中醫(yī)醫(yī)院麻醉科血管超聲導(dǎo)引下三向瓣膜式PICC置

管操作及護理

超聲導(dǎo)引下通過改良型塞丁格穿刺工具置入PICC導(dǎo)管

技術(shù)改變了傳統(tǒng)的PICC置管部位，置管部位由肘窩以下上

移到上臂，減輕了置管損傷，減少了導(dǎo)管相關(guān)問題及并發(fā)癥

的發(fā)生，減輕了在肘部以下位置置管患者的不適感，提高了

患者的生活質(zhì)量。使用血管超聲技術(shù)能使操作者很清楚地觀

察到血管的狀態(tài)，可以避開血管內(nèi)的不良因素，避開靜脈瓣

及分支靜脈，使PICC置管成功率提高到95%,對血管條件差

的患者尤其具有優(yōu)勢。

(一)血管超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的優(yōu)勢

(1)清晰定位，由傳統(tǒng)的盲穿飛躍到可直視血管穿刺；

通過B超的顯示，極大提高靜脈穿刺置管成功率，達98%以

上甚至達100虬減少反復(fù)穿刺對血管造成的損傷，有效降低

靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥。

(2)穿刺部位由傳統(tǒng)的肘窩下改為肘窩上，基本上避

免了因肘關(guān)節(jié)伸屈牽拉導(dǎo)管造成的機械性靜脈炎及相關(guān)并

發(fā)癥的發(fā)生，且患者感覺舒適，極大地提高了置管患者的生

活質(zhì)量。

(3)穿刺前可檢查預(yù)穿刺血管及附近血管情況，避免

血管因素導(dǎo)致導(dǎo)管推進困難、導(dǎo)管異位等問題的發(fā)生。

(4)具有記憶功能，可存儲圖像信息，便于臨床資料

的收集、存檔和整理。

(-)超聲影像的相關(guān)知識

L不同組織的超聲影像

組織密度不同，顯像也不同。

(1)液體密度最低，在熒光屏上圖像呈現(xiàn)黑色。

(2)器官密度高，呈灰色。

(3)骨骼密度最高，呈白色。

(4)血管的輪廓在熒光屏上顯示清晰。

(5)神經(jīng)的橫切面呈蜂窩狀。

(6)靜脈瓣的成像為一橫線。

(7)其他組織在熒光屏上介于黑白之間。

2.穿刺前對血管進行評估和辨認

(1)辨認貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈。

(2)辨認靜脈瓣。

(3)辨認靜脈炎、靜脈血栓、靜脈回流障礙。

(4)辨認靜脈血管分支、合并。

(5)探查血管大小，選擇的血管至少大于導(dǎo)管直徑的2

倍。

(6)辨認動脈和靜脈：當受到探頭的壓迫時，動脈血

管顯示有搏動現(xiàn)象而不會完全被壓扁；當受到探頭的壓迫時

靜脈血管會完全變扁，且無搏動現(xiàn)象。

(三)血管超聲導(dǎo)引下三向瓣膜式PICC標準置管流程

(使用導(dǎo)針架)

