持續質量改進方法

---根本原因分析（RCA）

目錄為什么要做RCARCA的概述、方法和步驟如何在實際工作中運用RCARCA實踐案例分析為什么要做RCA？護理安全三甲評審為什么要做RCA？MQI.2.4.2確實執行患者安全目標向全體員工傳遞與貫徹“主動報告醫療安全（不良）事件”絕不用于針對個人行為，而是用于制定對策，用于持續改進活動的安全管理新理念。三甲評審為什么要做RCA？MQI.2.4.3

將患者安全有關事件與案例作有效分析(根本原因分析)，為教育與培訓提供資源；在分析與制定對策時，同時有制度與程序的修訂。三甲評審為什么要做RCA？RCA的目的明確發生了什么事件為什么會發展到這個地步如何預防類似事件再次發生為什么要做RCA？RCA的核心價值是什么？分析著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上的過錯與責任找出預防措施的工具避免未來類似事件再發生最終成果是要產出可行的「行動計劃」營造安全文化的過程之一為什么要做RCA？進行RCA有什么好處？改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點。借由組織間經驗分享，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發生。分析過程中可了解組織缺乏哪些資料，以構建完整的資料庫。為什么要做RCA？

醫院評審RCAPDCA醫院評審通過RCA實現PDCARCA的概述、方法和步驟JCI中RCA定義

是一個找出導致操作變異的基本原因或原因的過程，包括發生或可能發生的警訊事件。根源分析主要關注系統和流程，而不是個別的表現。RCA的概述、方法和步驟理論基礎——瑞士乳酪理論

代表環節代表潛在失誤RCA的概述、方法和步驟理論基礎——瑞士乳酪理論

事件工作性質工作環境個人因素病人因素醫療體系醫院管理工作環境團隊因素人為錯誤設備異常安全屏障質量管理醫療環節錯誤發生模式潛在失誤情景因素誘發失誤RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統，避免類似事件再次發生。2024/9/24傷害審視開始該行為是否為蓄意？是否為故意要造成不好的結果送獎懲委員會、考慮停職、調職或進行職業健康評估YESYES是否有健康上的問題或藥物濫用的情形考慮調整職務、進行職業健康評估或離職YES行為是否偏離安全規范或標準操作流程是否有其他人員在類似情況下犯同樣的錯誤NONONO行為是否偏離安全規范或標準操作流程是否有證據顯示采取了危險行為考慮加強訓練、改善督導程度或適當調整職務在教育訓練或督導上是否有任何缺失是否有補救措施或可避免發生的狀況考慮送獎懲委員會、停職、適當調整職務或進行職業健康評估YESNONONONOYESNO系統問題YESYESYES不安全事件決策樹能力審視外部審視情景審視是否存在已知的疾病RCA的概述、方法和步驟四大步驟組成團隊調查事件確認問題1找出直接原因2確認根本原因3制定并執行改進計劃4RCA的概述、方法和步驟

九十年代，在美國的一家醫院里發生緊急情況，護士在慌忙中，錯將乙醚當氧氣給病人輸入，造成病人當場死亡。

這起事件直接原因是護士工作責任心不強所導致。

但按照根本原因分析法，即使有第三者檢查，也可能因為個人責任心造成問題再現，因此改變護士責任心不是從根本上清除輸入氣體錯誤的方法，是醫院管理上的問題。案例1：RCA的概述、方法和步驟案例1：

清除根本原因的方法是氧氣接頭與其他氣體通道接頭明確不同，從而避免緊急情況下護士出錯。通過這個案例，全美的輸氧采取的氧氣插管接頭均換成專用接頭。這樣，護士即使在慌亂的搶救中抓錯了也無妨，因為那是插不進去的，從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發生。2024/9/24應用范圍造成嚴重后果的不安全事件系統問題的事件或有特殊學習價值的事件SAC風險評估為三級或四級但發生頻率較高的事件系統性錯誤警訊事件如何在實際工作中運用RCA2024/9/24如何在實際工作中運用RCA—嚴重度矩陣結果頻率死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害數周11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上233442024/9/24臨床結果嚴重重度中度輕度輕微非疾病因素死亡，或有以下狀況：1.手術部位或病人身份錯誤；2.院內自殺；3.器物或物料留置體內需手術移除；4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重后遺癥；5.輸血相關之溶血反應；6.藥物錯誤致死；7.產婦致死或因生產所致之嚴重后遺癥；8.新生兒遺失或抱錯嬰兒；9.現行法律所規定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫療意外事件造成住院時間延長2.因醫療意外事件需后續之手術處理病人因非疾病因素導致醫療照護增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫療處置病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護如何在實際工作中運用RCA—患者結果2024/9/24如何在實際工作中運用RCA嚴重度評估準則【SAC】-結果表格-2醫院結果

