第一節

解剖生理概要膽道系統應用解剖1、肝內膽管毛細膽管---小葉間膽管---肝葉、肝段膽管---左右肝管。2、Glisson鞘肝內膽管、肝內動脈、門靜脈及其的分支和走行大體一致結締組織鞘。3、肝外膽道1）左右肝管和肝總管2）膽總管

膽道疾病膽道疾病膽道解剖3）膽囊4）膽囊管膽囊三角

肝內膽道系統

肝門區膽管與門靜脈的關系

右肝管變異

膽囊管變異膽道比鄰關系

肝外膽道解剖

腸系膜上血管解剖比鄰關系

膽總管壺腹部解剖膽道系統生理功能1、膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的分泌成分和功能肝細胞、膽管分泌膽汁約800～1200ml/日。膽汁主要由肝細胞分泌，約占膽汁分泌量的3／4。膽汁中97％是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿(卵磷脂)、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機鹽、刺激因子等。

膽汁主要生理功能①乳化脂肪，膽鹽隨膽汁進入腸道后與食物中的脂肪結合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被腸粘膜吸收，促使脂肪、膽固醇和脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。②膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成的作用；③刺激腸蠕動；④中和胃酸等。膽汁主要生理功能(2)膽汁分泌的調節：膽汁分泌受神經內分泌調節。迷走神經興奮膽汁分泌增加，交感神經興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進膽汁分泌；生長抑素、胰多肽等則抑制膽汁分泌。最強的促進膽汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白質的分解產物由胃進入十二指腸后，刺激十二指腸粘膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素(CCK)，二者均可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛。膽汁主要生理功能(3)膽汁的代謝：膽汁中有重要臨床意義的是膽汁酸(鹽)、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿的代謝及其含量的變化。膽固醇不溶于水而溶于膽汁。進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95％的膽鹽能被腸道吸收入肝，以保持膽鹽池的穩定，稱為腸肝循環。當膽鹽的肝腸循環被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結石。膽紅素在肝內與葡萄糖醛酸結合，形成結合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內未與葡萄糖醛酸相結合，或當膽道感染時，大腸桿菌將結合性膽紅素水解成為非結合性膽紅素，易聚結析出與鈣結合形成膽紅素鈣，促發膽色素結石形成。膽汁主要生理功能2．膽囊、膽管的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸，但膽管還可分泌膽汁。毛細膽管在調節膽汁流量和成分方面起關鍵作用。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成。Oddi括約肌的壓力高于膽總管和膽囊管的壓力，從而迫使膽汁流人膽囊。進餐后，膽囊收縮，括約肌松弛，膽汁排人十二指腸。當膽管梗阻，膽管內壓力超過膽汁分泌壓時即可抑制膽汁分泌和發生膽汁反流。因為毛細膽管直接與肝竇相通。因此，在行T管造影或膽道沖洗時，注入壓力不宜過高。膽汁主要生理功能3．膽囊的生理功能膽囊通過吸收、分泌和運動而發揮濃縮、儲存和排出膽汁的作用。(1)濃縮儲存膽汁：膽囊容積僅為40～60ml，膽囊粘膜有很強的選擇性吸收水和鈉、氯的功能。進入膽囊的膽汁，90％的水分被膽囊粘膜吸收，可使膽汁濃縮5～10倍而儲存于膽囊內。膽囊內膽汁的膽鹽、膽色素、膽固醇的濃度比肝膽汁高5～10倍。

