膽道疾病9/26/20241BiliaryDisease膽道系統的解剖1.肝內膽管毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成9/26/20242BiliaryDisease9/26/20244BiliaryDisease膽汁的生成、分泌和代謝分泌:肝細胞組成：水 97％ 膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂代謝：微膠粒(Micelle)9/26/20245BiliaryDisease（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內壓2.94kPa(30mmHg)9/26/20246BiliaryDisease膽固醇飽和曲線9/26/20247BiliaryDisease膽道系統的生理功能運輸調節9/26/20248BiliaryDisease膽管的生理功能運輸調節(Oddi括約肌,30cmH2O)分泌(杯狀細胞)9/26/20249BiliaryDisease膽囊膽管的生理功能運輸

儲存、濃縮和排泄(800ml)分泌(20ml/day)9/26/202410BiliaryDisease特殊檢查9/26/202411BiliaryDiseaseB超(一)診斷膽系結石：膽囊內>95%肝外膽管70%左右肝內膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術中B超：引導穿刺、取石9/26/202412BiliaryDiseaseX線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經肝→膽汁排泄→膽管9/26/202413BiliaryDiseaseCT為無創檢查9/26/202414BiliaryDiseaseMRCP可三維顯示膽道內情況9/26/202415BiliaryDisease經皮肝穿刺膽道造影術PTCD診斷：用于肝內膽管擴張時，了解肝內外膽道情況。注意并發癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內支架，治療膽管狹窄。9/26/202416BiliaryDiseaseERCP自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結石。2.經鼻行膽管內引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發癥：急性胰腺炎、急性膽管炎9/26/202417BiliaryDiseaseMRA9/26/202418BiliaryDisease纖維膽道鏡檢查術中術后直接進行檢查、取石、活檢9/26/202419BiliaryDisease術中、術后直接膽管造影術術中：經膽囊管插管行膽總管造影經T管行膽道造影術后：經T管行膽道造影9/26/202420BiliaryDisease急性膽囊炎膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發現一具男性尸體，解剖發現其膽囊內有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發現最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現實生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發病率可達15％，老年人中發病率甚至可高達20%。9/26/202421BiliaryDisease病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術后、迷走神經切除術后等。9/26/202422BiliaryDisease

形成結石的因素：

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態。

(3)膽道感染，膽囊壁發炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經系統平衡失調，也可引起膽囊結石。

(5)長期禁食、靜脈內營養，可導致膽囊內膽汁淤滯，結石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經干切斷術后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。9/26/202423BiliaryDisease膽石分類（按成份）：

①膽固醇結石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發者居多，質地堅硬、呈圓形或橢圓形，結石內約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結石：形狀不定，質軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結石”。結石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結石。

③混合性結石：不論是膽色素結石或膽固醇結石，在結石形成后，又可以在原來的結石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片常可顯影。9/26/202424BiliaryDisease膽石分類（按部位）：

①膽囊結石：多為膽固醇和混合性結石。

②總膽管結石：多為膽紅素結石。

③肝內膽管結石：多為膽紅素結石。9/26/202425BiliaryDisease病因膽囊管梗阻致病菌侵入創傷和化學刺激(非結石性膽囊炎)9/26/202426BiliaryDisease粘膜水腫漿液滲出病理全層水腫漿液滲出壞疽穿孔9/26/202427BiliaryDisease病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻↓內壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎9/26/202428BiliaryDisease右上腹痛和反射痛惡心嘔吐寒戰發熱黃疸臨床表現癥狀誘因9/26/202429BiliaryDisease局部壓痛、肌緊張Murphy征陽性右上腹包塊肝區叩擊痛體征9/26/202430BiliaryDisease影像學表現膽囊有結石膽囊壁增厚膽囊增大或萎縮9/26/202431BiliaryDiseaseB超：一般直徑0.3cm的結石即可顯示出來，即使是0.1cm的結石也可以見到光點，其準確率可達95%左右。口服膽囊造影的結石陽性率相對較低。膽囊內結石的超聲圖像典型表現如下：

①膽囊內出現形態穩定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結石后緣有聲影

③當翻動身體時，結石隨體位向膽囊低位方向移動9/26/202432BiliaryDisease關于X線平片臨床上尿路結石常為混合性結石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結石大部分為膽固醇結石，少部分為膽色素結石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結石，表現為小點狀、星狀、環狀、分層環狀的圓形或不規則陰影。結石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。9/26/202433BiliaryDisease膽囊結石。平片示膽囊區三個陽性結石，形態稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。9/26/202434BiliaryDisease膽囊結石。B超示膽囊內強回聲光團，后方有聲影。9/26/202435BiliaryDisease膽囊結石。CT平掃示分層結石，核心密度更高。9/26/202436BiliaryDisease病史癥狀與體征影像學檢查診斷9/26/202437BiliaryDisease治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥9/26/202438BiliaryDisease每年約有2%的病例可出現癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發癥的潛在危險,但他們大多數都認為忍受痛苦,花錢并冒手術的危險去切除一個從來就沒有臨床表現的器官是不值得的.無癥狀膽結石繼續觀察擇期切除9/26/202439BiliaryDisease黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結石，建議手術:1、糖尿病病人的膽囊結石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結石(大于2cm)；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術時發現的膽囊結石；6、上腹部臟器的疾病伴發膽囊結石者，擇期手術時，可同時切除膽囊。

9/26/202440BiliaryDisease合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結石病一旦發生膽囊結石的并發癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術病例結果則與非糖尿病者無差異；膽囊結石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規則增厚，這些疾病與結石并存，將增加膽囊癌的發生率。9/26/202441BiliaryDisease有癥狀膽石癥膽絞痛的發作很不規則,其無痛間歇期可為數日或數月.雖然癥狀的嚴重性和發病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發生并發癥的危險性增加,應行膽囊切除術.

