腎性貧血的診治進展腎性貧血的診治進展腎性貧血的診治進展背景CKD是全球性的公眾健康問題美國腎臟病數據系統顯示，近年來ESRD發病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預后差，治療費用高貧血是影響CKD患者生活質量的最常見并發癥貧血也是治療反應最好的并發癥腎性貧血的診治進展ESRD患病率（×103）

美國ESRD患者逐年增高，與糖尿病發病率增高、醫療水平改善、人口壽命延長等有關腎性貧血的診治進展認知能力和思維敏度下降組織氧供與氧耗下降充血性心力衰竭心室肥厚心輸出量增加心臟擴大腎性貧血腎性貧血的診治進展19972000200420061999NKF-K/DOQINKF-K/DOQINKF-K/DOQIEBPGEBPG(2007年進一步修訂了Hb目標值)腎性貧血的診治進展KEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2006ANDK/DOQI2000、EBPG2004腎性貧血的診治進展內容1.1貧血患者的識別和初始評估1.2慢性腎臟病貧血的評估2.1血紅蛋白目標值3.1ESAs的應用3.2鐵劑的應用3.3藥物及非藥物輔助劑在ESA治療的HD-CKD患者中的應用3.4輸血治療3.5持續不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正腎性貧血的診治進展1CKD的分期和病因：無論分期和病因，所有CKD患者都應進行血紅蛋白檢測2貧血檢測的頻率：至少每年一次3貧血的診斷：在成年男性Hb<13.5g/dL；成年女性<12.0g/dL時應當診斷貧血，并應進一步評估1.1貧血患者的識別和初始評估

腎性貧血的診治進展1.1貧血患者的識別和初始評估

CKD患者早期即可發生貧血，至CKD5期幾乎所有患者均受累

貧血的嚴重程度與GFR的下降程度和腎臟病病因相關

最嚴重的貧血見于GFR極低開始透析治療的患者腎性貧血的診治進展在隨機人群中，GFR水平較高時（CKD1期和2期）貧血的患病率較低，但在有CKD高危因素和就醫的患者中卻不盡然CKD4期和5期貧血的患病率增加糖尿病患者比非糖尿病患者更易發生貧血，且發生更早、更嚴重

1.1貧血患者的識別和初始評估

腎性貧血的診治進展不同GFR水平下的貧血發生率，來自加拿大多中心縱列研究的446名CKD非透析患者的資料。均未接受ESA治療，也未行動靜脈造瘺術，貧血發生率隨腎功能下降呈逐漸增加趨勢LevinAetal.AmJKidneyDis,1999腎性貧血的診治進展1全血細胞計數(CBC)：除Hb外，還包括紅細胞指數(MCH/MCV/MCHC)、白細胞計數、分類和血小板計數2網織紅細胞絕對計數3血清鐵蛋白(SF)用于評價儲存鐵4TSAT或網織紅細胞Hb含量(CHr)以評估用于紅細胞生成的鐵充足性1.2慢性腎臟病貧血的評估

腎性貧血的診治進展以下情況，臨床醫生尤其要考慮除了促紅細胞生成素缺乏以外的貧血原因：1.2慢性腎臟病貧血的評估

12與腎功能下降不平行的嚴重貧血

有鐵缺乏的證據

有白細胞和血小板減少的證據

23腎性貧血的診治進展1.2慢性腎臟病貧血的評估

評價缺鐵對貧血的影響

貧血治療前鐵狀態的評估決定是否有必要進一步分析胃腸道出血的來源腎性貧血的診治進展1.2慢性腎臟病貧血的評估

血標本的儲存條件對Hb檢測無影響

Hb值不受血糖的影響Hb變異系數小123Hb是評價貧血嚴重程度的最佳指標

腎性貧血的診治進展

TSAT值低于16%時，提示貧血由缺鐵造成，但因臨床上缺少TSAT診斷缺鐵的界值，其應用受限男性鐵蛋白<25ng/mL,女性<12ng/mL即表明儲存鐵耗竭并將導致貧血鐵狀態的檢測指標能夠合理評價缺鐵，缺鐵主要源于胃腸道和經期失血1231.2慢性腎臟病貧血的評估

腎性貧血的診治進展12對于個體患者，選擇Hb目標值和開始使用ESA治療的Hb水平時，應考慮其潛在益處（包括改善生活質量和避免輸血）和危害（包括發生威脅生命不良事件的風險)對于接受ESA治療的透析和非透析CKD（ND-CKD）患者，選擇Hb目標值一般應為11-12g/dL接受ESA治療的透析和ND-CKD，Hb目標值不應超過13g/dL2.1血紅蛋白目標值

