心境障礙

臨床與研究進展

全球疾病負擔：伴殘生命年(YLD)*

排序 病名 %1 抑郁癥 11.92 耳聾 4.63 缺鐵性貧血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依賴 3.16 骨關節炎 3.07 精神分裂癥 2.88 跌傷 2.89 雙相情感疾病 2.510 哮喘 2.1*〔WHO2001年年報〕抑郁的負擔－＄437億(90年美國)$117億曠工(26.8%)$83億住院治療(19.0%)$121億生產力降低(27.7%)$75億自殺死亡(17.1%)$12億藥物(2.8%)$29億院外治療(6.6%)Andrews&Nemeroff,Am.J.Med.,1994一、概述CCMD-3定義:以顯著而持久的情緒障礙為主要病癥的精神障礙。以心境高楊或低落為根本臨床相，伴有相應的思維和行為改變。可伴有精神病性病癥。有反復發作的趨向，間歇期大都精神活動正常。少數病例可有殘留病癥或轉化為慢性。情感性障礙的分類〔CCMD-3〕·躁狂發作·抑郁癥單次抑郁發作、反復發作；激越性、遲鈍性、精神病性·雙相障礙：雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型、混合型、快速循環型·環型心境障礙·心境惡劣障礙〔抑郁性神經癥〕情感性障礙的分類DSM—Ⅳ、ICD—10抑郁癥、雙相障礙心境障礙臨床分類的變遷原發性與繼發性抑郁激越性與遲鈍性抑郁精神病性與神經癥性單相與雙相型抑郁〔雙相I、II〕輕躁狂、躁狂、譫妄性躁狂心境障礙的不同病程表現情感時間反復發作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環反復發作躁狂癥〔罕見〕雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁正常 環性 環性心 雙相情感 雙相情感情感變化 人格 境障礙 障礙II型 障礙I型 正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

歷史沿革：·Hippocrates(公元前4世紀)：創用了“憂郁〞一詞〔melancholy〕，認為是黑膽汁和痰影響腦所致。·Falret〔1854〕：描述躁狂和憂郁在同一個人身上交替出現，命名為“環性精神病〞〔foliecirulaire)。·Kraepelin〔1896年〕：將躁狂和抑郁合而為一，命名為躁狂抑郁癥〔manic-depressiveinsanity,MDI〕。1921年?躁狂和偏執性精神病?

·Leonhard〔1957〕：根據情感位相特征，提出了單相和雙相障礙的概念。

流行病學患病率：·西方國家：抑郁癥終身患病率3%-25％，雙相障礙5.5％-7.8％。·中國：心境障礙0.076％〔1982〕；0.083％〔1992〕抑郁型神經癥0.311％〔1982〕。·WHO:調查綜合醫院就診者中的心理障礙,抑郁癥和惡劣心境者達12.5%女性高于男性，約為2－3：1雙相低于單相國內報道低于國外共病情況：25~50%有自殺行為11~19%死于自殺40%合并有物質依賴患心血管疾病較一般高20%二、病因病機遺傳學研究家系研究家族史者30-41.8%；先證者親屬患病率是一般人群的10-30倍。〔父母14.6％、兄妹10.9%〕雙生子研究：MZ同病率56.7％，明顯高DZ12.9％。寄養子研究患病者寄養子的患病率31%，其他寄養子2%。遺傳學研究分子遺傳研究：雙相障礙與18號染色體著絲粒附近的標記聯鎖、11P15.5。18q聯鎖、21號染色體長臂末端聯鎖。與5－HT受體基因多態性可能關聯。研究結果不一致：疾病的遺傳異質性遺傳學研究家系研究小結：在情感性障礙家系中，發生疾病的機率遠較一般人口高；血緣關系越近，發病機率越高。雙生子和寄養子研究顯示，遺傳因素與發病有密切關系。雙相遺傳趨向較單相型明顯。遺傳傳遞方式不明：單基因常染色體顯性遺傳？性連鎖顯性遺傳？多基因遺傳？分子遺傳研究結果不一致，難以定論。神經生化研究〔NE〕抑郁癥患者尿中NE的代謝產物MHPG減少〔1965年〕，轉為躁狂時增高。利血平耗竭NE，可導致抑郁。三環類抗抑郁劑抑制NE的回收，可以治療抑郁癥神經生化研究〔5-HT〕神經生化研究〔DA〕DA前體LDOPA可改善局部抑郁病癥，使雙相障礙者轉為躁狂。DA沖動劑溴隱亭等有抗抑郁作用。抗抑郁藥安非他酮主要阻斷DA再攝取。抑郁發作時DA的主要降解產物HVA水平降低。能量興趣沖動食欲性欲攻擊驅動力動機心情情緒認知功能焦慮激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631生化研究〔GABA〕抗抑郁藥影響GABA受體。抗癲癇藥卡馬西平等具有抗抑郁、躁狂作用，影響GABA含量的調控。雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。