嚴重重度中度輕度輕微

員工1、因意外導致員工死亡2、員工自殺3、三名以上員工住院1、因意外導致員工永久性傷害2、二名員工住院3、三名以上員工因病需停止工作1、因意外導致員工需額外醫療處置或暫時無法工作2、二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他后遺癥或影響未造成任何傷害探視陪客1、探視陪客死亡2、三名以上探視陪客住院兩名陪客住院二名陪客需額外醫療處置，但不需住院僅需評估無需額外醫療處置不需任何評估或處置

服務服務作業完全終止主要之服務作業停止，如手術室停止作業，門診停診等部分服務不完全服務效率降低服務未受影響2024/9/24如何在實際工作中運用RCA嚴重度評估準則【SAC】-結果表格-3

醫院結果

嚴重重度中度輕度輕微

財務因意外導致財務損失估計超過100萬因意外導致財務損失估計在數十萬因意外導致財務損失在數萬以上財務損失在萬元以下無財務損失

環境1、有毒物質外泄導致中毒事件火警需撤離1、有毒物質外泄但未發生中毒事件2、火警需外部支援1、非毒性物質外泄，需外部協助2.火警初期即已控制非毒性物質外泄，不需外部協助

2024/9/24如何在實際工作中運用RCA

第一階段進行RCA前的準備

步驟一：組建RCA小組，最好不超過10人，成員選擇：◆相關流程的一線工作人員◆慎重考慮是否納入事件最直接的當事人◆組長：具有與事件相關的專業知識且能主導團隊運作的領導者◆協調員：推動RCA的主要負責人◆有決策權的人◆必要時可以包括機構外的人2024/9/24

第一階段進行RCA前的準備

步驟二：事件描述◆以簡單的一句話來敘述此事件◆幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦◆重點放在發生的事情或造成的結果◆好的定義是要呈現“做錯了什么事”及“造成的結果”，而不是直接放在“為什么會發生”。A病人因為輸注與血型不符的血制品而產生嚴重的溶血現象而死亡2024/9/24

第一階段進行RCA前的準備

2024/9/24步驟三：事件相關資料信息收集◆作為之后分析的證據。事件相關信息最好能盡快收集，以免重要的細節隨著時間流逝而淡忘。◆信息收集包括與事件相關人員會談的記錄、病歷記錄、檢查報告、與病人治療護理相關的其他記錄等，此外，患者使用過的器械材料或物品等也一并收集。◆最好有一份查檢表來逐項核對，以免遺漏。◆回顧相關文獻與研究。

第二階段找出近端原因步驟四：以更細致具體的方式敘述事情發生的始末（包括人、時、地、如何發生），并確認事件發生的先后順序。由此，劃出時間線及流程圖，來確認事件發生的先后順序，協助小組成員將重點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。（時間序列法）2024/9/24

第二階段找出近端原因2024/9/24步驟五：列出可能造成事件的患者診療護理程序，對比執行過程是否符合規范，醫院也許有與此相關的操作規范，需評估：◆當時執行的步驟與設計或規定一致嗎？◆當時執行的步驟與平時做的一致嗎？藉此明確操作程序是否有問題

（問題樹）

第二階段找出近端原因2024/9/24步驟六：列出時間的近端原因◆人為因素◆技術因素◆設備因素◆可控制及不可控制的外在環境因素◆有無其他因素直接影響結果（魚骨圖）

