抗慢性心功能不全藥

慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailureCHF）表現為心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統供血不足，靜脈系統（肺循環和體循環）淤血癥狀。1．動脈系統供血不足。表現為心輸出量減少倦怠、乏力。2．靜脈系統淤血。主要表現為肺充血(勞力性呼吸困難、端坐)、肝淤血（上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、惡心、嘔吐）、腎臟淤血（蛋白尿、腎功能減退）分類：左心衰竭，右心衰竭發病機理心肌收縮力減弱：常見于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心臟負荷增加：前負荷增加后負荷增加左室舒張期順應性減退藥物治療原則增強心肌收縮力；舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負荷；舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負荷。心力衰竭臨床表現心肌收縮力↓心輸出量↓心內殘余血量↑腎血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑

靜脈壓↑水鈉潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循環淤血↑體循環淤血↑

心肌收縮力心輸出量心內殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環淤血（咳嗽.呼吸困難）右心淤血體循環淤血（頸靜脈怒張

.肝脾腫大.浮腫等）

腎血流量尿量醛固酮水鈉儲留為用藥前為用藥后發展過程：代償期（心輸出量增加）：心率增快、心肌收縮加強、心肌肥大：心肌細胞變大，使心臟體積、重量增加。失代償期（心輸出量降低）。第一節強心苷

又稱洋地黃類藥物（digitalis），來源于植物。包括洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷-C、毒毛花苷-K強心苷的化學結構：強心苷=苷元（甾核、不飽和內酯環）＋糖（葡萄糖、稀有糖）OOOABCD糖甾核內酯環苷元或配基1.慢效類：洋地黃毒甙（digitoxin）：脂溶性高，口服吸收率90%-100%，血漿蛋白結合率達97%，作用慢、持久，有畜積性，存在肝腸循環，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。2.中效類：地高辛(digoxin)：口服吸收率60%-80%，吸收率的個體差異大，口服1-2小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。3.速效類：毒毛花甙K(strophanthinK)

口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（deslanoside西地蘭）宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強心甙維持。作用機制抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內Ca2+增加有關。

強心苷作用機制

3Na+細胞膜內外ATP酶2K+Ca2+3Na+3Na+藥理作用(一）對心臟的作用1.正性肌力作用（positiveinotropiceffect）直接作用于心臟（在體、離體、體外培養細胞），使收縮加強，表現：①增加心臟左室壓力上升最大速率（dp/dtmax）②增加心肌最大縮短速率(Vmax)③左室功能曲線左移、上升正性肌力作用，增加了衰竭心臟的心輸出量作用機制：抑制心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交換，胞內Na+增加，促進Na+-Ca2+交換，心肌細胞內Ca2+↑，心肌收縮力增強。心功能不全者心輸出量↓↑交感神經張力↑↓心率↑外周阻力↑↓心輸出量↓↑正常人心輸出量↑迷走神經張力↑心率↓心輸出量↓2.負性頻率作用正性肌力作用-衰竭心臟的心輸出量增加-交感神經張力降低-心率下降舒張期延長，增加靜脈回流。只減慢CHF心臟竇性頻率意義：負性頻率→心動周期↑→舒張期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌獲充分休息→心功能改善。電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性傳導性ERP↓

↓

↓↑

↓3.對心肌電生理特性的影響竇房結自律性下降、房室傳導減慢：增強心肌收縮力，反射性副交感神經興奮浦肯野纖維自律性上升：抑Na+，K+ATP酶,胞內K+減少，最大舒張電位上移，4.對心電圖的影響治療量：T波壓低，雙相，倒置；S-T段降低呈魚鉤狀；P-R間期延長（房室傳導減慢）；Q-T間期縮短（復極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）；P-P間期延長（心率減慢）。中毒量：各種心律失常（二）對腎臟的作用正性肌力，增加腎臟血流量。抑制腎小管細胞Na+，K+-ATP酶，Na+重吸收減少，利尿抑制RAAS活性（三）對血管的作用強心苷抑制心衰病人的交感神經，使外周阻力降低，局部血流量增加。臨床應用1.CHF：增加心輸量，改善血流動力學，緩解癥狀（水腫、呼吸困難），提高生活質量。（1）對伴有高血壓、瓣膜病、先天性心臟病療效好（2）嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效（3）貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發CHF較差2.心律失常（1）心房顫動：減慢房室結傳導，減慢心室率；（2）心房撲動：縮短心房肌ERP，房撲轉房顫，減慢心室率（3）陣發性室上性心動過速不良反應1.胃腸道反應2.中樞神經系統反應3.心臟毒性：各種類型的心律失常。中毒機制：過度抑制Na+，K+ATP酶，胞內K+減少，最大舒張電位上移，自律性增高，傳導性下降，慢鈣通道激活，引起遲后除極。中毒救治：1.停藥；2.血K+降低應酌情補鉀；3.緩慢性心律失常：阿托品；快速性心律失常：（1）苯妥英鈉或利多卡因（2）地高辛抗體Fab片段。安全范圍小一般治療量已接近中毒劑量個體差異大中毒癥狀與心功能不全的癥狀不易鑒別故臨床用藥應劑量個體化，注意病人反應，及時發現中毒癥狀并采取適當措施。1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監測）

2.血藥濃度監測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥；

3.注意藥物相互作用：奎尼丁：90%患者血藥濃度提高一倍—合用時減少地高辛用量

30-50%。排鉀利尿藥：低血鉀—

加重毒性，注意補鉀；鈣阻滯劑：維拉帕米—抑制地高辛經腎小管分泌—減量50%；肝藥酶誘導劑：消膽胺類樹脂--吸附劑--血藥濃度↓。體內過程洋地黃類根據其起效快慢和半衰期