單胺神經遞質的缺乏抑郁的發生突觸后受體出現異常的向上調節神經內分泌研究下丘腦－垂體－腎上腺軸功能障礙:半數抑郁癥患者〔監測血漿皮質醇含量和24小時尿17-羥皮質類固醇的水平〕皮質醇分泌增加。抑郁癥患者對地塞米松不產生抑制反響〔DST陽性〕。重癥抑郁癥患者腦脊液中CRH含量增加。下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能障礙:15％的患者甲狀腺自身抗體增高。內分泌疾病如甲低，柯興氏綜合征等有明顯抑郁病癥。抗抑郁藥加T3對局部難治性患者有效。

腦電和影像學改變結構性影像學研究:額葉和顳葉皮質散在高密度影像增多。腦室擴大率為12.5％－42％。功能性影響學研究〔抑郁癥〕：左額葉和左顳葉局部血流灌注低。左扣帶回前部和額葉背外側有血流量減少。腦電生理學研究：心境障礙－30％有腦電圖異常，抑郁時低ａ頻率，躁狂時高ａ頻率。抑郁癥－總睡眠時間減少，覺醒時間增加；RME潛伏期縮短。心理社會因素Paykel發現經歷可能危及生命的生活事件6個月內，抑郁癥發病增加6倍。Brow抑郁癥婦女發病前不幸事件的次數是正常對照組的3倍。抑郁癥發病前生活事件92％，較精神分裂癥高〔53％〕。抑郁過程中的不良生活事件可使病癥惡化。預防治療階段的惡性生活事件與增加復燃的風險有關。缺乏社會支持直接與輕度抑郁發作有關。抑郁癥生物學根底與環境因素相互作用發病模式遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型CRH系統功能過高NE系統功能缺乏遺傳攜帶的海馬神經損害對海馬的神經毒性作用抑郁焦慮內分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經系統神經遞質改變FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年

三、臨床表現抑郁癥〔1〕“三低〞——情緒低落、思維緩慢、活動減少。抑郁心境〔核心病癥〕：痛苦、悲傷、沮喪、絕望；自我評價過低興趣減退或喪失對既往興趣活動減低或喪失、缺乏愉快的體驗思維活動減慢、遲滯和思考能力下降、言語和活動減少、精力減退抑郁癥〔2〕生物性病癥：早醒為特征的睡眠障礙食欲下降、體重減輕性欲減退便秘抑郁心境具有晝重夜輕特點抑郁性木僵抑郁癥〔3〕焦慮和激越病癥神經癥樣病癥〔強迫、恐懼等病癥〕抑郁性假性癡呆自殺觀念、自殺企圖和自殺行為:2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%—25%的患者最終自殺成功。抑郁癥〔4〕軀體病癥胃腸功能紊亂慢性疼痛植物神經病癥精神病性病癥幻覺妄想l內容與抑郁心境一致病癥出現在抑郁癥極期病癥往往先于抑郁消失躁狂發作〔1〕“三高〞——心境高漲、思維奔逸、活動增多。情感高漲〔核心病癥〕：外觀表現：自我感覺良好：自我評價過高：情緒易變：躁狂發作〔2〕躁狂發作〔3〕軀體病癥：交感神經亢進病癥性欲亢進食欲增加睡眠減少根據病癥的輕重、起病緩急分為輕躁狂與躁狂；急性躁狂和慢性躁狂混合發作是指躁狂病癥和抑郁病癥在一次發作中同時出現。通常是在躁狂與抑郁快速轉換時發生。這種狀態持續時間較短。雙相障礙雙相Ⅰ型：目前或病史中有到達標準的躁狂/混合型的發作雙相Ⅱ型：反復抑郁發作或僅有輕躁狂發作者環性心境障礙持續性心境不穩定心境高漲與低落，屢次反復交替出現，但程度較輕〔不符合躁狂或抑郁時的診斷標準〕。與生活應激無明顯關系。與性格根底相關。心境惡劣障礙持續性心境低落為主要病癥的輕度抑郁,未達抑郁發作程度，從不出現躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。無明顯精神運動性抑制或精神病性病癥。生活不受明顯影響有自知力時間持續2年以上，間歇<2個月。