膽汁主要生理功能(2)排出膽汁膽汁的分泌是持續的，而膽汁的排放則隨進食而斷續進行，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛來實現，受神經系統和體液因素的調節。每次排膽時相長短與食物的種類和量有關。妊娠期膽囊對CCK的敏感性降低，故常有膽汁淤滯、膽囊增大。被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。膽囊切除后，膽總管可稍有代償性擴大，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，從而使肝膽汁在通過膽管系統時可得到一定的濃縮。第二節特殊檢查1．超聲檢查屬無創性檢查。B型超聲檢查圖像清晰，分辨率高，是一種安全、快速、簡便、經濟而準確的檢查方法，用作診斷膽道疾病的首選方法。(1)診斷膽道結石：B超檢查膽囊結石表現為強回聲光團伴聲影，并隨體位改變而在膽囊內移動，診斷準確率達95％以上。肝外膽管結石表現膽管腔內的強光團伴聲影，較恒定，探頭加壓不變形，光團與管壁間分界明顯，膽管可有擴大和增厚，診斷準確率為80％左右。膽總管下端因常受胃腸道氣體干擾，其檢查準確率降低。肝內膽管結石表現為沿門靜脈旁的膽管分支內有強光團伴聲影，形狀及大小各異，結石遠端的膽小管可擴大呈囊狀、樹枝狀，或與門靜脈構成平行管狀。但需與肝內鈣化灶相鑒別，后者無遠端膽管擴張。特殊檢查(2)鑒別黃疸原因根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽原因進行定位和定性診斷。肝內膽管正常時B超不能顯示，如肝內膽管擴張例外。膽總管及以上膽管擴張，提示膽總管下端或壺腹部梗阻。根據梗阻部位病變的回聲影像可判別梗阻原因，結石呈強光團伴聲影；腫瘤呈不均勻增強回聲或低回聲，不伴聲影。(3)診斷其他膽道疾病：B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等。還可在B超引導下，行經皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。(4)手術中B超檢查：利用特制探頭放置在肝和膽管表面進行直接檢查，因其不受其他臟器組織和胃腸氣體的干擾，可提高肝膽疾病的診斷率；可及時發現殘留結石，指導手術取石，減少手術后結石殘留率。特殊檢查2．放射學檢查(1)腹部平片：腹部平片顯示的結石即使位于膽管也表示其來自膽囊。如有膽道內積氣表示有膽腸內瘺或Oddi括約肌功能失常。瓷化膽囊可顯示整個或大部分膽囊鈣化。產氣菌感染所致化膿性膽囊炎，膽囊壁內可出現氣泡。(2)口服法膽囊造影：口服碘番酸吸收后隨膽汁排至膽囊，經膽囊濃縮后可顯示膽囊影像。現已逐漸為超聲檢查替代。口服雙劑量膽囊造影可提高膽囊疾病診斷的準確性。、(3)靜脈法膽道造影：可觀察膽管有無狹窄、擴張、充盈缺損等病理改變。本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為經皮肝穿刺膽管造影、內鏡逆行性胰膽管造影所取代。特殊檢查(4)經皮肝穿刺膽管造影(PTC)：本法為有創性檢查。可清楚地顯示肝內外膽管病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。是當前膽道外科的一項重要診斷技術。也可通過造影管行膽管引流(PTCD)用作治療。(5)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：①可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，對可疑病變可直接取材作活檢；②可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細胞學檢查；③通過造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。ERCP可誘發急性胰腺炎和膽管炎。ERCP亦可用于治療，如行鼻膽管引流治療膽道感染；行Oddi括約肌切開治療Oddi括約肌狹窄，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。

特殊檢查(6)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)：能清楚顯示肝內外膽管擴張的范圍和程度，結石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CT及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。(7)術中及術后膽管造影：膽道手術時可經膽囊管插管，膽總管穿刺或置管行膽道造影，可了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定是否需行膽總管探查及手術方式。凡行膽總管T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前應常規經T管或置管行膽道造影。特殊檢查4．膽道鏡檢查(1)術中膽道鏡檢查：可經膽總管切開處，采用纖維膽道鏡檢查。適用于：①疑有膽管內結石殘留；②疑有膽管內腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄。術中可通過膽道鏡利用網籃、沖洗等取出結石，還可行活體組織檢查。(2)術后膽道鏡檢查：可經T管瘺道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置人氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術。

第三節膽道先天性畸形

先天性膽道閉鎖先天性膽道閉鎖(congenitalbiliaryatresia)是先天性發育障礙所致的膽道梗阻，是新生兒期長時間梗阻性黃疸的常見原因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見。發病率女性高于男性。病因：①先天性發育畸形學說：本病與染色體異常有關。②病毒感染學說：可能是獲得性疾病。病理膽道先天性發育畸形大多為膽道閉鎖，僅極少數呈狹窄改變。膽管閉鎖所致梗阻性黃疸，可致肝細胞損害，肝因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。先天性膽道閉鎖1．手術方式選擇①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內仍有膽管腔者可采用肝門空腸吻合術。③肝移植：膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應證。圍手術期處理術前重點是改善營養狀態和肝功能，控制感染和糾正出血傾向。術后應密切觀察生命體征，防治水、電解質代謝及酸堿平衡紊亂，加強支持治療及營養治療。使用廣譜抗生素防治感染；及時發現和治療各種并發癥。二、先天性膽管擴張癥先天性膽管擴張癥可發生于肝內、肝外膽管的任何部分，因好發于膽總管，曾稱之為先天性膽總管囊腫(congenitalcholedoehuscyst)。幼兒期即可出現癥狀發病。病因未完全明了。膽管壁先天性發育不良及膽管末端狹窄或閉鎖是發生本病的基本因素，其可能原因有①先天性胰膽管合流異常；②先天性膽道發育不良③遺傳因素。

