胃食管反流病

Gastroesophagealrefluxdisease武漢大學中南醫院消化內科陳志芬2021/5/231一、概念胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）：是指胃十二指腸內容物反流入食管而產生燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣管等食管以外的組織損傷。無糜爛食管反流病（non-erosiveesophagealrefluxdisease,NERD）:有胃內容物反流到食管引發的典型的GERD癥狀，內窺鏡檢查沒有發現可見的食管粘膜損傷。反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）：是指胃十二指腸內容物反流入食管而引起食管黏膜糜爛、潰瘍等改變。Barrett食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管黏膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替。2021/5/232二、GERD流行病學GERD是最常見的消化病之一。（京、滬兩地流行病學調查資料）西方：7~15%人群有胃食管反流癥狀，40~60歲多發，男女無差異，但RE男性多于女性(2~3:1)。

——潘國宗,中華消化1999;4NERD占GERD的大多數，約70%。

——FassR.AmjGastroeuterol2003;98(supol):s2-s7

2021/5/233國內：

癥狀發病率8.97%GERD發病率5.77%RE發病率1.92%

——潘國宗,中華消化1999;4

廣東省社區人群調查3338人，年齡18-90歲，均齡42.6±16.4歲，查出GERD癥狀人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全國人口普查結果，經過年齡、性別標準化后，GERD患病率為2.3%。GERD的癥狀人群就診率為45.8%。

——中華消化雜志2003,23(11):6541

2021/5/234

三、病因與發病機制2021/5/235EtiologyofrefluxModlin&Sachs;19972021/5/236胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES2021/5/237GERD的病因與發病機制食管抗反流機制減弱

①抗反流屏障減弱

②食管對反流物的清除能力下降

③食管黏膜抵抗力下降反流物對食管黏膜攻擊作用食管以外的損傷2021/5/238背景材料GERD的背景材料食管、LES動力障礙GERD酸、膽汁酸攻擊因子2021/5/239是動力障礙引起的酸相關性疾病，不僅是LES功能障礙，食管收縮、胃的排空均有異常不僅是酸，要重視十二指腸液對食管黏膜的損害Barret食管是食管腺癌的癌前病變GERD的發病機制2021/5/2310

反流的機制反流機制有三種：（1）LES的暫時性松弛，（2）腹壓增高，（3）LES壓力降低。LES暫時性松弛由迷走神經反射調節。LES壓力降低時腹壓增高使反流發生增多。食管裂孔疝時LES壓力降低且LES暫時性松弛的頻率增加。2021/5/2311

食管酸清除，食管粘膜屏障食管的防御食管炎的作用有四種：（1）食管胃連接部的抗反流功能（2）食管中反流物的有效清除，（3）反流的酸被唾液碳酸氫鹽中和（4）完整的粘膜屏障。2021/5/2312

GERD病人常有食管酸清除時間的延長,食管炎病人50%有酸清除時間的延長。

食管蠕動反流物排入胃內食管殘留微酸唾液中和酸清除功能2021/5/2313食管運動功能異常食管黏膜損傷關系2021/5/2314酸－消化性攻擊減弱了細胞連接，

導致細胞間隙增寬并使酸穿透增加酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽神經末梢123細胞緊密連接增寬的細胞連接2021/5/2315酸和胃蛋白酶的穿透使酸與神經末梢接觸