四、病程與預后病程起病形式：急性或亞急性。好發季節：躁狂為春末夏初；抑郁為秋冬季。好發年齡：雙相20歲；躁狂為30歲；抑郁為40歲;發作形式：間歇發作、交替發作、持續發作。發作持續時間：躁狂發作3月〔平均〕；抑郁發作6月〔平均、一半在1年內〕；慢性抑郁癥一次持續發作>2年；快速循環型≥4次/年。約1/3的Ⅰ型和1/6的Ⅱ型可呈持續性預后心境障礙的預后一般較好。影響預后的因素：發病年齡疾病類型病情嚴重程度發作次數軀體狀況家族史病前性格社會支持系統治療情況五、診斷與鑒別診斷診斷要點病癥標準嚴重程度標準病程標準排除標標準診斷〔1〕典型躁狂癥“三高〞病癥情感高漲聯想加速活動增多躁狂發作病癥持續>1周核心病癥：情感高漲診斷〔2〕典型抑郁癥“三低〞病癥情感低落思維緩慢活動減少病程>2周核心病癥：抑郁情緒、快感缺失、自我評價低病癥評定量表躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表抑郁量表Hamilton抑郁量表Bech-Rafaelsen抑郁量表Zung抑郁自評量表鑒別診斷〔1〕精神分裂癥：心理活動協調與否、病程規律、分裂病癥與情感關系、病前性格、家族史、預后與治療反響。神經衰弱：核心病癥、情感與疾病關系、病程特點、病前性格與家族史等。心因性抑郁：心理因素與疾病關系和與病癥關系、病癥特點、病程特點等。鑒別診斷〔2〕抑郁癥與神經衰弱的鑒別要點：病癥神衰抑郁癥抑郁、悲觀情緒輕主要特點易興奮易疲勞主要特點不明顯精神運動緩慢不明顯多見、明顯病癥夸大多見很少厭世感輕微明顯自殺極少多見病程特點慢性、波動性發作性間歇期局部病癥正常、局部病癥求治心強烈可有、可無鑒別診斷〔3〕軀體疾病所致心境障礙：病前器質性疾病與服藥史、體格與實驗檢查、腦器質性病癥、精神病癥特點、病程特點、疾病轉歸等。抑郁癥與惡劣心境：病前因素、家族史、DST和T3T4改變、精神運動緩慢與生物學病癥特點、精神病性病癥病程特點、病前性格等。環性心境障礙：疾病嚴重程度、精神病性病癥等。鑒別診斷〔4〕六、抑郁癥治療藥物治療電休克治療心理治療治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少病殘率和自殺率。提高生存質量，恢復社會功能，到達真正意義上的治愈。預防復發。抑郁癥治療三個階段

嚴無抑郁緩解恢復重反復復燃復發程病癥度綜合癥有效

治療相急性期穩固期維持期〔6-12周〕〔4-6月〕〔>1年〕

〔Kupfer,1991〕時間抑郁癥治療大藥房抗抑郁藥分類藥物選擇的依據

既往的藥物治療史藥物的平安性、副作用和其他藥物的相互作用患者的軀體疾病合并病癥費用問題個體化群體如何選擇藥物？抗抑郁藥各種作用的時程70%80%抑郁復發的可能性050100再發的可能性〔%〕無一次兩次90%50%三次既往抑郁發作史維持治療的必要性‘TargetDepression’.London;ABPI;1999維持治療——必要？抑郁的負擔主要在于其慢性病程(Angst1992;Kupfer1991)反復發作——慢性、嚴重、難治(Keller1998)屢次發作和慢性病程損害大腦－海馬體積縮小〔Sheline1999；Bremner2003〕維持治療的必要性緩解期服藥——加重負擔？？維持治療方案時間劑量三個月六個月一年2－3年更久～治療量減量首次發作二次復發屢次復發維持治療的方案難治性抑郁癥藥理學機制不同的兩種藥物分別足量足療程(至少六周)的標準治療(AnnClinPsychiatry.2003Mar)醫生：診斷、治療患者：依從性、軀體狀況疾病：嚴重程度、共病、生物性

