四肢創傷骨折后患者功能鍛煉的護理及指導研究摘要隨著社會的發展，家用交通工具的普及和各種高危職業導致的意外使四肢創傷性骨折的患者數量明顯增加。目前，治療骨折通常需要將骨和關節固定一段時間，經過復位、固定和手術后，往往需要數個月才能完全愈合。在骨折的治療過程中，患者患側肢體的正常活動將會受到很大限制，發生肌肉廢用性萎縮、肌張力降低等并發癥的可能性大大增加。長期制動會導致骨骼脫鈣、關節僵硬、甚至攣縮，嚴重情況下會遺留殘疾。及時進行合理有效的功能鍛煉，不僅加速腫脹的消退，還可以減輕肌肉萎縮的程度，預防關節的粘連和僵硬，從而加快骨折愈合，對患者手術的效果和功能的恢復有直接影響。關鍵詞：四肢骨折；功能鍛煉；護理目錄TOC\o"1-4"\h\z\u引言 11功能鍛煉的原則 11.1無痛原則 11.2疲勞原則 11.3自主原則 22功能鍛煉的方法 22.1上肢骨折的功能鍛煉 22.1.1肩關節 22.1.2肘關節 22.1.3前臂 32.1.4腕關節 32.2下肢部位的功能鍛煉 42.2.1髖關節 42.2.2膝關節 42.2.3踝關節 53功能鍛煉的作用 53.1功能鍛煉可促進患肢腫脹的消退 53.2功能鍛煉可防止關節黏連、僵硬 63.3功能鍛煉可減少肌肉萎縮程度 63.4功能鍛煉能夠促進骨折愈合 63.5功能鍛煉可以有效預防血栓的形成 74影響骨折患者功能鍛煉恢復程度的因素 75在進行功能鍛煉時的注意事項 75.1循序漸進，由簡到難 75.2配合醫囑，科學鍛煉 8結論 9參考文獻 10引言骨折指的是骨的完整性或連續性中斷。骨折常見于四肢，多數是由于交通事故、鈍器傷或跌倒等引起。為了恢復患者患側肢體良好的運動和承重功能，通常采用復位、固定和功能鍛煉的方法來進行治療。復位是為了最大程度的恢復骨折部位的正常解剖生理結構，固定的主要目的是為了給骨折部位提供良好、穩定的愈合環境，并且保持復位的結果。功能鍛煉可以在很大程度上避免由于長期固定尤其是外固定而導致的關節粘連，肌肉萎縮等一系列并發癥[1]，使患側肢體功能得到最大程度的恢復。現代骨折治療學中，功能鍛煉受到了越來越多的重視，它不僅能預防關節粘連、僵硬、肢體萎縮等并發癥，還能促進骨折急性期腫脹消退，促進骨折的愈合。此外，骨折愈合需要的時間比較長，患者不可能等到愈合以后才出院。因此，患者及其家屬的應用四肢骨折功能鍛煉的方法是否正確，對患者肢體功能恢復的程度有很大影響。1功能鍛煉的原則1.1無痛原則疼痛是引起損傷或者加重損傷最早出現的癥狀，而且疼痛反射還會引起脊髓前角細胞抑制，導致肌肉收縮受到阻礙，導致功能鍛煉達不到預期效果。在實際鍛煉的過程中，許多患者不愿意進行功能鍛煉的原因是因為害怕疼痛，或者為了避免疼痛只進行低強度的鍛煉，導致鍛煉達不到預期效果。因此，建議以患者疼痛發作作為最大鍛煉強度的指標。1.2疲勞原則根據肌肉疲勞和超量恢復的規律，肌肉疲勞和超量恢復往往同時出現。因此，每次肌肉鍛煉都要引起一定的肌肉疲勞。需要注意的是，運動量過大可能會導致急性肌肉拉傷，應該避免。目前還是以患者的感覺作為把控最佳運動量的方式。當出現超量恢復時，患者應該感覺到疲勞完全消除，肌力增強，并對下一次訓練有較高的熱情。1.3自主原則功能鍛煉的效果與患者的主觀努力程度具密切相關。因此，在進行功能鍛煉前，患者應該充分了解功能鍛煉的作用和意義，解除思想顧慮，增強對功能鍛煉的信心。進行關節活動范圍的鍛煉，是為了逐漸拉伸攣縮與粘連的組織，而不是加以撕裂。因此，具體的鍛煉計劃應該根據患者的個人情況而定。2功能鍛煉的方法2.1上肢骨折的功能鍛煉2.1.1肩關節肩關節的功能鍛煉一般針對于上臂、前臂、肘關節、腕關節等部位骨折的患者。方法:肢體功能性鍛煉的方法一般由肢體骨折的類型、是否形成脫位及術中固定方法和牢固程度等因素來決定[2]。