3腎性貧血的診治進展2.1血紅蛋白目標值

ACHb接近這一目標值的患者比低于這一目標值的患者死亡率低B當患者Hb水平提高到11-12g/dL時，生活質量提高貧血患者Hb糾正至11-12g/dL，左心室肥厚可獲改善當Hb水平降到指定Hb目標值以下時，ESA治療即應開始D腎性貧血的診治進展1Hb檢測頻率：使用ESAs患者至少每月測一次Hb2ESA的劑量：起始劑量和劑量調整應根據Hb水平、Hb目標水平、Hb增長率以及臨床情況來決定當Hb水平需要下調時，ESA應該減量，但不必停藥若本已計劃使用的ESA被漏用，需盡快補上住院期間，ESA依賴患者應繼續給予ESA治療高血壓、血管通路阻塞、透析不充分、癲癇病史、營養不良都不是ESA治療的禁忌證3.1ESAs的應用

腎性貧血的診治進展4給藥頻率：應根據CKD分期、治療狀況、療效、ESA的類型來制定減少給藥頻率可增加便利，尤其是對NHD-CKD患者3給藥途徑：應根據CKD分期、治療狀況、療效、安全性以及所使用的ESA類型來確定NHD-CKD患者皮下注射更為有利HD-CKD患者靜脈注射更為有利3.1ESAs的應用

腎性貧血的診治進展3.1ESAs的應用

ESA劑量調整的最小間隔是2周，因為大多數劑量改變在更短時間內不會起效一般情況下，起始ESA治療的目標是Hb每月增加1-2g/dL一般情況下，治療前4周ESA劑量不做調整若間隔2周或連續兩次Hb檢測值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應開始實施ESA治療腎性貧血的診治進展在進行血液透析的CKD患者中，皮下注射和靜脈注射均可。而對于院外腹膜透析或非透析CKD患者，皮下注射是唯一最可行的方式

對于血液透析的患者，皮下或靜脈注射均可行，但鑒于皮下注射有造成純紅細胞再生障礙性貧血的風險，盡管比例很小，近期美國FDA建議靜脈注射給藥方式

給藥途徑3.1ESAs的應用

腎性貧血的診治進展3.2鐵劑的應用1ESA治療初期每月一次2穩定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應每3個月檢測一次3.2.1鐵狀態檢測的頻率：鐵狀態的檢測應按以下方案執行：腎性貧血的診治進展1鐵狀態檢測結果、Hb水平以及ESA的劑量應聯合起來進行解釋以指導鐵劑的治療3.2.2鐵狀態檢測結果的解釋：3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展1HD-CKD患者：SF>200ng/dL;和TSAT>20%，或CHr>29pg/cell2ND-CKD和PD-CKD患者：SF>100ng/dL;和TSAT>20%3.2.3鐵劑治療的目標：3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展1如果SF高于500ng/dL，無充分證據推薦需常規使用靜脈鐵劑。當SF高于500ng/dL，對是否使用靜脈鐵劑治療，應評價ESA反應性、Hb和TSAT水平、患者的臨床狀態，從而決定是否使用3.2.4血清鐵蛋白的上限：3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展3.2.5給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑治療后Hb水平g/dl三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)腎性貧血的診治進展HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩定達8周口服鐵劑組安慰劑組腎性貧血的診治進展HD-CKD:靜脈鐵劑療效優于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有統計學顯著性***腎性貧血的診治進展HD-CKD:靜脈鐵劑療效優于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統計學顯著性腎性貧血的診治進展1無論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應具備復蘇藥物和訓練有素的團隊，以評價和復蘇過敏反應3.2.6過敏反應：3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發生原因仍不完全明確免疫反應：肥大細胞介導的類似過敏反應的臨床綜合征游離鐵反應：鐵劑釋放具有生物活性的未結合鐵,導致氧化應激或低血壓3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展鐵劑的不良事件發生率:右旋糖酐鐵*嚴重不良事件定義:McCarthy2000:發生喘鳴、呼吸困難的可疑過敏反應；Walters2005:透析同日需靜脈給予腎上腺素、皮質激素、抗組胺藥研究者/年研究設計N患者類型嚴重不良事件發生率%McCarthy2000回顧性數據庫分析254HD0.8(第1療程)Walters2005回顧性數據庫分析20213HDPD0.035(試驗劑量或第一次用藥時需要復蘇的不良事件)0.69(全部對右旋糖酐的過敏反應)首次接受右旋糖酐鐵治療患者的不良事件發生率腎性貧血的診治進展鐵劑的不良事件發生率:葡萄糖酸鐵首次接受葡萄糖酸鐵治療患者的不良事件發生率研究者/年研究設計N患者類型嚴重不良事件發生率%Michael2002隨機對照交叉2534HD0.6*嚴重不良事件定義:藥物不耐受,包括過敏反應、低血壓、寒顫、背痛、惡心、呼吸困難/胸痛、面部潮紅、皮疹、皮膚卟啉癥、需靜脈給予腎上腺素、皮質激素、抗組胺藥的不良事件腎性貧血的診治進展鐵劑的不良事件發生率:蔗糖鐵研究者/年研究設計N患者類型嚴重不良事件發生率%Aronnff2004前瞻性隊列分析665HD0Blaustein2003前瞻性隊列分析107腎功能3-5級(1PD,2HD)0Charytan2004前瞻性隊列分析130HD0首次接受蔗糖鐵治療患者的不良事件發生率*嚴重不良事件定義:Aronnff2004:任何致命或危及生命、導致住院或延長住院時間、功能障礙、研究者認為給患者造成了嚴重危害的事件；Blaustein2003:未明確定義,沒有不良事件需要靜脈用藥或者住院治療Charytan2004:低血壓、喘鳴、氣短、高血壓、過敏反應、胸悶腎性貧血的診治進展鐵劑過敏反應發生率:藥物監測研究FDA藥物監測數據庫分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應發生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應發生率最低過敏反應事件數/100萬劑100mg用量腎性貧血的診治進展鐵劑過敏反應發生率:藥物監測研究過敏反應事件數/100萬劑100mg用量FDA藥物監測數據庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應死亡率為0腎性貧血的診治進展需加強鐵狀態監測的情況