先天性膽管擴張癥病理根據膽管擴張的部位、范圍和形態，分為五種類型。I型：囊性擴張。臨床上最常見。可累及肝總管，全部或部分膽總管。膽管呈球狀或葫蘆狀擴張，擴張部遠端膽管嚴重狹窄。膽囊管匯入囊腫內，其左右肝管及肝內膽管正常。Ⅱ型：憩室樣擴張。為膽總管壁側方局限性擴張呈憩室樣膨出，臨床少見。Ⅲ型：膽總管末端十二指腸開口附近的局限性囊性擴張，常可致膽管梗阻。Ⅳ型：肝內外膽管擴張。V型：肝內膽管擴張(Caroli病)。肝內膽管多發性囊性擴張，肝外膽管無擴張。擴張的囊壁常因炎癥、膽汁潴留，以致發生潰瘍，甚至癌變。先天性膽管擴張癥臨床表現

典型表現為“腹痛、腹部包塊和黃疸”三聯癥，癥狀多呈間歇性發作，腹痛位于右上腹部，可為持續性鈍痛；黃疽呈間歇性；病人右上腹部可捫及表面光滑的囊性腫塊。合并感染時，可出現黃疸持續加深，疼痛加重，腫塊有觸痛，有畏寒、發熱等表現。晚期可出現膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現。囊腫破裂可導致膽汁性腹膜炎。診斷對于有典型“三聯癥”及反復發作膽管炎者診斷不難。“三聯征”俱全者僅占20％一30％，多數患者僅有其中1～2個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。絕大多數囊腫可被B超檢查或PTC、ERCP、膽管造影等檢查對確診有幫助。

先天性膽管擴張癥

治療

本病一經確診應盡早手術，否則可因反復發作膽管炎導致肝硬化，癌變或囊腫破裂等嚴重并發癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段。對于并發嚴重感染或穿孔等病情危篤者，先采用囊腫造瘺外引流術，癥狀控制，黃疸消退，一般情況改善后再行二期囊腫切除和膽腸內引流術。對合并局限性肝內膽管擴張者，可同時行病變段肝切除術。如肝內膽管擴張病變累及全肝或已并發肝硬化，可考慮行肝移植手術。第四節膽石病

概述膽石病(cholelithiasis)包括發生在膽囊和膽管的結石，是常見病、多發病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石病的特點發生了明顯變化。(1)膽固醇結石：組成成分以膽固醇為主。質硬表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性條紋狀。X線檢查多不顯影。(2)膽色素結石：含膽色素為主，呈棕黑色或棕褐色，常見于肝硬化和溶血病患者。(3)混合性結石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。因含鈣鹽較多，X線檢查常可顯影。混合性結石約60％發生在膽囊內，40％在膽管內。

膽石病膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石。本病主要見于成年人，女性常見。但隨著年齡增長其性別差異減少。膽囊結石的成因十分復雜，是綜合性因素所致。目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出和結晶而形成結石。另外，膽囊結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成。膽石病臨床表現

約20％～40％的膽囊結石病人可終生無癥狀，而在其他檢查、手術或尸體解剖時被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石。也可以表現為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現與否和結石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關。有癥狀型膽囊結石的主要臨床表現為：(1)消化不良等胃腸道癥狀：大多數病人僅在進食后，特別是進油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。

膽石病

(2)膽絞痛是典型表現：當飽餐、進油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內壓升高，膽囊強力收縮而發生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。(3)Mirizzi綜合征：持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。解剖學變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發生本病的重要條件。(4)膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質而致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”。膽石病(5)其他①小的結石可通過膽囊管進入并停留于膽總管內形成繼發性膽管結石；②進入膽總管的結石可通過Oddi括約肌引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；③因結石壓迫可致膽囊十二指腸瘺，結石可經膽囊排至小腸引起腸梗阻，稱膽石性腸梗阻；④結石及炎癥的反復刺激可誘發膽囊癌。

治療膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。對于有癥狀和(或)并發癥的膽囊結石，應早時行膽囊切除術。對于無癥狀的膽囊結石，—般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時，應及時考慮手療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時，一旦急性發作或發生并發癥而被迫施行急診手術時，危險性遠較擇期性手術大。