9/26/202442BiliaryDisease切除膽囊(剖腹、LC)

手術時機術前準備膽囊造瘺治療原則9/26/202443BiliaryDisease經右肋下或正中切口行膽囊切除術是標準的開放性術式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術不會引起營養不良,術后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術的病例因膽囊解剖不清或出現并發癥而轉為開放手術.9/26/202444BiliaryDisease拒絕手術或不適于手術的患者

膽結石有時可在口服膽酸數月后在體內溶解,結石應未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件.熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結石漸漸溶解.停藥后膽結石復發很常見.9/26/202445BiliaryDisease慢性膽囊炎膽絞痛急性膽囊炎70％有膽囊結石病史9/26/202446BiliaryDisease不典型厭油膩噯氣右上腹隱痛不適肩背部放射痛癥狀9/26/202447BiliaryDisease不典型右上腹輕壓痛肝區輕微叩擊痛體征9/26/202448BiliaryDisease病史癥狀與體征影像學檢查診斷9/26/202449BiliaryDisease手術切除膽囊

癥狀明顯影響正常生活膽囊壁增厚年齡>60歲治療9/26/202450BiliaryDisease膽管結石、腫瘤炎性狹窄、蛔蟲急性梗阻性化膿性膽管炎病因膽管結石化膿性感染大腸桿菌、變形桿菌、產氣桿菌綠膿桿菌9/26/202451BiliaryDisease近段膽管擴張管壁充血水腫管腔內膿性膽汁膽管內壓↑病理膽管梗阻9/26/202452BiliaryDisease膽管內壓>20cmH2O細菌、毒素血循環膽管內壓>30cmH2O膿性膽汁細菌肝竇9/26/202453BiliaryDisease有膽道病史起病急癥狀及特點Charcot三聯癥腹痛寒戰高熱黃疸9/26/202454BiliaryDisease病情發展迅猛體溫40℃HR>120/min脈壓差↓微循環障礙血WBC↑↑↑休克9/26/202455BiliaryDisease劍突下、右上腹深壓痛肝區叩痛右上腹觸及腫大膽囊可有右上腹肌緊張體征9/26/202456BiliaryDisease腹肌松弛、痛覺反應差機體應激反應遲緩就診時即可出現休克老年病人AOSC特點少數無膽道病史體溫正常或略↑腹部體征不典型9/26/202457BiliaryDisease積極手術治療

ES+鼻膽管引流治療原則挽救病人生命為目的 二期徹底手術積極術前準備9/26/202458BiliaryDisease原發性膽管結石9/26/202459BiliaryDisease病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：1．致膽道感染2．蟲卵、蟲體殘骸成為結石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結合膽紅素↓↓產生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：9/26/202460BiliaryDisease病理

原發性膽管結石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化9/26/202461BiliaryDisease臨床表現及診斷(一)癥狀：Charcot三聯征：腹痛、發熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯征＋休克、精神癥狀肝內膽管結石癥狀：高熱、肝區和胸背部持續脹痛、黃疸。9/26/202462BiliaryDisease（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內外膽管擴張，可見結石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內膽管不顯影、狹窄、擴張9/26/202463BiliaryDisease治療（一）急性發作期的治療原則1．手術原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內窺鏡鼻膽管引流術（ENBD）

或PTCD（1）術前準備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術：簡單有效，以切開減壓、引流膽汁為目的。9/26/202464BiliaryDisease（二）擇期手術的治療原則1．手術治療(1)盡可能取盡結石(2)解除膽管梗阻狹窄(3)保證術后膽管引流通暢(1)膽管切開取石，T管引流，包括高位膽管切開成型、取石。(2)內引流術：膽管空腸Roux-Y吻合(3)肝葉部分切除術注意：可行術中膽道鏡檢或術中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等9/26/202465BiliaryDisease2．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫結合治療：9/26/202466BiliaryDiseaseCharcot三聯征肝外膽管結石臨床表現9/26/202467BiliaryDisease胃竇十二指腸炎、潰瘍腎絞痛腸絞痛阻黃：與惡性腫瘤鑒別鑒別診斷9/26/202468BiliaryDisease治療原則取盡結石

通暢引流內鏡開腹手術膽道造影膽道鏡9/26/202469BiliaryDisease肝內膽管結石左右肝管結合部以上左外葉、肝右后葉多見9/26/202470BiliaryDisease臨床表現間隙期肝區、胸背部不適脹痛發作期脹痛＋發熱雙側肝管阻塞合并感染AOSC9/26/202471BiliaryDisease手術治療原則取盡結石

施行內引流:膽腸Roux-Y膽道造影膽道鏡切除肝內感染灶9/26/202472BiliaryDisease膽管癌高位膽管癌肝總管、膽囊管膽總管匯合部癌膽總管壺腹部癌膽總管癌9/26/202473BiliaryDisease病因慢性膽管炎、膽石癥膽管乳頭狀瘤先天性膽總管囊腫9/26/202474BiliaryDisease>40歲、男:女3:2上腹部不適進行性黃疸臨床表現9/26/202475BiliaryDisease病史癥狀與體征影像學檢查診斷9/26/202476BiliaryDisease手術治療原則根治性切除姑息性切除＋內支架姑息性手術ENBD