肺血栓栓塞癥的診治相關(guān)概念■

肺栓塞

(pulmonary

embolism,PE)·

是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一

組疾病或臨床綜合征的總稱。■

肺血栓栓塞癥(pumonary

thromboembolism,PTE)·

來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支

所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨

床和病理生理特征。肺栓塞的發(fā)生涉及臨床諸多學(xué)科：

漫山遍野肺血栓栓塞是臨床多發(fā)病深靜脈血栓形成中1/2-1/3發(fā)生肺栓塞病情嚴(yán)重，若不及時(shí)診治，病死率25%-30%肺栓塞是醫(yī)院內(nèi)猝死發(fā)生的重要原因之一■

猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞

曾

經(jīng)

：偶發(fā)，難以避免--“呼氣(舒氣)”現(xiàn)

在

：漏診誤診，誤人性命--“吸氣(倒吸涼氣)”■肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)

VTE

防治越來越顯示其重要價(jià)值■

---具有主動(dòng)與被動(dòng)(救人與防身)雙重意義靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素■

靜脈血栓形成三要素·血液淤滯·血液高凝·血管壁損傷肺栓塞的病理生理學(xué)變化肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變·機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素等導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，心功能障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克■

呼吸功能改變●肺通氣/血流比例失常

·肺通氣量降低·

肺萎陷——導(dǎo)致缺氧和二氧化碳排出障礙臨床表現(xiàn)分類■大面積PTE:

臨床上以休克和低血壓為主要

表現(xiàn)，即體循環(huán)SBP<90mm/Hg或較平時(shí)下

降>40mmHg,持續(xù)時(shí)間>15min,排除其它

致血壓下降的原因■次大面積PTE:

不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，

但在超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減

弱(右心室前后徑/左心室前后徑，或右心室

運(yùn)動(dòng)幅度<5mm)

或臨床上出血心功能不全的表現(xiàn)D-二聚體小結(jié)D-

二聚體檢測的方法有多種，標(biāo)準(zhǔn)為ELISA

法D-

二聚體陰性對(duì)于急性期VTE

中低度臨床可能性的

患者起到排除作用■

D-二聚體隨年齡升高增加，界值變化(年齡>50歲，

參考值=年齡×10ug/L)■

妊娠期D-二聚體陰性也具有排除作用，兒童D-二聚

體陰性不能排除急性VTED-二聚體可用于病情監(jiān)測，指導(dǎo)抗凝治療時(shí)間抗凝治療3個(gè)月停藥1個(gè)月復(fù)查，如仍高，需繼續(xù)抗凝，可降低VTE復(fù)發(fā)的發(fā)生VTE

的診斷策略■根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床征象、ECG、X

線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲心動(dòng)圖，下肢深靜脈超聲檢查(高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，初步檢查提示PTE)合理安排進(jìn)一步檢查確診PTEV/Q,CTPA,MRPA,

肺動(dòng)脈造影尋

找VTE

的成因和危險(xiǎn)因素---求因血栓預(yù)防■對(duì)所有內(nèi)科住院患者均應(yīng)進(jìn)行V

TE

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，考慮是否進(jìn)行預(yù)防胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第

9

版

；Padua

預(yù)測評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(

)Padua預(yù)測評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)·

積分≥4分，患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高，需進(jìn)行預(yù)防危險(xiǎn)因素

評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和(或)6個(gè)月內(nèi)接受過化療3和放療既往靜脈血栓栓塞癥

3制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d

3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血

3酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征近期(≤1個(gè)月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)

2年

齡

≥

7

0

歲

1心臟和(或)呼吸衰竭

1急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中

1急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病

1肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m

2

)

1正在進(jìn)行激素治療

1KahnSRetal.Chest,2012,141(2Suppl):195S-226S40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床>3d,同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：-肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)及年齡>75歲；-呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病

(COPD)急性加重；-心血管疾病：心力衰竭(美國紐約心功能分級(jí)Ⅲ或IV

級(jí))、急性腦

梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征；-急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥);-

其

他

：VTE

病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲

張。李小鷹中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年4月第34卷第4期內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)分級(jí)加壓彈力襪間歇充氣加壓泵足底靜脈泵低劑量普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉新型抗凝藥物維生素K拮抗劑機(jī)械預(yù)防內(nèi)

科VTE預(yù)防藥物預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防方法藥物預(yù)防■對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細(xì)

權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，如無禁忌癥，根據(jù)患者

情況，可選擇低劑量普通肝素(LDUH)

、

低

分子肝素(LMWH)、

磺達(dá)肝癸鈉中的一種進(jìn)

行預(yù)防■

預(yù)防用藥時(shí)間：

---一般為6-14d---延長用藥時(shí)間會(huì)導(dǎo)致大出血發(fā)生率增加特殊臨床情況下VTE預(yù)防■過度肥胖或消瘦：---應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量■惡性腫瘤：---因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤

患者，建議常規(guī)給予預(yù)防；---因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡

性腫瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE

預(yù)防特殊臨床情況下VTE預(yù)防COPD

急性加重：---對(duì)臥床、合并感染、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、機(jī)械通氣均應(yīng)行VTE

預(yù)防---療程：7-10

d,

或直到危險(xiǎn)因素去除■

急性腦卒中：---缺血性腦卒中：應(yīng)盡早考慮LDUH

或LMWH,并建議聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，但應(yīng)充分衡量出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)---出血性腦卒中：建議機(jī)械性預(yù)防措施特殊臨床情況下VTE預(yù)防腎功能不全：---重度腎功能不全者，建議使用LDUH預(yù)防VTE---肌酐清除率<30ml/min:若