膽石病行膽囊切除時行膽總管探查術：

1）術前已證實或高度懷疑有梗阻性黃疸的臨床表現或有梗阻性黃疸的病史。2）反復發作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張。3）手術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊；或發現膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；4）膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發現有胰腺炎表現。5）行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。腹腔鏡膽囊切除術(LC)

本術式具有創傷小，痛苦輕，對病人全身及腹腔局部的干擾少，術后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕較小等優點。適應證包括膽囊結石，膽囊息肉，慢性膽囊炎等。禁忌證

①疑有膽囊癌變者；②合并原發性膽管結石及膽管狹窄者；③腹腔內嚴重感染及腹膜炎；

腹腔鏡膽囊切除術④疑有腹腔廣泛粘連；⑤合并妊娠；⑥有出血傾向或凝血功能障礙者；⑦有嚴重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術者。在腹腔鏡手術中，遇有某些特殊情況時，如解剖變異，解剖關系不清，出血等，應及時中轉開腹手術，而不能盲目追求腹腔鏡手術的高成功率，否則可造成嚴重后果。另外，行腹腔鏡膽囊切除的醫師必須具備嫻熟的開腹膽囊切除術經驗。腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術二、膽管結石概述膽管結石分為原發性膽管結石和繼發性膽管結石。原發性膽管結石系指在膽管內形成的結石，主要為膽色素結石或混合性結石。繼發性膽管結石為膽囊結石排至膽總管者，主要為膽固醇結石。根據結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石多位于膽總管下端；肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉肝內膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。

膽管結石病理

肝外膽管結石的病理變化主要有：①膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近側有不同程度擴張和管壁增厚，常伴有膽汁淤滯，易致繼發感染。②繼發感染：感染發生后，使不完全性梗阻變為完全性梗阻，可形成梗阻性化膿性膽管炎；發生膿毒癥和膽道大出血。③梗阻并感染可引起肝細胞損害，甚至可發生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復發作還可致膽汁性肝硬化。④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起膽源性胰腺炎。膽管結石臨床表現

取決于有無感染及梗阻。當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為Charcot三聯癥（腹痛、寒戰高熱和黃疸）。1．腹痛發生在劍突下及右上腹部，持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心和嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。2．寒戰高熱膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環而引起全身性感染。病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。

膽管結石3．黃疸

膽管梗阻后即可出現黃疽，其輕重程度，發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動性；完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，且可呈進行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發生時間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時才出現黃疸；如膽囊已切除或有嚴重病變，則可在梗阻后8—24小時內發生黃疸。黃疽時常有尿色變深，糞色變淺；有的可出現皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。膽管結石體格檢查

劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內壓過高，感染嚴重可發生膽管內膽汁外滲，甚至有發生膽總管壁壞死者，此時則可出現不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現肝區叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。實驗室檢查：白細胞計數及中性粒細胞升高；血清膽紅素升高，血清轉氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。影像學檢查：B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像。PTC及ERCP可提供結石的部位、數量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。膽管結石

診斷

有典型Charcot三聯癥者診斷不難，與下列疾病鑒別：1）腎絞痛：始發于腰或脅腹部，可向股內側或外生殖器放射，伴血尿，無發熱，腹軟，無腹膜刺激征，腎區叩痛明顯。腹部平片多可顯示腎、輸尿管區結石。2）機械性腸梗阻，則伴有惡心、嘔吐，腹脹，不排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音高音調；可有不同程度和范圍的壓痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片顯示有階梯狀液氣平面。3）壺腹癌和胰頭癌：起病緩慢，腹痛輕或僅有上腹部不適。黃疸呈進行性加深，較重。一般不伴寒戰高熱，腹軟無腹膜刺激征，肝大，可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡病質表現。膽管結石

治療

肝外膽管結石現仍以手術治療為主。手術治療的原則是①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通，預防膽石再發。常用手術方法有以下幾種：

