妊娠合并急腹癥1精選2021最新課件一、急性闌尾炎2精選2021最新課件1.妊娠期急性闌尾炎的解剖改變在妊娠過程中,隨著子宮的增大,盲腸和闌尾的解剖部位不斷上移。早期妊娠：髂嵴下二橫指處;中期妊娠：髂嵴水平;晚期妊娠：髂嵴上二橫指;足月：闌尾可高達右腎上極或膽囊區。3精選2021最新課件2.妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀惡心、嘔吐；腹痛：先從心窩部開始，延及臍周,最終轉移至右側下腹部。右下腹轉移痛的部位雖受妊娠期的影響而有所變化。但這一轉移性腹痛的規律性,仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。4精選2021最新課件3.妊娠期闌尾炎的壓痛點Bryan試驗：囑病人采取右側臥位,妊娠子宮移到右側而引起疼痛,提示疼痛并非子宮的疾病所致,可作為區別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。Alder試驗：將手指放在闌尾區最明顯的壓痛點上,囑病人取左側臥位,使子宮傾向左側,如壓痛減輕或消失,說明疼痛來自子宮;如壓痛較仰臥位時更明顯,提示疼痛來自子宮以外病變,即闌尾本身的病變可能性大。5精選2021最新課件4.輔助檢查血象白細胞計數增多無助于妊娠期闌尾炎的診斷,但分類計數中性粒細胞超過80％,有臨床意義。影像學檢查急性闌尾炎時由于闌尾壁水腫、充血、滲出,使闌尾呈低回聲管狀結構、僵硬而壓之不變形,橫切面呈同心圓似的靶樣圖像,直徑≥7mm是闌尾炎的超聲診斷標準。6精選2021最新課件5.鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉以及急性腎盂腎炎等相鑒別。急性腎盂腎炎：起病急驟，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱區放散，有寒戰、高熱,伴尿頻、尿急，腹部壓痛及腎區叩痛陽性，尿檢有大量膿細胞及白細胞管型。7精選2021最新課件6.治療原則強調早期診斷并及時手術治療的基本原則。不論妊娠期限和病變程度如何,一旦確診,均應立即手術。即使對妊娠期高度可疑為急性闌尾炎亦應積極剖腹探查,寧可誤切,而不可延誤治療,以免病情惡化。8精選2021最新課件6.1妊娠早期急性闌尾炎的處理治療原則與非妊娠病人基本一致。目前認為妊娠早期闌尾炎切除手術引起流產可能性并不大，而保守治療將冒穿孔和復發的風險。早期手術乃明智之選擇，同時行保胎治療。9精選2021最新課件6.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠4～6個月是手術的最好時機，無論對急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發作，都應持積極態度,早期及時地手術。已形成膿腫、伴高熱和中毒癥狀者亦應及時手術引流。膿腫已局限、B超提示無膿腔、體溫已正常者,可試行非手術治療并嚴密觀察。10精選2021最新課件6.3妊娠晚期闌尾炎的處理對妊娠晚期，尤以孕32周以后的急性闌尾炎，因其臨床癥狀極不典型，即使已經穿孔繼發腹膜炎，腹部體征也可能很輕，極易誤診誤治。凡能除外急性腎盂腎炎或右側大葉肺炎,而懷疑為急性闌尾炎者應及時剖腹探查。11精選2021最新課件6.4臨產期急性闌尾炎的處理臨產期急性單純性闌尾炎，可采用非手術治療，待分娩后視病情而定。如癥狀未緩解或有復發可能者可擇期切除闌尾。如為化膿、壞疽型闌尾炎,應及時行闌尾切除,以便術后自然分娩,亦可先行腹膜外剖宮產術,隨之在右側腹膜開一小口一并切除闌尾。對明確診斷為闌尾穿孔和腹膜炎者則更是剖宮產和闌尾切除術并行腹腔沖洗、引流的適應證。12精選2021最新課件6.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應用孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應證:①妊娠早、中期病人。②急性單純性闌尾炎。③化膿性闌尾炎尚無穿孔或無腹膜炎者。④復發性闌尾炎既往無穿孔或膿腫史者。⑤當闌尾炎的診斷尚有懷疑,不能除外急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉或宮外孕者,腹腔鏡既可確診又可治療。13精選2021最新課件腹腔鏡闌尾切除相對禁忌證:

①妊娠晚期闌尾炎。因子宮過大,顯露困難,不耐受大量氣腹,有膿液引流不暢等故不宜行腹腔鏡闌尾切除。②有流產危險者,特別是有習慣性流產史、死胎或胎盤早剝史者,均不宜行腹腔鏡闌尾切除。14精選2021最新課件二、妊娠合并膽囊炎15精選2021最新課件1.概述由于妊娠期膽囊形態與功能的變化,膽囊組織細胞核及胞漿都具有雌激素、孕激素的受體,減輕膽囊對縮膽囊素的反應,膽囊排空率降低,殘余量增加,空腹膽囊的容量增加,膽汁淤積,加上血清膽固醇升高,易導致膽囊炎、膽管阻塞、膽結石形成。16精選2021最新課件2.臨床表現：與非妊娠期相似。上腹部疼痛：突發右上腹或劍突下劇烈絞痛,可放射到右肩、后背，甚至可達左上腹或下腹部。多伴有惡心、嘔吐。查體：右上腹部有壓痛或肌緊張，Murphy’s征陽性(肝區隨深呼吸有嚴重疼痛)，有時可觸及痛性腫塊。17精選2021最新課件3.體征及輔助檢查體溫：一般在37.5℃左右，如發展為急性化膿性膽囊炎后,可有寒戰、高熱。B超：能清楚觀察膽囊體積增大，壁增厚，膽囊及膽管的結石數量及大小，肝內外膽管有無擴張及胰腺周圍積液等。18精選2021最新課件4.實驗室檢查白細胞計數增加，幼稚細胞增多。肝功AST、ALT升高，堿性磷酸酶升高，膽紅素、總膽固醇升高。19精選2021最新課件5.合并癥及鑒別診斷1急性胰腺炎常伴發。因胰腺的位置較深,體征常不典型。血清淀粉酶升高。B超見胰腺水腫。若出現壞死性胰腺炎時,病情嚴重,可危及母兒生命。2急性膽管炎可表現為夏科氏三聯征,即:腹部絞痛、寒戰發熱、黃疸。急性重癥膽管炎可出現低血壓和神志改變。3妊娠期肝內膽汁淤積癥其它原因引起的膽汁淤積性黃疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、腎盂腎炎、敗血癥,感染如艾滋病等。20精選2021最新課件4

膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。5膽囊積膿,周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔,彌漫性腹膜炎和感染性休克。6

HELLP也可表現有右上腹痛和不正常的肝功,常伴有血小板減少癥。7

先兆早產或流產妊娠中、晚期出現腹痛，婦產科醫生常易于將其腹痛誤診為先兆早產、流產或胎盤早剝等,對外科急腹癥缺乏充分的認識。21精選2021最新課件6.處理妊娠期急性膽囊炎、膽囊結石的處理與急性闌尾炎不同。一般采用非手術治療,尤其是妊娠早期和晚期。22精選2021最新課件6.1非手術治療①控制飲食,發作期禁食;②支持療法,補充營養,維持水與電解質平衡;③胃腸減壓;④鎮靜,解痙,鎮痛;⑤抗感染,應用高效廣譜抗生素。23精選2021最新課件6.2手術治療①非手術治療無效,病情加重;②上腹部出現腫塊或膽囊積膿;③有明顯腹膜炎體征,或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液;④出現梗阻性黃疸,并有膽總管結石、急性膽管炎或急性胰腺炎者;⑤病情重,難以與急性闌尾炎區別者;⑥妊娠期膽絞痛反復發作(超過3次)的膽結石。24精選2021最新課件手術時機應盡量避免在妊娠早期手術,以免發生流產。宜選擇在妊娠中期或分娩后進行。手術方式力求簡單,減少對腹腔的干擾,減少對母兒的侵害。麻醉采用全麻或連續硬膜外麻醉。25精選2021最新課件手術方式的選擇有下列情況時應放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產后再進行膽囊切除術。①病情危重,合并感染性休克;②膽囊局部炎癥水腫嚴重者;③與周圍臟器嚴重粘連,極易出血。26精選2021最新課件如遇下列情況,應行膽總管探查,“T”形管引流術①梗阻性黃疸;②膽總管內有結石;③膽總管增粗,壁增厚;④膽總管擴張,直徑>1cm;⑤合并急性胰腺炎;⑥膽道穿刺膽汁呈混濁、膿性、血性、絮狀沉淀;⑦急性膽管炎;⑧膽囊內有多發小結石。27精選2021最新課件膽囊切除術開腹或腹腔鏡下進行。孕中期及產后宜用腹腔鏡,手術簡單安全。孕晚期腹腔鏡操作困難,以開腹手術為宜。如果膽總管炎發生,膽囊切除不可拖延。妊娠期無癥狀膽囊結石,不必特殊處理。28精選2021最新課件7.產科處理病情允許時,兼顧母兒雙方,盡量避免對胎兒損害,保護胎兒。但如果病情危重,則應以挽救母親生命為前提。①無論保守治療或手術治療,都要注意保胎,預防流、早產;②妊娠超過28周以后反復發作者,可注意促胎兒成熟;③如無產科指征,原則上不考慮同時行剖宮產術。29精選2021最新課件