(1)劃圈或鐘擺樣活動:彎腰，使患側肢體垂直于地面，劃圈；或前后左右擺動；(2)患者平臥于床上，雙手交叉抱頭,雙上肢有規律的做開合動作，活動肩關節；(3)患者背靠在一側墻壁，雙上肢平舉與地面平行,身子慢慢往下蹲,練習肩關節伸展；(4)患者站在一處空地，將患側肢體慢慢抬起再慢慢放下，反復動作；(5)患者剛開始進行鍛煉的時候，可以用雙手抓起物品做向上舉起的動作；或利用健肢帶動患肢，用健側手握住患側手做上舉,外展,前屈等動作;(6)用健側手的手背摸肩胛骨,再用患側手的手背貼近健側手背,練習肩關節后伸。由于創傷或手術的原因，可能會導致肩關節周圍組織、韌帶、關節囊等有一定的粘連，通過對肩關節的功能鍛煉可以松解由于手術或創傷導致的粘連，最大程度的恢復肢體正常功能。2.1.2肘關節肘關節功能鍛煉一般針對于肱骨骨折，前臂骨折以及肘關節挫傷固定術后的患者。方法：(1)患者手術后第一天到一周內，要開始進行簡單的握拳練習，每一次練習5~10分鐘，每天多練習幾次；多活動肘關節，在不感到疼痛的前提下盡量活動肩關節。根據自身情況，在醫生建議下開始進行關節活動練習。為了預防腫脹，關節活動后必須冰敷15~20分鐘,每日3次。(2)術后2~4周,積極鍛煉肱二頭肌和肱三頭肌。(3)術后5周~3個月,患者逐漸恢復日常生活和活動能力。需要注意的是，在進行肘關節功能鍛煉時，為了加速骨折愈合，對于屈曲型肱骨踝上骨折應首先進行伸肘功能的練習；對于伸直型肱骨踝上骨折應首先進行屈肘功能的練習。2.1.3前臂方法：(1)患者經復位治療后，要逐漸進行功能鍛煉。第1天可做簡單的手部活動，活動手指及手掌；站著時，將前臂懸吊于胸前，雙臂做環繞線圈擺動。第4天，可以使用健側肢體幫助患側肢體做上舉、側上舉和背部伸展運動。從第7天開始可進行一些抗阻力練習，鍛煉肢體的靈活度。第15天開始可以增加適量肌肉運動，增強肌力。

(2)在患者去掉外部固定之后，可開始做以下練習動作:①第1天，做簡單的手部活動，活動手指及手掌，如抓、拿物品。②第4天，患側肢體可以進行小范圍的活動，伸展肢體。③第8天，可開始進行一些抗阻力運動和牽引訓練，手臂做伸展、內外旋運動。④適當增加一些復雜的運動來鍛煉機體的靈活度，比如自己吃飯、洗漱、拿取物品等。通過對患肢前臂的功能鍛煉可以保持相連關節的活動度，有效減少關節粘連，帶動患肢肌肉收縮，促進骨折愈合。2.1.4腕關節腕關節功能鍛煉一般針對于前臂骨折，手腕挫傷骨折的患者。方法：（1）患者在手術完當天或者進行復位治療之后，就可以開始做一些簡單的動作，例如擺臂運動。在2~3天的修養恢復之后，腕關節就可以開始進行簡單的功能鍛煉，手指、手掌以及肩、肘關節進行小幅度的主動練習。功能鍛煉逐步加強，開始做手掌抓握運動，腕關節開始慢慢轉動。第3周開始，可以做一些較為復雜的抗阻力運動，逐漸增強肌力，鍛煉肢體靈活性。（2）患者將手臂外側固定物去除之后，功能鍛煉可進一步加強。剛開始可進行小范圍伸展活動，慢慢開始抗阻力運動，鍛煉患肢靈活度。3~4天后腕關節開始進行低強度牽引運動，慢慢增加內旋外展運動。逐漸恢復肢體的正常活動。2.2下肢部位的功能鍛煉2.2.1髖關節髖關節功能鍛煉一般針對于股骨頸骨折，粗隆間骨折的患者[3]。方法：（1）肌肉訓練：①足背伸屈訓練：待麻醉劑吸收過后便能逐步開始踝泵訓練，訓練的時候每組持續5分鐘，每個小時進行1-2組。②股四頭肌的收縮訓練：麻醉劑的藥效過去后就能開始鍛煉，每天的訓練次數為500-1000次，同樣也可進行分組式的鍛煉。（2）床上活動：等麻醉的藥效過去，病人清醒后便可以將床頭搖起15°~30°成半臥位狀態，每次30分鐘，每天6~8次。（3）髖部訓練：患者臥床期間可以采取仰臥的方法在床上進行逐步的水平活動，但幅度不可過大。（4）下床活動：患者如若想要下床進行活動，得根據醫囑待引流管拔除后方可進行，需注意的是必須使用拐杖，患側肢體不可承受重量。