(1)膽總管切開取石加T管引流術：適用于單純膽管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結石和膽囊炎，可同時行膽囊切除術。有條件者可采用術中膽管造影，或纖維膽道鏡檢查，有助于減少膽石殘留率。膽管結石手術時應將T管妥善固定。術后觀察每日膽汁的量、顏色、性質及有無沉淀物。T管引流膽汁量平均為每天200～400ml，如超過此量，表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且流量逐漸減少，手術后10天左右，可先試行夾管1～2天，如病人無不適可經T管膽道造影，如無異常發現，造影24小時后，可夾管2—3天，仍無癥狀可予拔管。需注意：①拔除T管前應常規行T管造影；②造影后應開放T管引流24小時③采用膠質T管，量不用硅膠T管；④對長期使用激素，低蛋白血癥及營養不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間亦較長，應推遲拔管時間；⑤拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管；⑥如造影發現結石殘留，則需保留T管6周以上，待纖‘維竇道形成堅固后，再拔除T管經竇道行纖維膽道鏡取石。如非手術療法不成功，癥狀反復發作或加重，則需手術治療。

膽管結石(2)膽腸吻合術：適用于：①膽總管擴張≥2．5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，但上段膽管必須通暢無狹窄；②結石呈泥沙樣不易取盡，有結石殘留或結石復發者。手術時加大吻合口，使腸膽反流物能順利進出吻合口，有可能顯著減少上述并發癥的發生。無論膽囊有無病變，行膽腸內引流手術時，必須同時切除膽囊。(3)Oddi括約肌成形術：適應證同膽腸吻合術，特別是膽總管擴張程度較輕而不適于行膽腸吻合術者。(4)經內鏡下括約肌切開取石術：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。但如膽管內結石數超過5個，結石大于lcm，或狹窄段過長；禁忌癥為1）已行胃空腸吻合術者；2）有出血傾向和凝血功能障礙者；3）近期內發作過胰腺炎者；4）乳頭區及附近有十二指腸憩室者。肝內膽管結石

病因病理

肝內膽管結石(hepatolithiasis)病因復雜，與肝內感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關。肝內膽管結石左葉明顯多于右葉，與左葉肝管較長、呈水平方向行走，與肝總管成角為銳角，膽汁易潴留有關；右葉則以右后葉多見，與該處膽管彎曲度大，致膽汁引流相對不暢有關。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石①肝內膽管狹窄：肝總管上段及1～2級肝管狹窄常見，擴張膽管可呈囊狀、其內充滿色素性結石及膽泥；②膽管炎：主要表現為慢性肉芽腫性膽管炎，在此基礎上易并發急性感染而發生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激，可發生癌變。肝內膽管結石臨床表現

合并肝外膽管結石時，其臨床表現與肝外膽管結石相似。未合并肝外膽管結石者，可多年無癥狀或僅有肝區和胸背部脹痛不適。如發生梗阻和繼發感染則出現寒戰或高熱，甚至出現急性梗阻性化膿性膽管炎表現。肝內膽管結石并發感染時易引起膽源性肝膿腫。晚期發生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。對病史較長，近期內頻繁發作膽管炎，伴進行性黃疽，腹痛及發熱難以控制，以及消瘦等癥狀時，特別是年齡在50歲以上者，應懷疑合并肝膽管癌的可能。肝內膽管結石體格檢查

主要表現為肝呈不對稱性腫大，肝區有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發癥時，則出現相應體征。

診斷

1、對于單純膽管結石未合并感染或其他合并癥者，特別是“靜止期”內易誤診為肝炎、胃病等2、B超、PTC檢查可顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄和擴張情況，對確定診斷和指導治療有重要意義。3、PTC的X線特征有：①肝總管或左右肝管處有環形狹窄，狹窄近端膽管擴張，其中可見結石陰影；②左右肝管或肝內某部分膽管不顯影；③左右葉肝內膽管不對性、局限性擴張。肝內膽管結石治療

1、手術治療原則為盡可能取凈結石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內感染性病灶，建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發。肝管或肝(膽)總管空腸Roux-en-Y膽腸內引流手術。2、殘石的處理術后T管造影發現膽道殘留結石時，可在竇道形成后拔除T管經其竇道插人纖維膽道鏡取石。第五節膽道感染

膽道感染臨床常見，按發病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發病急緩和病程經過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關系。膽石癥可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯，細菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復發作又是膽石形成的重要致病因素和促發因素。一、急性膽囊炎急性膽囊炎(acutecholecystitis)是膽囊發生的急性化學性和(或)細菌性炎癥。約95％的病人合并有膽囊結石，稱結石性膽囊炎；5％的病人未合并膽囊結石，稱非結石性急性膽囊炎。