1.評估

(1)患者病情、年齡、意識狀態(tài)、心肺功能。

(2)患者局部皮膚組織及血管的情況。

(3)患者有無特殊需要(排尿、便等)。

(4)患者的合作程度。

(5)患者的心理反應(yīng)。

2.患者準備

(1)確認患者。

(2)告知PICC置管的目的、意義、可能出現(xiàn)的情況及

產(chǎn)生的費用。

(3)解釋置管過程，示范配合動作，以取得患者的同

意與合作。

(4)告知PICC置管期間的護理及注意事項。

(5)簽PICC置管同意書。

(6)按需大小便，取舒適體位。

3.環(huán)境準備

環(huán)境清潔、區(qū)域?qū)挸ǎ詈糜袑ｉT的置管操作室，操作

前予以紫外線消毒30分鐘。

4.用物準備

(1)無菌物品：碘劑(有效碘超過1%)、75%乙醇、一

次性治療巾、100mL無菌0.9%氯化鈉溶液、500mL瓶裝0.9%

氯化鈉溶液、20mL注射器2?3支（兒童10mL）、無菌手套2

副、10cmX12cm透明敷料、無菌膠布（可用無菌輸液貼）、

1mL注射器1支、2%利多卡因1支、隔離衣1件、無菌大單

1塊。

（2）PICC穿刺包（治療巾3塊、孔巾1塊、止血鉗2

把、直剪1把、紗布5塊、大棉球6個、小藥杯2個、彎盤

2個）。

（3）PICC穿刺套件、微插管鞘穿刺套件、導(dǎo)針器套件。

（4）其他必需品：皮尺、止血帶、膠布、超聲探查耦

合劑（俗稱導(dǎo)電凝膠，非無菌）1支。

（5）視銳5血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)1臺。

（6）根據(jù)需要準備：彈力繃帶、肝素1支。

5.操作步驟

（1）獲得醫(yī)囑，簽署置管同意書，準備X線檢查單。

（2）七步法洗手，戴圓帽、口罩，備齊用物，攜用物

至患者床旁，核對床號、姓名。

（3）擺體位，暴露穿刺區(qū)域，根據(jù)病情，患者可戴口

罩、帽子。

（4）血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)擺放在操作者的對面，便于操

作。

（5）選擇靜脈及穿刺點

①在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶。

②穿刺點的選擇，肘窩上2橫指處。

③使用血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)選擇穿刺靜脈：先摸到肘窩處

的肱動脈搏動，涂抹少量的耦合劑，大概在肘窩上2cm處先

找肱動脈與肱靜脈，用探頭輕輕壓迫，可見其搏動，為肱動

脈，與之伴行的可被壓扁的為肱靜脈。因肱靜脈匯合于內(nèi)側(cè)

的貴要靜脈，所以將探頭向內(nèi)側(cè)、向上慢慢移動，找到內(nèi)徑

較大的血管，用探頭壓迫，可以壓扁，無搏動就是首選的穿

刺血管一一貴要靜脈。在預(yù)穿刺點做標記。

④松開止血帶。

(6)測量定位

①患者平臥位，上臂外展與軀干呈90。，手臂與身體在

同一水平面。

②上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)

節(jié)再向下至第3肋間隙。

③測臂圍：肘窩以上10cm處(患兒5cm)。

④記錄測量數(shù)值。

⑤在患者臂下鋪隔水巾隔濕。

(7)免洗消毒液洗手。

(8)建立無菌區(qū)

①打開PICC穿刺包，戴無菌手套。

②穿刺點的消毒：以穿刺點為中心環(huán)形消毒，先75%乙

醇3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針），

待干，再碘劑3遍（方法同75%乙醇），上下直徑20cm,兩

側(cè)至臂緣，最好以穿刺點為中心，上下各10cm整臂消毒，

待干。患者手臂下鋪無菌治療巾。

（9）脫手套，穿元菌隔離衣，重戴無菌手套，并用0.9%

氯化鈉溶液沖洗干凈手套上所有滑石粉，用干紗布擦干。

（10）鋪巾、無菌物品的準備

①鋪治療巾、孔巾、無菌大單，只暴露穿刺部位，鋪巾

遮蓋患者全身及穿刺側(cè)手臂。

②助手（戴圓帽、口罩）按無菌原則投遞注射器、透明

敷料、無菌膠布于無菌區(qū)內(nèi)。注射器抽吸滿0.9%氯化鈉溶液。

1mL注射器抽吸2%利多卡因。

③按無菌原則打開PICC穿刺套件：預(yù)沖PICC導(dǎo)管，注

意觀察導(dǎo)管的完整性；再預(yù)沖連接器、減壓套筒、肝素帽或

正壓接頭；最后潤洗導(dǎo)管外部，令導(dǎo)管浸泡于0.9%氯化鈉溶

液當中。

④按無菌原則打開微插管鞘穿刺套件及導(dǎo)針器套件。

（11）安放無菌探頭罩：取無菌耦合劑少許涂在探頭上,

探頭上罩上無菌罩，罩和探頭之間不可有氣泡，用橡膠圈固

定牢固（操作者要保持手套無菌）。

（12）助手在消毒區(qū)外扎止血帶，使靜脈充盈。

（13）在穿刺點附近涂抹少許無菌耦合劑。

(14)穿刺前使用超聲導(dǎo)引系統(tǒng)再次定位血管，并將選

擇好的血管影像固定在標記點的中央位置，左手固定好探頭,

保持探頭位置垂直于皮膚。注意：整個探查、操作過程中探

頭與皮膚必須一直保持90。的垂直角度。

(15)安裝導(dǎo)針器：根據(jù)血管深度選擇導(dǎo)針器規(guī)格，并

安裝在探頭上的突起處。

(16)穿刺點處局部麻醉,以2%利多卡因0.l~0.2mL

皮內(nèi)注射。

(17)右手取穿刺鋼針，針尖斜面向上(即向探頭一側(cè))

插入導(dǎo)針器溝槽，操作者雙眼看著超聲顯示屏進行靜脈穿刺。

在超聲顯示屏上可在血管內(nèi)看見一白色亮點，血從針尾處緩

緩流出，即為穿刺針已進入血管。

(18)送導(dǎo)絲：穿刺成功后，固定穿刺針保持不動，小

心地移開探頭。左手固定好穿刺針，右手取導(dǎo)絲置入穿刺針，

導(dǎo)絲入血管后，隨即降低進針角度，繼續(xù)推送導(dǎo)絲，右手松

止血帶(或由助手協(xié)助)。體外導(dǎo)絲保留10?15cm。注意:

