心臟瓣膜病護理常規【概念】心臟瓣膜包括二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣。心臟瓣膜病變常由風濕性病變、感染、老年性鈣化、先天發育等因素引起。導致心臟瓣膜增厚、鈣化、融合，瓣葉活動受限，引起瓣膜狹窄或（和)關閉不全，從而發生血流動力學紊亂和心臟結構變化。【治療方式】1.藥物治療：①有風濕活動者給予抗風濕治療。②心力衰竭者給予洋地黃制劑和利尿劑。2.手術治療：全麻體外循環下行瓣膜成形術或瓣膜置換術。【護理措施】一.入院護理(一)評估：一般狀況評估：生命體征、飲食、睡眠、大小便、心理狀態、自理能力、家族史、用藥史、過敏史等。2.進行自理能力、跌倒墜床、壓瘡風險評估和臨床營養篩查，依風險篩查進行護理和宣教。3.心理社會評估：有無緊張、焦慮、抑郁、易激惹、恐懼等心理異常及其職業、付費方式、陪護成員等社會支持情況。(二)病情觀察1.癥狀觀察：患者有無發熱，呼吸困難、咳嗽、咯血、心前區不適，心絞痛，心悸、頭暈、乏力等癥狀。2.護理措施：①體位：呼吸困難者減少體力活動；有頭暈、心絞痛和心前區不適者，臥床休息。②氧療：呼吸困難和心絞痛癥狀者給予鼻導管吸氧2L/min。③用藥護理：呼吸困難者給予應用利尿劑，心力衰竭者應用洋地黃制劑，心絞痛患者應用硝酸酯類藥物。④病情監測：嚴密監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及患者意識情況。二.術前護理飲食護理：鼓勵進食高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，根據心功能限制鈉水攝入，強心利尿治療的患者進食含鉀豐富的食物，如豆制品、桔子、獼猴桃、綠葉菜等。藥物護理：常用強心、利尿、補鉀、營養心肌等藥物，告知患者藥物的作用和副作用，觀察記錄心率及律、血壓、尿量變化。3.體位與活動：根據心功能、活動耐量指導患者活動，活動量以不感到疲乏、心率不超過患者安靜時心率的20%為宜。如有心力衰竭癥狀，要限制患者活動量，加強休息，有助于改善心功能。4.呼吸系統準備：①戒煙:吸煙者術前2周戒煙，防止術后呼吸道分泌物過多。②深呼吸運動:指導胸部手術患者進行腹式呼吸訓練，具體方法是先用鼻深吸氣，盡量使腹部隆起，堅持3～5秒，呼氣時縮唇，氣體經口緩慢呼出。③有效咳嗽:指導病人取坐位或半坐臥位，咳嗽時將雙手交叉，手掌根部放在切口兩側，向切口方向按壓，以保護傷口，先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動，然后再深吸氣后用力咳嗽，排出痰液。④控制感染:已有呼吸道感染者，術前給予有效治療。胃腸道準備:術前一日清淡易消化飲食，手術前禁食8~12小時，禁飲4小時。術前一日晚灌腸或服用瀉劑。6.皮膚準備：術前一日患者應沐浴、做好個人衛生，不能沐浴的患者盡量給予擦浴，按醫囑術日備皮。7.健康指導:①向患者介紹手術目的、方法，手術后注意事項、心臟外科監護室內交流技巧，入心臟外科監護室內所需的生活用品等。②指導患者練習踝泵運動,預防術后下肢深靜脈血栓。③適應性訓練：指導患者床上使用便器，以適應術后床上排尿和排便。術日晨護理:①術日晨根據醫囑留置胃管、尿管、攜帶必要的用物。②進入手術室前，取下活動性假牙、發卡、首飾，女性患者不要化妝、涂指甲油等。三.術后護理(一)評估：1.一般情況：生命體征，雙側瞳孔對光反射情況。2.專科情況：氣管插管深度，中心靜脈置管深度、固定及通暢性，引流管固定及通暢性，動脈置管固定及通暢性，導尿管固定及通暢性，末梢血運情況。心電圖，血氣分析。(二)活動與飲食飲食指導：應用氣管插管期間，遵醫囑給予鼻飼米湯、酸奶、腸內營養混懸液等。