科室醫院感染管理工作自查報告制度第一章總則為提升醫院感染管理水平，確保醫療安全，減少醫院感染發生率，依據國家衛生健康委員會有關法規及相關標準，特制定本制度。醫院感染管理自查報告制度旨在規范醫院各科室對感染管理工作的自查、自評及報送工作，確保醫院感染管理工作的有效落實。第二章制度目標1.規范自查流程：明確醫院感染管理自查的流程、責任和要求，確保自查工作有序進行。2.提升管理水平：通過定期自查，及時發現和整改感染管理中的問題，提升醫院感染控制管理水平。3.保障患者安全：減少醫院內感染的發生，保障患者的生命安全與身體健康。4.促進持續改進：建立反饋機制，促進醫院感染管理的持續改進和優化。第三章適用范圍本制度適用于醫院內所有科室及相關部門的感染管理自查工作，包括但不限于：1.臨床科室（內科、外科、婦產科、兒科等）2.輔助科室（檢驗科、影像科、麻醉科等）3.后勤保障部門（消毒供應中心、藥劑科等）第四章自查規范4.1自查內容各科室應根據實際情況，自查以下內容：1.感染管理制度落實情況：檢查感染管理相關制度的執行情況，包括醫院感染管理方案、標準操作規程等。2.手衛生執行情況：評估醫務人員的手衛生行為，檢查洗手設施的完備性及手消毒劑的使用情況。3.醫療器械消毒滅菌管理：檢查醫療器械的消毒滅菌流程，確保符合醫院感染控制標準。4.抗生素使用情況：評估抗生素的合理使用，檢查使用記錄及監測報告。5.感染病例管理：對醫院內感染病例進行記錄、分析，及時上報并總結經驗教訓。4.2自查頻次1.各科室應每季度進行一次全面自查，并形成書面報告。2.對于特別高風險的科室（如ICU、手術室等），應每月進行自查。4.3自查責任1.科主任責任：各科室主任為自查工作第一責任人，負責組織、領導自查工作。2.感染管理小組：各科室應成立感染管理小組，負責自查的具體實施和報告的撰寫。3.感染控制委員會：醫院感染控制委員會負責對各科室自查報告的審核、反饋和指導。第五章自查操作流程5.1自查準備1.收集相關的感染管理文件及資料。2.制定詳細的自查計劃，明確自查內容、時間和責任人。5.2自查實施1.按照自查內容逐項進行檢查，記錄檢查結果和發現的問題。2.針對自查中發現的問題，提出整改建議和措施。5.3報告撰寫1.各科室應在自查結束后5個工作日內，撰寫《醫院感染管理自查報告》。2.報告應包括自查內容、結果、存在問題及整改措施等。5.4報告提交1.報告應提交至醫院感染控制委員會，并抄送醫院管理層。2.各科室應在報告中注明自查負責人及聯系電話，便于后續溝通和反饋。第六章監督機制6.1自查結果反饋醫院感染控制委員會應對各科室自查報告進行審核，必要時組織現場核查，并及時向各科室反饋審核結果。6.2整改措施跟蹤1.各科室應根據自查及審核反饋，制定整改措施，并在規定時間內完成整改。2.整改情況應形成書面記錄，并在下次自查中進行回顧。6.3成效評估醫院感染控制委員會應定期對自查工作進行總結和評估，分析自查數據，提出改進建議，并反饋給醫院管理層。第七章附則1.本制度自發布之日起實施，由醫院感染控制委員會負責解釋和修訂。2.各科室在實施過程中如發現本制度不適用的情況，應及時反饋，并提出修改建議。---通過以上制度的制定，旨在加強