一定要始終在體外看見導(dǎo)絲的末端。遇到阻力不可大力推送

導(dǎo)絲。如送導(dǎo)絲不成功，導(dǎo)絲與穿刺針必須一起拔出，避免

穿刺針針尖將導(dǎo)絲割斷導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂。

(19)撤除穿刺針，保留導(dǎo)絲在原位。

(20)穿刺點周圍可進一步給予麻醉。

(21)擴大穿刺點：解剖刀沿導(dǎo)絲上方，與導(dǎo)絲成平行

的角度做皮膚切開以擴大穿刺部位，注意不能切割到導(dǎo)絲。

（22）沿導(dǎo)絲送入插管器（擴張器/插管鞘組件），注意

固定好導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲滑入靜脈，推進插管鞘時與血管走向

保持一致，邊旋轉(zhuǎn)插管器邊用力持續(xù)向前推進，使插管器完

全進入血管。

（23）擰開插管器上的鎖扣，分離擴張器、插管鞘，左

手示指及中指按壓插管鞘前端止血，右手將擴張器和導(dǎo)絲一

同拔出（注意確保插管鞘不移位），隨即用左手大拇指堵住

鞘口（手法：右手小拇指與環(huán)指夾住導(dǎo)絲，大拇指與示指捏

住擴張器，一同將擴張器與導(dǎo)絲拔出，并檢查尋絲的完整性）。

（24）置入導(dǎo)管：固定好插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗

布，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、短距離、勻速置入。當送入10cm

左右時，囑患者將頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，并低頭使下頜貼近肩

部，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，由助手用B超協(xié)助檢查導(dǎo)管是

否異位頸靜脈（圖17-3）,及時進行調(diào)整。

（25）撤出插管鞘：插管至預(yù)定長度后，壓迫鞘的末端

處止血并固定導(dǎo)管，從血管內(nèi)撤出插管鞘，使其遠離穿刺口，

撕裂插管鞘。

（26）撤出導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲：校對插管長度后，將導(dǎo)管

與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離，輕壓穿刺點以保持導(dǎo)管的位置，

緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲。

（27）修剪導(dǎo)管長度：用0.9%氯化鈉溶液清潔導(dǎo)管上血

漬后修剪導(dǎo)管，保留伍外導(dǎo)管5cm,用無菌剪刀與導(dǎo)管保持

直角剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面或毛磴（即使導(dǎo)管長度不

足5cm,導(dǎo)管的最后1cm一定要剪掉，否則導(dǎo)管與連接器固

定不牢）。

（28）安裝連接器：將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)

管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進到底,

導(dǎo)管不能起褶，最后沿直線將翼形部分的倒鉤和減壓套筒上

的溝槽對齊，鎖定兩部分。

（29）抽回血和沖管：抽回血，見回血推回；再用20mL0.9%

氯化鈉溶液以脈沖方式?jīng)_管，在注射最后0.5mL0.9%氯化鈉

溶液時邊推注活塞邊撤除注射器，以達到正壓封管（0.9%氯

化鈉溶液用量成年人20mL,兒童6mL）。

（30）安裝肝素帽或正壓接頭，撤除孔巾（保持操作者

手套及操作野無菌），清理干凈穿刺點及周圍皮膚的血漬。

（31）固定導(dǎo)管：以患者感覺舒適，日常活動時導(dǎo)管不

受曲折為宜。

①思樂扣固定法：用洗必泰或乙醇清潔穿刺點及周圍皮

膚，待干。用皮膚保護劑擦拭固定部位，完全待干10-15

秒；將導(dǎo)管安放在思樂扣上，將鎖扣鎖死；導(dǎo)管擺放適當（調(diào)

整外露導(dǎo)管形狀）；思樂扣上箭頭指向穿刺點，擺放思樂扣；

依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼放在皮膚上；穿刺點

置紗布止血，lOcmX12cm透明敷料無張力粘貼，排凈貼膜下

空氣；膠布橫向固定貼膜下緣，再用膠布蝶型交叉固定連接

器；膠布以“高舉平臺”形式固定肝素帽或正壓接頭。

②白色固定翼固定法：在靠近穿刺點約0.5cm處扣好白

色固定護翼；導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放"L”形或“U”

形彎曲；使用無菌膠布橫向固定白色固定護翼；另一條無菌

膠布橫向固定連接器翼形部分；穿刺點置紗布止血，lOcmX

12cm透明敷料無張力砧貼，透明敷料應(yīng)覆蓋到導(dǎo)管和減壓套

筒所有藍色部分，排凈敷料下空氣，皮膚、導(dǎo)管、敷料三者

合