第二階段找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因◆可由收集資料中相關的指標了解近段原因的過去趨勢及現況，這些指標可作為未來評價改善行動實施后的成效。◆由資料中找出的指標，需具備：穩定性，可測量性，可靠性，體現對過程或結果的測量。2024/9/24

第二階段找出近端原因2024/9/24◆指標種類分為兩大類：1、警訊事件類指標：是指需要更進一步調查的個別事件或較少發生的現象。此類指標較常用于風險管理，以確保每個事件有及時的調查，以避免未來再發生。2、整合資料類指標：用于發生頻率高的時間，如跌倒發生率

第二階段找出近端原因2024/9/24步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已經找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理及反應，減少事件造成的影響。例如：某自殺的病人并未被列入“自殺的高危人群”，此時機構應立即檢討目前的評估工具是否符合現況執行的標準，另外，也可開始給護理人員上有關評估及預防病人自殺的在職教育訓練。

第三階段確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類◆人力資源系統：包括資質確認、人員訓練、工作能力評估、監督、人力資源配置標準等◆環境設備管理系統：辨識環境風險的系統、設備測試和維護維修及緊急或失誤時的反應系統◆組織領導及溝通系統：組織的態度與文化、不良事件的溝通模式、控制管理系統與政策2024/9/24

第三階段確認根本原因2024/9/24步驟十、從系統原因中篩選出根本原因◆篩選標準：可以通過詢問下列問題，辨別出是否為根本原因還是近端原因：當原因不存在時，此問題還會發生嗎？若原因被糾正或排除，此問題會因相同因子再次發生嗎？原因糾正或排除后，類似事件還會發生嗎？不會-為根本原因，會-為直接原因

第三階段確認根本原因2024/9/24確認根本原因的秘訣◆能清楚看出與錯誤的“因果關系”◆盡量不要用負面的字眼，而是客觀地描述◆人為因素應可以再進一步追溯原因◆流程的差異也可以再進一步追溯原因◆流程執行的失敗，可進一步探討是否原來的設計造成的結果

第四階段設計及執行改善行動計劃步驟11：找出降低風險的策略◆從回顧有關降低風險和預防錯誤的文獻中著手◆LucianLeape提出并證實飛行安全設計的特點運用在醫療照護環境中是有效的：1、系統設計多道關卡以降低失誤發生2、標準化的工作內容和流程3、發展并加強對專業人員的訓練、核查和資格確認等4、建立維護安全的常設機構，負責管理“跡近錯失”與非懲罰性的報告系統。2024/9/24

第四階段設計及執行改善行動計劃2024/9/24步驟12、產生改善行動◆設計改善行動的成員包括原RCA小組成員，也可以納入相關方面的專家◆擬定的解決方式經常是需要跨部門、多學科完成的

第四階段設計及執行改善行動計劃2024/9/24步驟13：評估所提議的改善計劃，評估標準如下：◆改善措施在醫院內推行成功的可能性◆與醫院宗旨的相容性◆風險◆是否衍生其他問題◆醫院各部門員工的接受程度◆執行過程中的障礙◆成本◆成果的可測量性

第四階段設計及執行改善行動計劃步驟14：設計改善行動，可以用5W1H來思考：◆What？◆why？◆When？◆Who？◆Where？◆How？2024/9/24

第四階段設計及執行改善行動計劃2024/9/24步驟15、確保改善行動的可接受性◆改善過程中，管理者愈重視員工的參與、有效溝通和教育，愈能減少員工的抗拒，使其正視改進的必要性，改善行動成功的概率就愈大。

第四階段設計及執行改善行動計劃2024/9/24步驟16：改善計劃的執行Plan：擬定計劃Do：執行計劃Check：收集資料并分析結果，以確定改善計劃達到預期目標，并檢討后續改進行動方案Action：采取行動，若計劃效果不理想，則分析原因并修訂計劃，再重復一次PDCA循環，若成功，則可納入標準作業流程案例概述

34歲女性，醫院老病人，因躁狂癥多次住院。某天早上因為藥物過量由急診科收住精神科。病人躁動、辱罵又不愿聽護士講話，入院后一直待在病房中。13：30甲護士給藥時，發現病人案例分析RCA實踐案例分析可