拔除氣管插管后6小時可試飲水，無嗆咳可進食流食，逐步過渡到半流食、軟食、普通飲食。飲食宜清淡、給予高蛋白、高維生素飲食。術后功能鍛煉：①患者鎮靜期間護士給予肢體的被動鍛煉。②患者清醒后可進行肢體的主動活動。③拔除氣管插管后患者可進行床上活動。依據患者的耐受能力逐漸進行肌肉被動和主動訓練。④病情允許時，鼓勵患者盡早下床運動。(三)病情觀察1.監護室術后護理遵循【體外循環術后護理常規】。2.血容量的維護：術后容量的出入以保持患者能夠維持循環的最小容量為準，基本呈負平衡。通常要加用一些利尿劑。對基礎狀態比較差的患者，可加用一些白蛋白，有利于潴留在簡質的水分回流到血管中，其中包括淤積在肺內的液體。3.最佳心率維持在80-110次/分為宜。4.警惕低鉀血癥：換瓣患者往往因術前禁食、長期利尿、術后尿多等因素，導致低鉀血癥。因此術后應勤查電解質并加強補鉀治療，血清鉀一般維持在4.5-5.0mmol／L。5.抗凝治療的護理：術后第一天開始用藥，每天進行凝血酶原時間及活動度的測定，根據PT和INR值來調整華法令的用量，控制INR在1.5-2.5為宜。觀察有無出血征象：如皮下出血點、鼻衄、血痰、血尿等。(四)并發癥觀察與護理1.低心排血量綜合征觀察：①患者四肢末梢是否濕冷，甲床充盈是否減慢。②是否有心率加快血壓下降的情況。③尿量少于0.5ml/(kg.h)。④CVP＞13mmHg，持續增高。⑤血氣分析是否提示代謝性酸中毒。護理：一旦臨床表現提示出現低心排血量綜合征立即報告醫生，詳細分析原因，盡早協助醫生給予相應處理。2.心律失常觀察：①嚴密觀察多功能檢測的心率及心律的變化。②檢測水電解質酸堿變化。護理：遵醫囑應用抗心律失常及強心藥物。用藥：胺碘酮。注意該藥品只能用5%葡萄糖稀釋，盡量在中心靜脈給藥。首先給予150mg沖擊量后，以0.5-1mg/min維持泵入。應用過程中注意①觀察心率減慢（HR＜60次/分)，心電圖QT間期延長時及時告知醫生。②如果經外周靜脈給藥，觀察有無靜脈炎。③該藥為酸性，禁與碳酸氫鈉、呋塞米等堿性藥物共用同一液路。3.出血：觀察：①定時擠壓引流管，觀察并記錄引流液的色、質、量。②檢測活化凝血酶原時間（ACT)。③觀察手術切口及下肢取血管傷口處有無滲血。④判斷有無胸腔內出血及心包填塞的預兆。護理：①保持引流管通暢，給予持續負壓吸引，術后早期每半小時擠壓引流管，可能有活動性出血立即報告醫生。②遵醫囑給予應用止血藥物。③需到手術室行二次開胸止血術的，護士做好相關準備。用藥：硫酸魚精蛋白，1mg硫酸魚精蛋白可中和100單位肝素。應用時需注意：①每次用量不超過50mg，2小時內用量不超過100mg。②10分鐘內輸入量不超過50mg。③該藥品禁與堿性物質接觸。④應用過程中注意觀察有無血壓下降、心動過緩、過敏性休克等。4.瓣周漏觀察：當所替換的瓣膜又出現新的收縮期或舒張期雜音，血流動力學不穩定，或患者突然發生心衰時，溶血反應不見減輕時，應警惕瓣周漏。床旁超聲心動圖可確診。護理：瓣周漏需二次手術治療，患者等待手術期間要遵醫囑積極進行強心利尿治療。5.瓣膜失靈觀察：突然暈厥、發鉗、呼吸困難和無脈等急性循環障礙的征象，聽診心臟碟瓣聲缺如。一旦發生常來不及搶救而死亡。護理：立即胸外心臟按壓、叩擊或電除顫后，緊急再次手術。6.栓塞觀察：應密切觀察有無腦栓塞、肢體動脈栓塞等的征象。護理：配合醫生給予抗凝、溶栓、手術取栓。【健康指導】1.出院后功能鍛煉：①術后三個月內胸骨處于愈合期，避免舉重物、抱小孩等動作。②可練習雙上肢水平上抬。③保持正確姿勢，當身體直立或坐位時，保持上身挺直，兩肩后展。④逐漸增加活動量，活動后不感到疲勞、心悸為宜。2.行為指導：注意衛生，隨天氣變化增減衣物，遠離感染人群，預防細菌和病毒入侵。3.飲食指導：均衡飲食，少量多餐，控制鈉鹽和水分的攝入。服用華法林的患