和破壞細胞間機制，導致細胞破裂和粘膜受損酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽45神經末梢2021/5/2316pH對胃內胃蛋白酶的影響AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH2021/5/2317四、病理1999年全國GERD研討會標準：食管鱗狀上皮增生，包括基底細胞增生超過3層和上皮延伸。黏膜固有層乳頭向表面延伸，達上皮層厚度的2/3，淺表毛細血管擴張，充血和（或）出血。上皮層中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。黏膜糜爛或潰瘍形成，炎性細胞浸潤，肉芽組織形成和（或）纖維化’胃食管連接處以上出現Barrett食管。2021/5/2318五、臨床表現反流癥狀反酸、反食、噯氣等反流物刺激食管引起的癥狀燒心、胸痛、吞咽痛等食管以外刺激的臨床表現咳嗽、哮喘及咽喉炎并發癥1.上消化道出血2.食管狹窄3.Barrett食管2021/5/2319GERD相關表現食管糜爛性食管炎食管潰瘍食管狹窄Barrett’s食管食管腺癌食管外哮喘慢性咳嗽反流性喉炎牙侵蝕癥肺纖維癥Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.2021/5/2320GERD的癥狀食管燒心反流胸痛（非心源性）吞咽困難吞咽疼痛噯氣食管外哮鳴，咳嗽氣哽聲嘶咽喉痛上腹痛異球征Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.2021/5/2321GERD警報癥狀吞咽困難：聲音嘶啞出血體重↓8周正規治療無效非心源性胸痛2021/5/2322ThefrequencyofacidrefluxsymptomsisdirectlyrelatedtothedegreeofesophagealacidexposureJoelsson&Johnsson1999esophagealacidexposure%timepH<4Timeofday2021/5/2323Genvalworkshop:definitionofGERDAllindividualsexposedtotheriskofphysicalcomplicationsfromgastro-esophagealrefluxorDentetal;1999Theterm”GERD”shouldbeusedtoincludeWhoexperienceclinicallysignificantimpairmentofhealth-relatedwell-being(qualityoflife)duetorefluxrelatedsymptoms,afteradequatereassuranceofthebenignnatureoftheirsymptoms

Dentetal;19992021/5/2324NERD定義NERD是一組異質性疾病，可能包含幾個亞型。“微小病變”RE的早期改變?內鏡下沒有發現的病變?2021/5/2325NERD癥狀總反流程度正常，對pH<4的反流高敏非酸相關刺激對pH>4的輕微反流高敏酸反流NERD病人可能由不同的病人亞群組成NERD癥狀產生機制2021/5/2326食管酸暴露不是誘發燒心癥狀的唯一機制影響對酸暴露感知的因素—酸分流在食管的分布范圍—反流物成分—食管敏感性—精神因素—……

Tack:AlimentPharmacolTher2004;19(Suppl1):26-342021/5/2327滴酸試驗（Bernsteintesting）方法：在LES上約10cm處，NS→0.1NHCl→NS均以6ml/min速度各滴入10min。NERD對酸敏感性差異有顯著意義。食管酸暴露不是誘發燒心癥狀的唯一機制。NERD患者對PPI(耐信)治療反應不同。問卷調查顯示，NERD對恐怖、焦慮、抑郁、偏執等不同。2021/5/2328NERD的亞型NERD50%NERD(+)過度酸暴露50%NERD(-)正常酸暴露63%NERD(-)SI(-)非酸相關37%NERD(-)SI(+)酸相關顯微鏡下RE酸敏感食管功能性燒心SI=pH<4時燒心發作數/總燒心發作數Marrinez:AlimentPharmcolTher2003;17:537-452021/5/2329NERD病人存在細胞間隙擴張正常人NERDDGER2021/5/233010年隨訪并未發展成食管炎 即使有‘minimalchange’也很少改變未經治療的反流病人中，嚴重RE病人<5% 尚缺乏足夠的長期隨訪資料DentJ,etal.Gut.1999;44(suppl2):S1-S16IsolauriJ,etal.AnnSurg.1997;225:295-299NERD的病程2021/5/2331NERD的自然病程2021/5/2332小樣本的隨訪報告Mcdougall:EurJGastroenterol1997(3~4.5年隨訪)RE(n=28)→11%Barret食管NERDwithabnormalpH(n=17)→24%RENERDwithNormalpH(n=32)→12%REPace:DigLiverDis2004(5年隨訪)NERDwithabnormalpH(n=18)→17/18RE

2021/5/2333RE反流類型2021/5/2334*Nonerosiverefluxdisease.

