結(jié)直腸癌的診斷流程病史體征體格檢查（強(qiáng)調(diào)直腸指檢）實(shí)驗(yàn)室檢查血尿糞、腫瘤指標(biāo)疑似病例無(wú)病理確診或急診情況可選擇剖腹探查術(shù)明確診斷及分期后按不同分期治療影像檢查：BE、超聲、CT/MRI、PET-CT*內(nèi)窺鏡檢查＋活檢病理cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；yTNM用于接受新輔助治療后的腫瘤分期rTNM用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者1衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌分期

T分期Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)2衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌分期

N分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌分期

M分期Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移4衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性____________________________________________________________

T分期Ex-muralD/mmN分期CRMDM___________________________________________________________________MRI++++++++++++-EUS++++++++--CT+++++++PET++++++++___________________________________________________________________摘自ASCO－GI2010文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion5衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌的術(shù)前評(píng)價(jià)推薦MRI或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關(guān)系評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)6衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024腫瘤距環(huán)切緣<2mm7衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌分期期別TNMDukes*0TisN0M0－ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4aN0M0BⅡCT4bN0M0BⅢAT1-T2N1/N1cM0CT1N2aM0CⅢBT3-T4aN1/N1cM0CT2-T3N2aM0CT1-T2N2bM0CⅢCT4aN2aM0CT3-T4aN2bM0CT4bN1-N2M0CⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b—8衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024腺瘤可疑惡變處理流程是否9衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/202410衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn)11衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅰ期結(jié)直腸癌處理流程12衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅱ/Ⅲ期直腸癌處理流程所有病例均需定期觀察隨訪13衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌處理流程14衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024可切除的同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)15衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024不可切除同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程監(jiān)測(cè)隨訪化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)16衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)化療17衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理若原化療方案有效則繼續(xù)原方案化療，無(wú)效則換方案18衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理是否19衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024檢測(cè)與隨訪流程病史和體檢，每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次監(jiān)測(cè)CEA*、CA19-9，每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆超聲、胸片每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見(jiàn)息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目20衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程可切除的切除，不可切除的放化療綜合治療21衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌的新輔助治療推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療?；煼桨竿扑]首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。22衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。23衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌輔助治療

24衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結(jié)直腸癌輔助治療I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。神經(jīng)周圍浸潤(rùn)新增為全身復(fù)發(fā)的高危因素。（2011NCCN指南）25衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系分級(jí)組織學(xué)類型WHO四級(jí)分法低級(jí)別Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級(jí)別Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌，髓樣癌26衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助治療無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。化療時(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過(guò)6個(gè)月。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。27衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅲ期結(jié)直腸癌患者輔助治療推薦輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應(yīng)該用于II期或III期患者的輔助化療，除非是臨床試驗(yàn)。化療不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月。28衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌輔助放化療T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。29衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療在治療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者,左半結(jié)腸癌患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。30衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

31衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。32衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。33衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024化療藥物使用的一些問(wèn)題若FOLFOX或CapeOX治療3個(gè)月后或如果出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性（>3度）時(shí)，應(yīng)積極考慮停用奧沙利鉑，并以其他藥物（氟嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進(jìn)展。若之前停藥是因神經(jīng)毒性而非疾病進(jìn)展，那腫瘤進(jìn)展后可以重新啟用奧沙利鉑。尚未證實(shí)EGFR檢測(cè)具有療效預(yù)測(cè)價(jià)值，因此不常規(guī)推薦EGFR檢測(cè)。34衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024化療藥物使用的一些問(wèn)題具有V600EBRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差?，F(xiàn)時(shí)有限的資料提示，患者存在V600E突變時(shí)，一線治療進(jìn)展后使用抗EGFR單抗治療是無(wú)效的。如果初始使用西妥昔單抗治療，那么在二線或者隨后的治療中均不應(yīng)再使用西妥昔單抗。35衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024幾種常用的化療方案FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈輸注2小時(shí)，第1天LV400mg/m2靜脈輸注2小時(shí)，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2天持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)36衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024幾種常用的化療方案CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1,000mg/m2，每日2次，持續(xù)14天每3周重復(fù)卡培他濱單藥方案2,000~2,500mg/m2/天，分兩次口服，第1~14天，隨后休息7天每3周重復(fù)37衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024幾種常用的化療方案FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈輸注30~90分鐘，第1天