選

擇LMWH建議減量，如有條件，建議每1-2

d監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量---肌酐清除率<20ml/min:不建議使用磺達(dá)肝癸

鈉；肌酐清除率20-30ml/min,

磺達(dá)肝癸鈉

推薦劑量為溶栓治療的適應(yīng)癥目前對(duì)于次大面積肺栓塞治療指南建議

抗凝治療后病情惡化的患者考慮溶栓治療急性肺血栓栓塞癥溶栓治療適應(yīng)癥

大面積肺栓塞次大面積肺栓塞抗凝治療后病情惡化股青腫、股白腫溶栓治療■

溶栓時(shí)間窗：14天之內(nèi)，但PE

溶栓在診斷成

立后應(yīng)盡早進(jìn)行。■

溶

栓

并

發(fā)

癥

：

出

血溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱

內(nèi)

出

血■

藥物：尿激酶(UK)

鏈激酶(SK)

rtPA溶栓治療溶栓方案：UK:4400IU/kg,靜推10min,2200IU/kg/h

靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK:25萬IU靜注30min,10

萬IU/h靜滴24h

·Rt-PA:50mg

靜滴2h■

監(jiān)

測

：

2

-

4h監(jiān)測PT或APTT,<2

倍正常值時(shí)，使用肝

素

。··抗凝治療■

普通肝素的應(yīng)用方法●負(fù)荷量：2000-5000IU或80IU/kg靜注

·維持量：18IU/kg/h●

肝素的配置方法：0.9%NS49.2ml+肝素(相當(dāng)于100

IU/ml)●

劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行·目

標(biāo)

：APTT-·副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板肝素誘導(dǎo)的血小板減少

(HIT)■

是免疫介導(dǎo)的藥物副作用，是在應(yīng)用肝素過

程中出血的以血小板計(jì)數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥

為主要表現(xiàn)的臨床綜合征■出血風(fēng)險(xiǎn)小，血栓風(fēng)險(xiǎn)大(動(dòng)靜脈)■目前無因?yàn)镠IT

導(dǎo)致出血死亡的報(bào)道肝素誘導(dǎo)的血小板減少(HIT)■

常發(fā)生于使用肝素后的5-10天■

使用普通肝素必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)■

普通肝素治療2周后較少出血血小板減少癥■患者出血血小板計(jì)數(shù)迅速下降或持續(xù)降低超

過

5

0

%

,或血小板計(jì)數(shù)小于100

×109/L,肝素誘導(dǎo)的血小板減少

(HIT)

治療■

應(yīng)立即停用普通肝素■

改用非肝素類抗凝劑■

一般停用10日內(nèi)血小板計(jì)數(shù)開始逐漸恢復(fù)■非肝素類抗凝劑標(biāo)準(zhǔn)療程：3-6個(gè)月(抗體持續(xù)

時(shí)間)■

6個(gè)月后權(quán)衡利弊非肝素類抗凝劑■腎功能正常，推薦使用阿加曲班或重組水蛭素或達(dá)肝

素鈉■腎功能不全，推薦使用阿加曲班■

并嚴(yán)重血小板減少者，只有出血或者有較大出血風(fēng)險(xiǎn)

的侵入性治療時(shí)，才建議輸注血小板(因?yàn)槊庖咭蛩兀?/p>

是否輸注不影響預(yù)后)對(duì)于高度懷疑或者已經(jīng)證實(shí)患有HIT的患者，不推薦立即使用VKA,

直到血小板上升至少150×109/L,且推薦華法林從小劑量開始(<5

mg)■

對(duì)于已明確HIT的患者，推薦華法林與非肝素類抗凝劑重疊至少5d,直到INR

達(dá)標(biāo)低分子肝素特點(diǎn)主要經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者在初始抗凝時(shí)使用

普通肝素是更好的選擇，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟代

謝■

對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如需抗凝治療應(yīng)選擇

普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅

速糾正■

HIT發(fā)生率較普通肝素低■

不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全■

連續(xù)使用6個(gè)月以上，有發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療

—華法林·使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用的第1天內(nèi)開始口服·

初始劑量：3-5mg/d

與肝素至少重疊4-5天·

治療目標(biāo)：INR,當(dāng)連續(xù)兩天測定的INR

達(dá)到目標(biāo)

值，停用肝素，單獨(dú)口服·

多安排在晚餐時(shí)服用·

口服迅速吸收，生物利用度100%·

用藥后12-18小時(shí)起效，36-48小時(shí)達(dá)峰效，半衰

期約為50小時(shí)，作用時(shí)間可維持5-6天華法林監(jiān)測方法·初始階段：服藥2天后，每日測INR;

直至其穩(wěn)定

至目標(biāo)值，其后2周每周監(jiān)測2-3次，以后每周1次

·長期治療：每4周測1次INR,

并根據(jù)INR

調(diào)整華法林用量及監(jiān)測頻率。·

抗凝時(shí)間：3-6個(gè)月·副作用：出血·妊娠前6個(gè)月應(yīng)禁用(可增加胎兒致畸和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn))其他藥物對(duì)華法林藥效的影響■

延長PT

的藥物：抗

生

素：2、3代頭孢，紅霉素，阿奇霉素，左氧

氟沙星，氟康唑，酮康