Venablesetal,ScandJGastroenterol.1997;32:965-973.68%

NERD*

(n=677)32%

RE

(n=316)輕度中度重度RE和NERD病人燒心癥狀嚴重程度比較2021/5/2335進展為食管炎RE,yesNERD,no癥狀復發bothyes(RE:NERD=90%:75%)癥狀的嚴重性（無差別）24hr.pH測定RE:75%異常NERD:50%-66%異常生活質量（相同）RE與NERD的鑒別2021/5/2336概念與進展2021/5/2337嚴重輕微NERDREStrictureBECancer由于同樣的病理生理機制引起的一系列臨床表現－“疾病譜”傳統觀念

GERD–SpectrumOfDisease2021/5/2338新觀念

GERD-3種相對獨立的疾病2021/5/23392021/5/2340傳統觀念與新觀念NERD是GERD的早期GERD的嚴重程度主要取決于食管炎的程度GERD治療以黏膜愈合為主NERD和RE可能是相互獨立的形式更強調癥狀對生活質量的影響GERD治療以黏膜愈合和緩解癥狀為主2021/5/2341六、GERD的內鏡分類2021/5/2342JonesRetal.EurJGenPract.1995;1:149.非融合性糜爛融合性糜爛30%12%環周糜爛潰瘍／巴瑞特食管／狹窄2%2%正常粘膜22%32%紅斑GERD病人的內鏡表現(N=789)2021/5/2343Savery-Miller內鏡分級系統(1978)I級單個糜爛或滲出性病變，僅局限在一條縱行皺褶上II級多發糜爛或滲出性病變，累及一條以上的縱行皺褶III級環狀的糜爛或滲出性病變，或兩者皆有IV級潰瘍、狹窄或食管縮短，單一或合并存在V級Barrett上皮，孤立性或合并I至IV級的病損2021/5/2344GERD:Savary-Millergrade1123Paulus;19972021/5/2345GERD:Savary-Millergrade22021/5/2346GERD:Savary-Millergrade32021/5/2347GERD:Savary-Millergrade42021/5/2348GERDLosAngeles’分類（1994）級粘膜破損大小范圍A局限于粘膜皺壁<5mmB破損不連>5mmC破損在頂部融合，不環繞全壁<75%D破損相連呈環周≥75%2021/5/2349反流性食管炎內鏡下洛杉磯分級Mucosalbreaksconfinedtothemucosalfold,eachnolongerthan5mmAtleastonemucosalbreaklongerthan5mmconfinedtothemucosalfoldbutnotcontinuousbetweentwofoldsMucosalbreaksthatarecontinousbetweenthetopsofmucosalfoldsbutnotcircumferentialExtensivemucosalbreaksengagingatleast75%oftheesophagealcircumferenceGradeAGradeBGradeCGradeDStomachStomachStomachStomach2021/5/2350

LA--A2021/5/2351LA--B2021/5/2352LA--C2021/5/2353LA--D2021/5/235424h食管pH監測：①是GERD重要的診斷方法；②檢查前三天停用抑酸藥及動力藥；③常用觀察指標：24h內pH<4的總百分時間，pH<4的次數，最長反流時間。2021/5/2355食管測壓：LES靜息壓為10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流。可作為輔助性診斷方法。滴酸試驗：①滴酸過程中胸骨后痛，燒心等癥狀為陽性；②癥狀出現在滴酸過程的15min之內。2021/5/2356

七、診斷與鑒別診斷2021/5/2357GERD診斷要點臨床診斷癥狀典型反酸、反食、燒心

不典型非心源性胸痛、咳嗽、哮喘PPI試驗20mg2／日×7天炎癥診斷內鏡病理？試驗室診斷24小時pH監測、核素、滴酸試驗2021/5/2358上消化道內鏡鋇餐食管pH______便攜式BRAVOpHsystem食管測壓膽紅素檢查GERD診斷2021/5/2359GERD診斷步驟癥狀（＋）內鏡檢查PPI試驗（－）（－）（＋）（＋）Losec試驗內鏡檢查24小時pH監測24小時pH監測隨訪隨訪（－）（－）（＋）（＋）（－）（＋）（＋）（－）2021/5/2360其他

哮喘五官科癥狀胸痛NERDRE

是否需作PPI試驗和劑量GERD實際發生率PPI試驗金字塔100%yesno2021/5/2361癥狀內鏡24小時pHGERD＋＋／－－／＋RE＋／－＋－／＋NERD＋－＋GERD／RE/NERD的判斷標準2021/5/2362八、治療2021/5/2363消除癥狀治愈RE預防復發目的GERD治療進展2021/5/2364減少胃食管反流減低反流液的酸度增強食管清除力保護食管粘膜GERD的綜合治療2021/5/2365LifestylemodificationsReduceweightStopsmokingElevateheadofbedAvoidRef