PAGEPAGE6腺垂體功能減退癥一、輔助檢查（一）常規檢查：血常規、便常規、尿常規、生化全項、凝血七項、甲狀腺功能3項；心電圖、胸部CT、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超、心臟彩超；重點關注代謝相關指標檢查：離子（鉀鈉氯鈣磷鎂）、血糖（二）內分泌功能檢查1.垂體-性腺功能：性激素六項2.垂體-甲狀腺功能：甲功3.垂體-腎上腺皮質功能：ACTH、24小時尿游離皮質醇，血皮質醇4、生長激素、IGF-1、泌乳素（三）影像學檢查垂體MRI檢查，查腎上腺CT（四）垂體危像患者監測指標：血糖、血鈉、血壓、意識、體溫；二、診斷（一）腺垂體功能減退癥常起病緩慢，亞臨床狀態常常被忽視。凡有引起腺垂體功能減退癥原發病者，如下丘腦/垂體腫瘤、炎癥或其他破壞性病變等；顱面發育異常；頭頸部放療、創傷或手術后；空泡蝶鞍綜合征；血IGF-1明顯降低；既往有妊娠相關的出血或血壓改變等病人，都應進行腺垂體功能減退癥的篩查。（二）腺垂體功能診斷1.早上8～9點血清皮質醇水平作為診斷中樞性腎上腺皮質功能不全（AI）的一線檢驗。血皮質醇＜3μg/dL（83.3nmol/L）時提示AI診斷，當皮質醇＞15μg/dL（416nmol/L）時可能排除AI的診斷。清晨血皮質醇水平為3-15μg/dL（83.3-416nmol/L）時做ACTH興奮試驗來診斷AI（目前我院尚不能開展）。在30或60分鐘時峰值血皮質醇水平＜18.1μg/dL（500nmol/L）時提示AI診斷。（皮質醇單位換算：100nmol/L=3.6ug/dL）2.檢測血清游離T4（FT4）和TSH水平來評估中樞性甲狀腺功能減退（CH）。在有垂體疾病的情況下，FT4水平低于實驗室參考值范圍，同時TSH降低、正?；蛘咻p度升高，通常可以確診CH。3.對于疑診生長激素缺乏（GHD）的患者，推薦行生長激素激發試驗。單獨檢測生長激素水平對GHD診斷無幫助。對于有明確生長激素缺乏診斷特征依據，并有其他三個垂體激素軸缺乏的患者，不建議再進行生長激素激發試驗來診斷GHD。4.對于疑診有性腺功能減退的男性，推薦檢測血清睪酮（T）、FSH、LH水平來診斷中樞性性腺功能減退；當出現月經稀發或停經時，推薦檢測血清E2、FSH、LH。需排除引起月經紊亂的其他原因。對于絕經后婦女，如果缺乏血清FSH和LH的升高，則足以診斷促性腺激素缺乏（前提是該病人沒有在使用雌孕激素補充治療[HRT]）（三）腺垂體功能減退的病因診斷診斷明確后，應對腺垂體所分泌的激素儲備功能進行評價，以明確腺垂體功能減退的病因。三、治療（一）常規激素替代治療1.腎上腺皮質激素氫化可的松，通常每日總劑量為15-20mg，單次或分多次給藥?；驖娔崴?，每日7.5mg，清晨5mg及午后2.5mg服用。如遇感染、高熱、手術、創傷等情況時，需增加激素的劑量，可每日靜滴氫化可的松100-300mg，應激過后，數日內遞減至原來維持量。注意監測血鈉，24小時血鈉增高幅度小于10mmol/L。2.甲狀腺激素左甲狀腺素鈉片，開始每日50ug，數周內增至每日100-200ug。中樞性甲減的L-T4平均治療量為1.6μg/Kg/d，根據臨床情況、年齡、FT4水平來調整L-T4劑量。使用左甲狀腺素（L-T4）足夠的補充量，使FT4達到參考范圍的中上水平。單用甲狀腺激素可加重腎上腺皮質功能不足，故在用甲狀腺激素之前或至少同時合用可的松類激素。3.性激素男性病人肌注丙酸睪酮，每周2次，每次50mg；或甲睪酮片，每日20-30mg口服或舌下含服。（加上我院能買到的十一酸睪酮的用法）女性病人可作人工周期治療，每晚睡前服乙烯雌酚0.5-1.0mg，連續20天，以后改為每日肌注孕酮10-20mg，連續5天，或口服甲羥孕酮每日4-8mg，連服5天。如女性病人性欲極低，可補充小劑量雄激素。建議患者婦科就診進行人工周期治療。4.生長激素確診生長激素缺乏患者，沒有禁忌癥時，給予生長激素補充治療。