急性結石性膽囊炎

病因急性結石性膽囊炎(acutecalculouscholecystitis)的主要致病原因為：①膽囊管梗阻：結石可突然阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結石也直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，以致膽汁排出受阻。②細菌感染：多為繼發性感染，致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊，或經血循環或淋巴途徑進入膽囊。以大腸桿菌最常見。厭氧菌感染亦較常見。③其他因素：單純膽囊梗阻并不一定導致急性膽囊炎，而濃縮的膽汁，則可引起急性炎癥。急性結石性膽囊炎病理

急性單純性膽囊炎：病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加。急性化膿性膽囊炎：病變波及膽囊壁全層，出現囊壁增厚，血管擴張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物。壞疽性膽囊炎：膽囊壁張力增高，血管受壓導致血供障礙，引起膽囊缺血壞疽。壞疽膽囊常發生穿孔，穿孔多發生在膽囊底部及頸部。反復發作，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化，膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。急性膽囊炎因膽石壓迫和炎癥浸潤，也可穿破至十二指腸等周圍器官形成膽囊胃腸道內瘺，而使急性炎癥癥狀迅速消退。急性結石性膽囊炎臨床表現

癥狀：急性發作的典型過程表現為突發右上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心嘔吐、厭食等。如病變發展，疼痛可轉為持續性并陣發性加劇。病人常有輕度發熱，通常無畏寒，如出現明顯寒戰高熱，表示病情加重或已發生并發癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。若黃疽較重且持續，表示有膽總管結石并梗阻的可能。

體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張（Murphy征陽性）。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發展較慢，大網膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；如病變發展快，膽囊發生壞死、穿孔，可出現彌漫性腹膜炎表現。急性結石性膽囊炎

實驗室檢查白細胞升高，血清轉氨酶升高，AKP升高較常見，病人有血清膽紅素升高。影像學檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊征”，以及膽囊內結石光團。

診斷及鑒別診斷根據典型臨床表現，結合實驗室及影像學檢查，診斷一般無困難，但應注意與胃十二指腸潰瘍穿孔，，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。

急性結石性膽囊炎治療

1．非手術療法包括禁食，輸液，糾正水、電解質及酸堿代謝失衡；廣譜抗生素或聯合用藥。解痙止痛等對癥處理。應注意及時發現和處理心、肺、腎等器官的并存病，維護重要臟器的功能。非手術療法期間應密切觀察病人全身和局部變化，大多數病人經非手術療法治療，病情能夠控制。2．手術治療(1)手術時機的選擇：①發病在48—72小時以內者；②經非手術治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎者。(2)手術方法的選擇：手術方法有膽囊切除術和膽囊造口術。在急癥情況下，應選用膽囊造口術作為減壓引流。急性梗阻性化膿性膽管炎

急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎上發生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發展，則可發生急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)。

病因在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結石，次之為膽道蛔蟲和膽管狹窄。

急性梗阻性化膿性膽管炎病理

本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。膽道梗阻后，膽管粘膜充血水腫，炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細胞腫脹、變性，匯管區炎性細胞浸潤，膽小管內膽汁淤積。病變晚期肝細胞發生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可在肝內形成多發性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴張，內皮細胞腫脹，大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體循環引起全身性化膿性感染和多器官功能損害。血培養陽性率明顯高于膽壓較低者。血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和厭氧菌感染者也常見。急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現

病人以往多有膽道疾病發作史和膽道手術史。本病發病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯癥(腹痛、寒戰高熱、黃疽)外，還可出現休克、中樞神經系統受抑制表現，即Reynolds五聯征。體格檢查體溫常持續升高達39～40℃。脈搏快而弱，血壓降低。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；有時可捫及腫大的膽囊。實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞升高，凝血酶原時間延長，肝腎功能受損，低氧血癥。影像學檢查B超能及時了解膽道梗阻的部位和病變性質，以及肝內外膽管擴張等情況。必要時可行CT檢查。急性梗阻性化膿性膽管炎診斷

結合臨床典型的五聯征表現、實驗室及影像檢查常可作出診斷。治療緊急手術解除膽道梗阻并引流。1．非手術治療主要包括：①聯合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質紊亂；③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。對于病情相對較輕者，經過短期積極治療后，如病情好轉，則可在嚴密觀察下繼續治療。如病情嚴重或治療后病情繼續惡化者，應緊急手術治療。④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。

急性梗阻性化膿性膽管炎2．手術治療

首要目的在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內膽管引流通暢，因為有的膽管梗阻是多層面的。多發性肝膿腫是本病嚴重而常見的并發癥，應注意發現和同時處理。’