ESA治療初期

ESA治療Hb尚未達標時

近期出血外科手術后入院后在一療程靜脈鐵治療后監測反應評估ESA低反應性3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展如果鐵狀態維持在目標范圍內，就不需要額外給予鐵劑

Hb水平高于目標范圍，ESA準備減量時，可見到鐵蛋白水平隨著Hb的糾正而升高，也不需要補充鐵劑

3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展對于進行ESA治療的患者，鐵劑治療的目的是在維持目標Hb值的前提下，將ESA用量減至最小

未進行ESA治療的患者，鐵劑治療的目的是提高Hb值并盡量降低進行ESA治療的可能性3.2鐵劑的應用腎性貧血的診治進展右旋糖酐鐵藥物事件可能出現在曾順利使用實驗劑量或連續接受了治療劑量的患者身上

即使只使用單劑量右旋糖酐鐵，也應培訓人員能夠評估和復蘇過敏者，并備好復蘇藥物

3.2鐵劑的應用回顧性研究大型數據庫分析藥物監測研究腎性貧血的診治進展3.3藥物及非藥物輔助劑在ESA治療的HD-CKD患者中的應用1左旋肉毒堿：無充分證據推薦使用左旋肉毒堿治療CKD患者的貧血2維生素C：無充分證據推薦使用維生素C治療CKD患者的貧血3雄激素：雄激素不應作為ESA治療CKD患者貧血的輔助治療（強烈推薦）腎性貧血的診治進展3.4輸血治療1單純Hb濃度并不能作為輸血治療的指征。需特別指出的是慢性貧血治療建議的Hb目標值不應作為輸血的指標腎性貧血的診治進展3.4輸血治療在慢性貧血患者中，如果輸注紅細胞是一即刻需要，那么Hb水平達到足以預防組織缺氧和心力衰竭即可

對于等待腎移植的患者，輸血治療應盡量避免

腎性貧血的診治進展3.5持續不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正3.5.1對ESA和鐵治療的低反應性：CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時，需要對ESA低反應性的病因進行評估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：1維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降2在ESA劑量超過相當于500IU/kg/wk的促紅素時仍不能維持Hb濃度達到11g/dL腎性貧血的診治進展1Hb急劇下降，速度超過0.5-1.0g/dl/wk，或每1-2周就需要進行一次輸注紅細胞治療。并且2血小板、白細胞計數正常。并且3網織紅細胞計數低于10,000/uL3.5.2對純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）評價：當患者接受ESA療法超過4周，而有以下情況發生時，需要評估有無抗體介導的