2.2.2膝關節目前在臨床對于股骨干、髕骨骨折患者等方可采取膝關節部位的功能鍛煉。方法：(1)通常情況下，對于手術患者，得等到麻醉的藥效過去之后，臨床護理人員方可教患者進行踝關節部位的活動，但是在活動過程中的逐步練習，每次鍛煉次數不可過多，1周內達到每天10-20次，每次20-30下。待病人至手術后的第二天就可以囑咐患者進行股四頭肌的練習，但練習的次數不能過多，遵醫囑便可，1周內達到每天10~15次,每次10~15下。一般情況下，患者術后的第四周就可以進行相關部位的功能鍛煉，每次練習時候應該注意動作的規范性，以防對關節造成不良影響，所以在臨床治療過程中，護理人員在教病人的時候就要注意動作是否規范。(2)髕骨被動活動：每天鍛煉的目的是為了預防髕骨與關節面的粘連，所以應隨時進行關節活動度的練習，如對髕骨進行左右推動。(3)直腿抬高運動：膝部受傷的患者必須等到傷口愈合后才能開始進行一些較為簡單的抬腿活動。(4)若患者的傷口面在拆線以后沒有出現任何異常，在保證患側肢體不負重的情況下，可帶著石膏托扶雙拐下地。術后4~6周，復查X線光片后，可以在醫生的指導下進行膝關節屈伸活動練習。剛開始練習的時候，可在他人的幫助下彎曲膝蓋，達到一定程度后改為主動活動。病人在日常的生活過程中就可進行一些簡單的活動，比如臥床時，靠著墻邊站立時都可實現功能的鍛煉活動，但應循序漸進逐步進行，每天每次的時間不宜過長，每天2~3次。通過對膝關節的功能鍛煉可以增強膝關節的穩定性，緩解因關節不穩定而引起的疼痛，從而促進肢體正常功能的恢復。2.2.3踝關節一般來說，下肢部位骨折都需要做踝關節的功能鍛煉[4]。第一步以踝關節伸展、屈曲為主,持續2~3周。力量不宜過大，施行一些力量較弱的練習方法，再逐步鍛煉的過程中為今后更深一步的活動做準備，比如鍛煉自身下肢部位的肌肉力量。第二步可以進行一些力量較小的負重鍛煉，力量逐漸增加，直至加大踝關節部位的活動范圍。第三步前兩步的訓練繼續進行，依照護理人員所教的方法，再做一些下蹲的訓練。在家屬陪同下可少許步行,持續3~6周。第四步在繼續前3個階段鍛煉的基礎上,進行為期4周的步態練習,要求走路平穩緩慢,步伐由小到大,雙腳步調盡量一致[5]。3功能鍛煉的作用3.1功能鍛煉可促進患肢腫脹的消退肢體受到損傷后，局部軟組織出現腫脹是外傷性炎癥反應的一種臨床表現[6]。骨折部位經手術復位固定以后，患者應盡早在醫生指導下進行肌肉功能恢復鍛煉[7]，使肌肉充分發揮對血液循環的“水泵”和肌源調節作用，從而有效促進局部軟組織和骨骼的血液循環；肌肉活動時產生的乳酸等代謝產物，可通過刺激局部血管，使肌肉內的備用血管打開，確保血液可以大量通過，使損傷部位的局部軟組織腫脹加速消退[8]。3.2功能鍛煉可有效防止關節黏連、僵硬骨折發生后，由于局部出血，導致靜脈和淋巴回流受阻，使周圍血運不暢，引起骨折處腫脹疼痛。早期通過適當的功能鍛煉，可對局部組織起到按摩的作用，從而促進肌肉收縮、靜脈回流、淋巴回流、血腫吸收、腫脹消退、增強血液循環，防止關節與周圍軟組織粘連而引起的關節僵硬。骨折后，有很多人覺得骨折部位周圍的關節沒有以前靈活，局部發生腫脹甚至變形，如果能在一開始就進行適當的功能性鍛煉，就可以最大限度地保持肢體的正常活動。3.3功能鍛煉可減少肌肉萎縮程度骨折后，患者需要長時間躺在床上，肌肉長期得不到活動，肌肉萎縮仍難以避免，早期開始進行功能鍛煉不僅可以在很大程度上減輕肌肉萎縮，還可以最大限度的恢復肢體功能。并使大腦對有關肌肉一直保持著支配作用，不需要在創傷愈合以后再重新建立新的支配關系[9]。3.4功能鍛煉能夠促進骨折愈合當患者長需要時間臥床，全身或局部運動受到限制，機體骨鈣、體鈣與漿鈣的交換呈負平衡，可能導致局部或全身骨質疏松，這種廢用性骨鈣丟失在石膏固定中表現更為明顯。