急性胃十二指腸潰瘍穿孔東安縣人民醫院外一科蔣海勇

概

念急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重的并發癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當可危及生命。病因與病理胃十二指腸潰瘍的病程是一動態過程，是胃十二指腸粘膜防御機制和損傷因子之間相互作用的結果。潰瘍的反復發作與緩解破壞了胃十二指腸壁的組織結構，并被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔。穿孔分為游離性穿孔（前壁）和包裹性穿孔（后壁）。穿孔特點一般為1處，多在幽門附近的胃或十二指腸前壁。急性穿孔后，胃液、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學性腹膜炎，導致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液；6-8小時后轉變為化膿性腹膜炎（病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見）。化學刺激、細胞外液的丟失、細菌毒素的吸收等因素，病人可引起休克。病史和誘因既往有胃十二指腸潰瘍病史，情緒波動、過度疲勞、飲食、飲酒、進刺激性食物或非類固醇抗炎藥、免疫抑制等可為誘發因素。臨床表現多在夜間空腹或飽食后突然發作，表現驟起上腹部刀割樣劇痛，疼痛難忍，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降，常伴惡心嘔吐；疼痛很快波及全腹。當胃內容物沿右結腸旁溝向下流注時，可出現右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。臨床表現當腹腔有大量滲出液而稀釋漏出的消化液時，疼痛可略有減輕。由于繼發細菌感染而出現化膿性腹膜炎，疼痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出血同時發生。穿孔后病情嚴重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔的大小和時間以及是否空腹穿孔密切相關。體格檢查病人表情痛苦，一般取屈曲體位，不愿意變換體位，腹式呼吸消失，全腹壓痛，但基本以穿孔處最重，伴有反跳痛等腹膜炎刺激癥明顯，腹肌緊張呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，可有移動線濁音，腸鳴音消失或明顯減弱。輔助檢查實驗室檢查示白細胞計數增加，血淀粉酶可輕度升高或不升高。腹部立位X線檢查，80%的病人膈下可見新月狀游離氣體影。腹腔穿刺可抽出膽汁或食物殘渣。X線檢查未未見膈下游離氣體并不能排除穿孔的可能。診斷病史+癥狀+體征+X線：既往有潰瘍史，突發上腹部疼痛并迅速擴展為全腹疼痛伴腹膜刺激癥等上消化道穿孔的特征性臨床表現；X線檢查腹部發現膈下游離氣體；診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。既往無典型潰瘍病史者，位于十二指腸或幽門后壁的潰瘍穿孔，胃后壁潰瘍向小網膜腔內穿孔，老年體弱反應性差者的潰瘍穿孔，空腹時發生的小穿孔等情況下，癥狀、體征可不典型，較難迅速做出診斷。鑒別診斷急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛或持續性疼痛伴陣發性加重，疼痛向右肩部放射，伴畏寒發熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，墨氏征陽性。膽囊穿孔時有彌漫性腹膜炎表現，但X線檢查膈下無游離氣體。B超示膽囊炎或膽囊結石。急性胰腺炎：其腹痛發作一般不如潰瘍穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個由輕轉重的過程，肌緊張程度相對較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體。CT、B超提升胰腺腫脹、胰腺周圍滲出。急性闌尾炎：潰瘍穿孔后消化液沿右結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁扳樣強直，X線檢查膈下無游離氣體。鑒別診斷胃癌穿孔：胃癌穿孔引起的腹內病理變化與潰瘍穿孔相同，因而癥狀和體征以相似，術前難以鑒別。老年患者特別是無潰瘍病史，消瘦、體力差等癥狀者，應要考慮胃癌穿孔的可能。治

療治療原則：首先是終止胃腸內容物繼續漏入腹腔，使急性腹膜炎好轉，以挽救患者的生命。三個高危因素：1、術前存在休克；2、穿孔時間超過24小時；3、伴隨嚴重內科疾病。有這三種情況的病死率：5%-20%；無上述三種因素的病死率小于1%。治

療治療分為非手術治療及手術治療。非手術治療：適用于一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限。不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的病人。非手術治療1、持續胃腸減壓，減少胃內容物繼續外漏，以利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退。2、輸液以維持水、電解質平衡并給予營養支持。3、全身應用抗生素控制感染。4、經靜脈給予H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑等抑酸藥物。非手術治療期間應密切觀察病情變化，如治療6-8小時后病情仍然繼續加重，應立即手術治療。手術治療手術治療分單純穿孔修補術和徹底性潰瘍手術。其中以單純穿孔修補術為主要術式，徹底性潰瘍手術目前已很少采用。1、單純穿孔修補術：穿孔時間大于8小時，腹腔內感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出物；以往無潰瘍史或有潰瘍病史未經正規內科治療，無上消化道出血、幽門梗阻病史；特別是十二指腸潰瘍病人；不能耐受急診徹底性潰瘍手術，為單純穿孔修補術的適應癥。

穿孔修補通常采用經腹手術，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網膜覆蓋；也可行腹腔鏡手術治療。對于胃潰瘍穿孔病人，需做活檢或術中快速病檢，排出胃癌后方可進行修補。單純穿孔修補術術后潰瘍病仍需內科治療，部分病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術。2、徹底性潰瘍手術分為：胃大部切除術；選擇性迷走神經切除術+胃竇切除術；穿孔縫合修補+高選擇迷走神經切斷術一次性手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題。但由于操作復雜耗時，手術風險增大，對于有休克、化膿性腹膜