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文檔簡介

斷絕醫患關系協議書模板

甲方（患者）：____________________

乙方（醫療機構）：____________________

鑒于甲方因健康需求，曾于___年___月___日至___年___月___日在乙方接受醫療服務，現甲方因個人原因決定不再繼續在乙方接受醫療服務，雙方經友好協商，就斷絕醫患關系達成如下協議：

第一條定義

1.1“醫療服務”指乙方提供給甲方的醫療診斷、治療、護理、康復等服務。

1.2“斷絕醫患關系”指甲方不再在乙方接受醫療服務，乙方不再對甲方提供醫療服務。

第二條斷絕醫患關系

2.1甲方確認，自本協議簽署之日起，不再在乙方接受任何形式的醫療服務。

2.2乙方確認，自本協議簽署之日起，不再向甲方提供任何形式的醫療服務。

第三條醫療檔案

3.1甲方有權要求乙方提供其在乙方接受醫療服務期間的完整醫療檔案副本。

3.2乙方應在甲方提出書面申請后的___個工作日內，向甲方提供其醫療檔案副本。

第四條費用結算

4.1甲方應于本協議簽署之日起___個工作日內，結清所有在乙方接受醫療服務期間產生的費用。

4.2乙方應向甲方提供詳細的費用清單，并確保費用的準確性。

第五條保密義務

5.1雙方均應對在醫療服務過程中知悉的對方信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露。

5.2本保密義務不適用于法律、法規或司法機關要求披露的情況。

第六條違約責任

6.1如一方違反本協議約定，應承擔違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

第七條爭議解決

7.1因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決。

7.2如果協商不成，任何一方均有權將爭議提交至乙方所在地人民法院進行訴訟。

第八條其他

8.1本協議自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

8.2本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（患者）：____________________

授權代表簽字：____________________

日期：___年___月___日

乙方（醫療機構）：___________________

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