持續性的生理壓力可以促進骨組織增生，縮短骨折的愈合周期。在患者進行功能性鍛煉的時候，患側肌肉得到活動，可以加強骨折的縱向擠壓，骨折縫隙變小更加穩定。同時，活動可以促進肌肉代謝產生乳酸，刺激血管擴張，促進血液循環[10]，加快新生血管的生長，促進骨痂形成并強固，從而起到促進骨折愈合的作用。3.5功能鍛煉可以有效預防血栓的形成長期臥床的骨折患者，由于肌肉缺乏收縮，血液循環減慢，血液在受損的血管內流動緩慢，血栓形成的幾率大大增加[11]。如果血栓體積較小，則可自行溶解；如果血栓體積較大，一旦從血管壁掉落，隨血液進入體循環，很可能會導致心梗、腦梗等疾病，嚴重可導致猝死。通過功能鍛煉，可以增強傷口周圍血管壁的彈性，使血液循環通暢，防止血栓的形成。4影響骨折患者功能鍛煉恢復程度的因素骨折的發生往往會給患者帶來極大的痛苦，所以當骨折發生時，患者需要及時去正規的醫院進行專業的治療，同時還要對患肢進行康復訓練[12]。首先，需要消除患者的思想顧慮，增強肢體恢復正常功能的自信，不能自暴自棄，一蹶不振，應給予患者充分的支持和鼓勵。進行功能鍛煉時，要求患者集中注意力，動作輕緩，以免摔倒等意外的發生導致骨折加重。患者出院以后，仍然需要堅持功能鍛煉直到骨折完全愈合為止。切忌半途而廢，影響功能恢復的程度。5在進行功能鍛煉時的注意事項5.1循序漸進，由簡到難根據循序漸進，由簡到難的原則進行功能鍛煉[13]，注意骨折患者活動幅度的大小，根據患者個人情況及時調整訓練方案。隨著時間的延長，患者的骨穩定性逐漸恢復，同時，患者的全身情況也逐漸好轉。患者在進行功能鍛煉的時候，活動范圍逐漸增大，動作由簡到繁，次數慢慢增加。活動量以患者不感到疲倦，骨折部位不感到疼痛為宜，不能運動過劇[14]；多吃水果和蔬菜，補充各種維生素，保持均衡飲食。很多患者進行功能鍛煉的時候急于求成，進行過度鍛煉，導致身體的諸多的不適。需要注意的是，患者不應急于對肢體損傷部位進行手法牽拉和被動按摩。有時候，在鍛煉期間可能會產生輕微疼痛，一般停止鍛煉后疼痛的癥狀會緩解，若運動后患者有明顯的疼痛，或出現水腫的情況，要注意減少活動或暫停活動。5.2配合醫囑，科學鍛煉要注意的是，在鍛煉過程中應配合醫囑，如果有不明白的問題及時詢問，不要盲目進行功能鍛煉，對于不利于骨折愈合的活動需嚴格控制，盡量避免，有針對性的進行功能鍛煉[15]。在醫生的指導下，鼓勵患者逐步進行一些有利于骨折愈合的活動；對于一些不利于病情的活動應盡量避免，比如說，伸直型肱骨踝上骨折的伸肘活動。盲目的鍛煉對于骨折的恢復是十分不利的。此外，在患者進行肢體負重鍛煉時，應當保證患者安全，防止滑到、摔傷、扭轉等意外的發生，注意保護骨折的部位。對于部分骨折愈合期延長，關節腔殘留骨折碎片或伴有損傷性關節炎的患者，不建議其到體療室進行功能鍛煉[16]。功能鍛煉的主要作用是恢復肢體的正常生理功能[17]，合理、有效的功能鍛煉可以加快肢體正常功能的恢復，提高患者的生活質量。結論骨折患者患側肢體恢復的情況，很大程度上取決于術后的鍛煉。特別是在關節附近及關節內骨折，如果沒有及時進行有效的功能鍛煉，關節長期處于強直的狀態，無法屈伸活動，可導致患者喪失一定的行動能力，勞動能力，甚至生活自理能力。早期進行功能鍛煉不僅能有效預防關節粘連和僵硬，還能預防血栓形成，肌肉萎縮，促進骨折愈合。患者在進行功能鍛煉的過程中，應根據循序漸進，由易到難，由簡單到復雜的原則進行訓練，從而最大程度的恢復肢體功能。

參考文獻[1]吳明方.四肢骨折患者的運動處方[J].現代康復,2001,5(22):18-19,33.[2]鄒成芝.骨折患者如何護理?不同部位需不同護理[J].特別健康,2020(8):42.[3]沈秋蘭,馬翠玉.四肢骨折護理要點及功能鍛煉[J].家庭科技