施滿足

臨床需求。

14.2建立健全麻醉科工作制度、技術規范、操作規程，實行患者麻醉前病情評估

制度，所有患者在麻醉前完成病情評估、臟器功能評估和其他必要的評估；制定

術后鎮痛治療管理規范和流程，并落實。

14.3按要求配置手術麻醉人員，崗位職責明確，按要求進行培訓與考核，工作人

員熟知各項規章制度、職責及操作規范等。

14.4建立麻醉并發癥預防措施，開展并發癥監測、分析與反饋。

14.5制定術后鎮痛治療管理規范和流程并嚴格執行。

14.6對麻醉質量指標定期質控、總結、分析，改進。","查看相文件、抽查考核

1.設置不符合要求-2分；無復蘇室-2分，布局、流程不合理，一

項-1分；設備、設施不滿足工作需要，-2分。

2.工作制度不健全-2分；抽手術病歷，檢查麻醉知情書簽署情

況和并發癥處理，1處不合格-1分。

3.人力資源配備不符合要求-2分，職責不明確-1分；培訓考核不

到位-1分；抽查相關工作人員技術規范、操作規程掌握情況，

一人不熟知-1分。

4.麻醉并發癥和術后鎮痛管理存在缺陷-3分。

5.麻醉質量指標質控、總結、分析未定期開展-3分，開展存在

缺陷一項-1分。",

"15.臨床檢驗

管理",15,"15.1布局、流程合理，設備設施符合工作需要服務滿足臨床需要，提供24小時急

診診斷服務；具備核酸檢測實驗室。

15.2建立健全規章制度，有場所管理制度、安全程序，有標準操作流程和技術操

作規范，遵照實施并準確記錄。

15.3按要求配置工作人員，資質符合要求，崗位職責明確，進行培訓與考核，工

作人員熟知各項規章制度、職責及操作規范等。

15.4開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規定進行嚴格比對和質

量控制，并有記錄。相關檢驗設備（含床旁檢查檢驗設備）按照要求定期檢測并

有記錄。

15.5報告及時、準確、規范，并嚴格執行審核制度。建立與臨床溝通機制，根據

臨床需求開展相應服務，由執業醫師提供檢驗結果及診斷報告的解釋和咨詢服務

。

15.6按照國家法律法規和行業規范，保障環境安全、生物安全、消防安全和員工

的職業安全；建立易燃、易爆物品的儲存使用制度；消防、安全保障工作落實到

位。

15.7病原微生物實驗室應當符合生物安全國家標準和要求，在相應等級的實驗室

從事病原微生物實驗活動，遵守有關標準技術規范、操作規程，采取安全防范措

施；按照生物安全備案等級設置生物安全分區，有警示標識。

15.8按照國家法律法規和行業規范，建立檢查檢驗結果互認工作管理制度并落實","現場查看、查核資料

1.布局、流程不合理，一項-2分，設備設施不齊全-2分。未建設

核酸檢測實驗室-2分，人員不符合相關資質-1分。

2.規章制度不健全-2分。

3.人力資源配備不符合要求，一項-1分；資質不符合要求一人-1

分；職責不明確-2分；抽查醫務人員規章制度、流程及操作規

范掌握情況，一人不熟知-1分；操作程序不合規，一項-1分；

培訓與考核資料不符合要求-1分。

4.未進行室內或室間質控-1分；未對床旁檢驗項目進行質量管

理-1分，記錄不完善-1分。

5.報告不符合要求，一項-0.5分；臨床溝通機制未建立-2分，落

實不到位-1分。

6.環境安全、生物安全、消防安全和員工的職業安全保障制度

、措施落實不到位，一項-1分；易燃、易爆物品儲存、使用制

度不健全-1分，消防、安全保障工作一項不符合要求，-1分。

7.病原微生物實驗室管理不規范-2分。

8.未嚴格落實檢查檢驗結果互認-1分。",

16.病理管理,10,"16.1病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，布局、流程合

理，設備設施符合工作需要。

16.2建立健全規章制度，有場所管理制度、安全程序，有標準操作流程和技術操

作規范，遵照實施并準確記錄。

16.3按要求配置工作人員，具有相應專業技術職務任職資格。崗位職責明確，進

行培訓與考核，具備必要的專業知識和能力，工作人員熟知各項規章制度、職責

及操作規范等。

16.4有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規

定與程序，有不合格標本處理的制度與程序，并落實，定期對不合格標本發生原

因進行總結分析。

16.5報告及時、準確、規范，并嚴格執行審核制度。建立和臨床的溝通機制并落

實。

16.6落實全面質量管理與改進制度，開展室內質量控制和室間質量評價。相關設

備按照要求定期檢測并有記錄。

16.7按照國家法律法規和行業規范，保障環境安全、生物安全、消防安全和員工

的職業安全。","現場查看、抽查考核，

1.布局、流程不合理，一項-1分；設備、設施不滿足工作需要-1

分。

2.工作制度不健全-1分。

3.人力資源配備不符合要求-1分，資質不符合要求一人-1分；職

責不明確-1分；培訓考核不到位-1分；抽查相關工作人員技術

規范、操作規程掌握情況，一人不熟知-1分。

4.標本采集、送達、固定時間記錄及標本交接的相關規定與程

序及不合格標本處理的制度與程序不符合相關要求，一項-

1分，未定期進行總結分析-1分。

5.未進行室內或室間質控-1分。

6.環境安全、生物安全、消防安全和員工的職業安全保障制度

、措施落實不到位，一項-1分。",

"17.醫學影像

管理",10,"17.1醫學影像（普通放射、CT、MRl等）部門布局、設備設施符合《放射診療管

理規定》，布局、流程合理，設備設施符合工作需要。

17.2建立健全規章制度，有場所管理制度、安全程序，有標準操作流程和技術操

作規范，遵照實施并準確記錄

17.3按要求配置工作人員，具有相應專業技術職務任職資格。崗位職責明確，進

行培訓與考核，具備必要的專業知識和能力，工作人員熟知各項規章制度、職責

及操作規范等。

17.4提供規范的醫學影像診斷報告，報告及時、準確、規范，并嚴格執行審核制

度。建立和臨床的溝通機制并落實。有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪

與反饋制度，并落實。

17.5落實全面質量管理與改進制度，診斷與制片有質量要求、有評價控制措施，

定期開展質量控制活動，并有記錄。

17.6按照國家法律法規和行業規范，保障環境安全、生物安全、消防安全和員工

的職業安全。定期對醫學影像（放射）機房及環境進行放射防護檢測，保證輻射

水平符合國家規定或者標準。

17.7按照國家法律法規和行業規范，建立檢查檢驗結果互認工作管理制度并落實

。","現場查看、查核資料

1.設置不符合要求-1分；布局、流程不合理，一項-1分；設備、

設施不滿足工作需要，-1分。

2.工作制度不健全-1分。

3.人力資源配備不符合要求-1分，資質不符合要求一人-1分；職

責不明確-1分；培訓考核不到位-1分；抽查相關工作人員技術

規范、操作規程掌握情況，一人不熟知-1分。

4.未按要求進行影像診斷工作，發現一例-2分；未建立圖像評

價機制-2分，落實不到位-1分。

5.環境安全、生物安全、消防安全和員工的職業安全保障制度

、措施落實不到位，一項-1分。

6.未嚴格落實檢查檢驗結果互認-1分。",

18.輸血管理,10,"18.1.輸血科設置符合國家規定要求，布局、流程、人員配備、管理制度、操作規

范以及設備儀器使用及維護符合要求，提供24小時輸血服務的能力，滿足臨床需

要。

18.2.落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》

和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，成