3．非手術方法置管減壓引流

常用方法有PTCD和經內鏡鼻膽管引流術(endo—scopicnasobiliarydrainage，ENAD)。如經PTCD或ENAD治療，病情無改善應及時改行手術治療。第六節原發性硬化性膽管炎

原發性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis)是一種特發性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節段性或不規則性。病變可侵犯整個膽道系統，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰而死亡。病因不明。目前認為與自身免疫性疾病、慢性腸源性感染、病毒感染、中毒等因素有關。合并腸道炎性疾病者常見，約50％～70％病人合并有潰瘍型結腸炎。另外，還可合并有腹膜后纖維化，胰腺纖維化、胰腺炎、Crohn病、慢性甲狀腺炎、類風濕性關節炎等疾病。原發性硬化性膽管炎臨床表現及診斷

本病少見。起病緩慢，黃疸初期呈間歇性加重，后期呈慢性持續性梗阻性，伴瘙癢及間歇性右上腹疼痛、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發熱等膽管炎表現。常出現肝硬化、門靜脈高壓癥的表現。病人常死于肝衰。ERCP顯示膽管普遍性或局限性狹窄，或呈節段性多處狹窄，以肝管分叉部明顯。病變累及肝內膽管時，肝內膽管分支減少并僵直，具有診斷價值。PTC檢查常難成功。原發性硬化性膽管炎

治療

目前尚無特殊有效治療方法。1．非手術治療目的是減輕黃疸，控制感染和保護肝臟。對有黃疸和瘙癢的病人，可先試行潑尼松治療4～6周，如無改善或發生膽管炎，則應行手術治療。·2．手術治療外科手術的目的是引流膽汁、膽管減壓以減輕肝損害。手術方式的選擇應個體化。對持續黃疸合并膽汁性肝硬化、或彌漫性病變不能用常用手術方法矯正者可選用肝移植術，國外報告其5年生存率約為60％。切除或切取的膽管組織應常規送病理檢查，以排除癌變。膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病(biliaryascariasis)多發生在青少年和兒童，農村發病率高于城市。近年來本病發生率已有明顯下降。’

病因和病理蛔蟲寄生于人體中下段小腸內，喜堿厭酸。當其寄生環境發生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發熱、妊娠、驅蟲不當等，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆人膽道。蛔蟲鉆人的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發膽絞痛，并可誘發急性胰腺炎；蟲體帶人的腸道細菌可導致膽道感染，嚴重者可引起急性重癥型膽管炎，肝膿腫等。蛔蟲在膽道內死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內沉積，成為結石形成的核心。蛔蟲還可經膽囊管鉆人膽囊(稱膽囊蛔蟲病)，可引起膽囊穿孔。臨床表現

突發性劍突下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。疼痛發作時病人輾轉不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或嘔吐蛔蟲。疼痛可突然緩解，間歇期宛如常人。疼痛可反復發作，持續時間不一。合并膽道感染時，出現膽管炎癥狀，嚴重者表現為重癥型膽管炎。因蛔蟲所致膽管梗阻多不完全，故黃疸少見或較輕。

體格檢查：單純性膽道蛔蟲病一般僅劍突下或稍右方有輕度深壓痛。若并發膽道感染、胰腺炎、肝膿腫等，則會出現相應的體征。膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病輔助檢查B超檢查是本病的首選檢查方法，顯示為膽管內有平行強光帶，偶可見蛔蟲在膽管內蠕動，有確診價值。ERCP偶可見膽總管開口處有蛔蟲，ERCP還可進行治療。

診斷一般診斷不難。劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體征是本病的特點和診斷要點，結合B超和ERCP檢查可明確診斷。

治療本病以非手術治療為主，僅在非手術治療無效或出現嚴重并發癥時才考慮手術治療。膽道疾病常見并發癥

膽道疾病，如膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病等，若在發病過程中，診斷治療不及時或不當，可致病情加劇及發生各種并發癥，常見的嚴重并發癥有膽囊穿孔、膽道出血、膽管狹窄、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎等。