三、妊娠合并急性胰腺炎30精選2021最新課件1.病因膽囊疾病先天/獲得性高脂血癥胰腺微循環障礙內分泌因素胰腺假囊合并急性感染妊娠期高血壓、子癇或HELLP，急性脂肪肝、肝腎功能異常，飲酒，病毒感染特發性31精選2021最新課件

臨床上已除外產科合并癥不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛、發熱，伴AMY

，WBC

要高度懷疑，及時診斷治療，減少誤診及并發癥的發生2.診斷32精選2021最新課件3治療適時分娩，積極支持治療為基石內科治療禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛外科治療引流、手術產科治療監測胎兒安危并選擇終止妊娠的時機33精選2021最新課件4.1生長抑素動物試驗無致畸作用可以通過胎盤病例報道，孕期服用妊娠結局良好2例肢端肥大癥，垂體性閉經＋肢端肥大癥，垂體分泌TSH大腺瘤導致甲亢不足以評估對胚胎和胎兒的影響哺乳，尚缺乏相關證據34精選2021最新課件4.2止痛藥乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林羊水過少，新生兒血小板聚合異常，出血布洛芬，消炎痛引起羊水過少及胎兒動脈導管過早關閉，肺動脈高壓，孕34周后不宜使用消炎痛可能引起胎兒腦室內出血，肺支氣管發育不良，壞死性小腸、結腸炎麻醉性止痛藥物：度冷丁，嗎啡與先天性畸形無關產程中用藥可抑制新生兒呼吸35精選2021最新課件4.3妊娠期ERCP安全有效Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（5

33），透視時間14s（1

48）暴露放射劑量40mrad（1180），隨訪新生兒健康Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例，透視時間8s，隨訪新生兒健康注意操作手法、保護腹部測定放射時間、劑量36精選2021最新課件5產科處理-1評估孕婦一般情況、其他合并癥及并發癥、宮縮、宮頸條件、SAP病情評估胎兒孕周、體重、成熟度、胎心監護治療背景患者經濟狀況、對妊娠的態度、ICU、NICU37精選2021最新課件5產科處理-2剖宮產切口的選擇：橫/豎麻醉方式：局麻+全麻/CEA壓迫宮底應輕柔同時外科處理：引流？新生兒搶救：產科、兒科醫生38精選2021最新課件5產科處理-3出現以下情況應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠明顯的流產或早產征象胎兒宮內窘迫嚴重感染多系統器官衰竭到臨產期39精選2021最新課件5產科處理-4妊娠與分娩終止妊娠時機宮頸評分能否經陰道分娩哺乳估計產婦病情新生兒情況必要時退奶40精選2021最新課件內科-外科-介入科-ICU急診科-婦產科-NICU多科協作41精選2021最新課件四、妊娠合并腸梗阻42精選2021最新課件1.臨床表現-1①

突發性腹痛,陣發性加重小腸梗阻時腹痛間隔時間為4～5分鐘,大腸梗阻時腹痛間隔時間為10～15分鐘。小腸梗阻時腹痛比大腸梗阻者更嚴重。當陣發性疼痛轉為持續性劇痛時,應警惕腸絞窄。②高位小腸梗阻早期即可出現劇烈嘔吐。43精選2021最新課件1.臨床表現-2③大腸梗阻早期即可出現顯著腸擴張，而小腸梗阻腸擴張出現較晚，甚至缺乏腸擴張。④低位腸梗阻如乙狀結腸扭轉常有便秘。

近期有排便、排氣不能除外腸梗阻。44精選2021最新課件1.臨床表現-3⑤聽診腸鳴音減弱或消失，或呈高調金屬聲。⑥嚴重病例可出現中毒性休克征象。體溫升高或不升、脈率增快(>120～140/min)

呼吸深而急促、唇發紺血壓下降、四肢厥冷及無尿等。45精選2021最新課件2輔助檢查①X線檢查腹部平片或腸造影檢查可見梗阻以上腸段積液和積氣平面。孕期是否選擇X線檢查要權衡利弊。②部分患者出現白細胞升高及核左移。③病情嚴重者出現水及電解質紊亂。46精選2021最新課件3診斷必須對病史、病程經過及各項檢查綜合分析,