原因難治性抑郁的治療難治性抑郁癥調整治療方案加大劑量延長療程難治性抑郁的治療電休克治療心里治療睡眠剝奪光療迷走神經刺激經顱磁刺激血清素綜合癥替換藥物聯合用藥聯合治療兩種合用加心境穩定劑加非典型抗精神病藥電休克治療嚴重抑郁,伴有明顯自殺企圖者。抑郁性木僵。療效迅速。電休克治療后應藥物維持治療。心理治療婚姻家庭治療人際交往心理治療

支持性心理治療認知行為治療

抑郁癥〔ICD-10〕抑郁癥藥物治療流程單一藥物治療如SSRI、SNRI、NaSSA等出現嚴重不良反響局部緩解或無效完全緩解減量或換藥加量穩固治療4-6月換另一種SSRI，如無效，換SNRI或NaSSA繼續治療換另一種SSRI，如無效，換SNRI或NaSSA維持原劑量，維持時間視病情而定完全緩解無效仍無效，重新審查診斷，確定有無軀體疾病、物質依賴、心理應激和服藥依從性的問題心境穩定劑Li、T3等可用TCA聯合用藥繼續治療ECT*嚴重或自殺強烈者可首選有效無效無效無效有效有效有維持治療指征有效躁狂發作治療·急性嚴重躁狂抗精神病藥物情緒穩定劑電休克治療·普通躁狂癥碳酸鋰卡馬西平丙戊酸鈉雙相障礙的幾個問題共同問題〔一〕較高發病率和死亡率具明顯的復發性和終身患病的特點病癥廣泛，可以在完全躁狂發作和完全抑郁發作中過渡自殺的危險性增加酒精和精神活性物質所致精神障礙的危險性增加個人、經濟和社會的負擔增加共同問題〔二〕70%的雙相患者以抑郁為首發重性抑郁發作的患者中，約有30％實為雙相障礙而未被診斷雙相抑郁與單項抑郁相比有幾個顯著特點情緒更不穩定運動緩慢更明顯有“不典型的〞病癥，如食欲增加、睡眠增加等15％的雙相障礙患者發生自殺；危險性高于任何其他類型精神病或軀體疾病Baldessarinietal2003;Bowden2001;Hantouche1998;Jamison2000共同問題〔三〕雙相I型的終身患病率0.3%-1.6%雙相譜性障礙的患病率更高為3.7%發病頂峰在15-24歲，但通常在5-10年后才有正確的診斷1/3的患者嘗試過自殺，最終有10%-20%的患者死于自殺心血管疾病和癌癥的發生率增加疾病負擔增加，美國1991年該病的相關總支出為450.2億美元一、關于診斷和鑒別診斷1.診出率低：

1).BPD首發年齡多在15~20歲，而確診在25~30歲，診斷延誤10年左右；2).平均發作三次或三名精神科醫生才能明確診斷；

目前存在的主要問題

2.誤診率高：69-80%的BPD患者確診前被誤診為其它精神病，如單相抑郁、精神分裂癥、焦慮癥和其它情感障礙〔兒童的ADHD、品行障礙、物質濫用伴發的情感障礙〕，其中主要是被誤診為單相抑郁。臨床上有50~70%的單相抑郁實為雙相抑郁目前存在的主要問題誤診原因分析1、對BPD診斷概念和診斷標準認識上的差異不僅造成流行學資料差異巨大，同樣也是低診出率和高誤診率的原因之一.如：DSM-3中的UPD的終生患病率男性為5~12%、女性為10~25%、BPD為1.3~2.6%；而另有報道在精神病人中UPD：BPD=10：1，兩者相差懸殊.Szadoczky,Angst：BPD終生患病率為5.1%~7.8%.Akiskal：UPD：BPD=1：1.

2、首次發作為抑郁的，極易被誤診：BPD患者以抑郁發作起病者人數十倍于以躁狂發作起病者.3、對輕躁狂或躁狂發作認識缺乏，甚至誤認為正常境遇性心境變化〔包括醫者和患者〕，故BP-2型障礙診斷的關鍵在于對躁狂發作的正確認識.要充分認識躁狂發作連續譜：心境正常——情感旺盛氣質——境遇性情感高漲——躁狂發作。4、DSM-4診斷標準中，對輕躁狂診斷過嚴，規定需滿足病癥標準至少持續4天，實際上輕躁狂持續時間多為1-3天.5、對各種抗抑郁治療所致的轉相性躁狂歸屬不明，對自然轉相和治療性轉相兩者臨床特征方面的差異鑒別困難.ICD-10、DSM-4對此診斷歸屬缺乏明確規定，有學者建議應將治療所致的轉相性躁狂劃歸為雙相.