一、膽囊穿孔

膽囊穿孔是急性膽囊炎的嚴重并發癥。膽囊穿孔多發生在初次發病或發病次數較少者，且多發生在發病3天以內者。穿孔部位以膽囊底部常見，頸部次之。病人可引起彌漫性膽汁性腹膜炎，穿孔被大網膜及周圍組織粘連、包裹形成膽囊周圍膿腫或膽囊積液；與周圍組織器官粘連并穿透器官組織形成瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊結腸瘺等。膽囊急性穿孔根據術中發現選擇適當手術，并盡可能一期切除膽囊。膽道疾病常見并發癥二、膽道出血膽道出血(hemobilia)，是膽道疾病和膽道手術后的嚴重并發癥，也是上消化道出血的常見原因。膽道出血可來自肝內和(或)肝外膽管。膽道出血可發生于膽道感染、膽石壓迫、手術后或外傷后，以及肝膽系統的腫瘤和血管性疾病的病人；膽道感染是最常見原因。急性化膿性膽管炎時，匯管區的膽小管破潰形成多發性肝膿腫，并向門靜脈穿破，形成膽管門靜脈瘺而發生膽道出血。膽管和膽囊粘膜糜爛也可引起出血，但一般出血量較小。

膽道疾病常見并發癥膽道大出血的型臨床表現①劇烈的上腹部絞痛；②畏寒發熱、黃疽；③嘔血、便血，有膽道引流者經引流管內出血。出血量大時可出現失血性休克表現。

非手術治療①輸血、輸液、補充血容量，防治休克；②使用足有效抗生素控制感染；③使用止血藥；④對癥處理及支持法。膽道疾病常見并發癥手術治療：①反復發作大出血，特別是出血周期愈來愈短，出血量愈來愈大者；②合并嚴重膽管感染需手術引流者；③膽腸內引流后發生膽道出血者；④原發疾病需要外科手術治療者，如肝膽系統腫瘤、血管性疾病、肝膿腫等。術前應確定出血量部位和原因，根據病情選用膽囊切除、膽總管T管引流，肝動脈結扎，病變肝葉(段)切除術。也可采用選擇性肝動脈造影，明確出血部位后行放射介入栓塞治療。膽道腫瘤

一、膽囊息肉樣病變1、腫瘤性息肉樣病變主要包括腺瘤和腺癌。2、非腫瘤性息肉樣病變常見的如炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生等。B超檢查的診斷率很高，但很難確診病變是腫瘤性抑非腫瘤性，良性抑惡性。提供診治參考：①息肉直徑大于lcm的或短期內增大迅速者惡性可能性大。②多發者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或癌多為單發。③乳頭狀、蒂細長者多為良性，不規則、基底寬或局部膽囊壁增厚者，應考慮惡性。④腺肌性增生好發膽囊底部。⑤有癥狀者考慮手術治療。膽道腫瘤治療原則良性者可定期隨診觀察。疑為惡性或有明顯臨床癥狀者，均應手術切除膽囊。故一般對息肉樣病變大于lcm，特別是單發、寬蒂者，短期內增大迅速者，伴有膽囊結石或有明顯臨床癥狀者；影像學檢查疑為惡變或惡性病變者，主張行膽囊切除手術治療，確定膽囊癌則按膽囊癌手術處理。膽囊腺瘤膽囊腺瘤是膽囊的常見良性腫瘤，多見于中、老年女性。腺瘤以體、底部較多見，向腔內生長，以單發多見。瘤體呈絨毛狀或桑椹狀，有蒂或呈廣基性與膽囊相連。其中以乳頭狀腺瘤多見，管狀腺瘤或混合狀腺瘤少見。有認為腺瘤屬癌前病變。臨床表現和診斷膽囊腺瘤與一般慢性膽囊炎和膽囊結石難以區分。B超檢查能顯示腺瘤的大小、形態、內部結構、與膽囊壁為蒂狀或廣基相連。當發現短期內腫瘤有明顯增大，或腺瘤直徑大于1—1．2cm時應高度懷疑惡變。

膽道腫瘤膽道腫瘤治療由于腺瘤有惡變可能，應及早施行膽囊切除術。但由于術前難以確定為腺瘤抑或非腫瘤性病變。術中應將切除的膽囊連同腫瘤送冰凍切片或快速切片病理檢查，不僅要確定有無癌變，還要確定癌變部位是在腫瘤的頂部或基底部，膽囊壁層有無侵犯及侵犯的深度。術后還應作常規石蠟切片檢查。如發現癌變需按膽囊癌的治療原則處理。二、膽囊癌膽囊癌(carcinomaofgallbladder)是膽道系統中常見的惡性腫瘤，女性多見。發病率隨年齡增長而增高，高峰年齡為60～70歲。

病因膽囊結石的長期刺激損傷及膽石和膽汁內較高濃度的致癌物質，可引起膽囊粘膜上皮細胞出現化生和異型增生，發生癌變的危險性亦增高。膽囊腺瘤樣息肉有癌變