年齡小于60歲者，推薦起始劑量0.2-0.4mg/d，年齡大于60歲者推薦劑量0.1-0.2mg/d。調整生長激素劑量，維持IGF-1水平低于正常值上限，若有副作用出現，應降低劑量。對于既往沒有垂體或下丘腦疾病的老年人，雖然其IGF-1低于年齡矯正的參考范圍，不建議使用生長激素。注：替代治療先補充糖皮質激素，再補充甲狀腺激素，以防腎上腺危象的發生。（二）特殊情況時的激素替代治療1.兒童腺垂體功能減退癥替代治療原則：缺什么，補什么；缺多少，補多少。評價兒童患者腎上腺皮質激素替代是否合適的標準主要是身高和血電解質水平。建議每3-6個月檢測1次身高、體重、血電解質、T3、T4、TSH和IGF-1，并根據具體情況及時調整藥物劑量。2.老年腺垂體功能減退癥主要是補充適量的糖皮質激素，一般潑尼松5-7.5mg/d。甲狀腺激素的用量宜偏低，以免引起或加重冠心病。一般不考慮補充性激素。3.圍手術期腺垂體功能減退癥大型手術時，應按腺垂體功能減退癥并急性應激處理；一般的小至中等手術前，需增加可的松劑量（2-3倍），必要時在手術日靜滴氫化可的松100-300mg，手術后3-5天遞減至原維持量。4.腺垂體功能減退癥并急性應激重點做好垂體功能減退危象的預防，急性應激期間主要是補充糖皮質激素。5.腺垂體功能減退癥并糖尿病腺垂體功能減退合并糖尿病患者胰島素用量應相應減少，并根據情況補充適量的糖皮質激素。6.腺垂體功能減退癥并心、肝、腎疾病GH、糖皮質激素和甲狀腺激素可加重心、肝、腎負擔，因此在急性重癥心、肝、腎疾病期間，只需補充亞生理劑量的靶腺激素即可。特別需要注意的是，冠心病病人的甲狀腺激素替代用量宜較低。垂體危象的診療規范一、應根據病史及體檢判斷危象的類型，以加強治療的針對性。立即予以搶救。垂體危象類型：（1）低血糖性昏迷（2）感染性昏迷（3）鎮靜、麻醉劑所致的昏迷（4）失鈉性昏迷（5）水中毒性昏迷（6）低溫性昏迷二、治療流程：（一）補充葡萄糖、水、電解質先靜脈注射50%葡萄糖40-60ml，繼以10%葡萄糖維持靜點糾正低血糖；如患者惡心、嘔吐、腹瀉，有失鹽表現，可給予葡萄糖氯化鈉溶液靜點。（二）補充氫化可的松第1個24小時可給予氫化可的松200-300mg。100mg氫化可的松加入500ml葡萄糖液中靜滴（氫化可的松的溶劑為乙醇，所以100mg需500ml葡萄糖作為溶媒），（如選擇琥珀酸氫化可的松100mg，可溶于100-250ml生理鹽水），注：如有感染等應激情況，氫化可的松可再加量；如并無感染及嚴重應激等情況（例如為低溫型昏迷），則氫化可的松劑量不宜過大，否則有可能抑制甲功，加重昏迷。（三）其它治療1）發熱感染者，應積極抗感染、補液擴容；感染性休克者，還需應用升壓藥物；2）水中毒病人如能口服，應立即給予潑尼松10-20mg口服，不能口服者應給予氫化可的松50mg溶于25%葡萄糖液40ml緩慢靜注，繼以氫化可的松100mg溶于5%或10%葡萄糖液250ml內靜點；3）低溫型病人需注意保溫，給予甲狀腺素制劑同時應給予適當劑量的氫化可的松（如50mg-100mg靜點），以免發生腎上腺皮質功能不足。4）其它對癥治療4.垂體危象的護理1）嚴格檢測生命體征及各臟器功能2）消除患者焦慮3）保證機體營養的需要，保證水電解質平衡，待病人清醒后鼓勵進食4）幫助病人盡早活動，并逐漸使患者恢復排便功能5）做好健康宣教，預防并發癥和再次發生危象。（四）病因治療1.垂體瘤可視情況放射治療或手術治療2.基因治療腺垂體功能減退的最終治療希望在于基因治療。Lee等的實驗表明，用腺病毒載體定向導入垂體的特異性激素啟動子可達到轉基因表達目的，治療腺垂體功能減退癥。參考文獻：[1]《內分泌學》人民衛生出版社第四版，主編廖二元、莫朝暉。P464-472[2]HormonalReplacementinHypopituitarisminAdults:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeG