第三章出血、血栓與止血檢測出血血栓與止血檢測2011主要內(nèi)容止血、凝血和纖溶機制血管壁檢測血小板檢測凝血因子測定抗凝血功能檢測纖維蛋白溶解檢測檢測項目的選擇和應(yīng)用出血血栓與止血檢測2011出血血栓與止血檢測2011出血血栓與止血檢測2011體內(nèi)參與凝血與止血的三個系統(tǒng)

一、凝血系統(tǒng)：血管壁、血小板、凝血因子二、抗凝系統(tǒng)：體液抗凝機制、細胞抗凝機制三、纖維蛋白溶解系統(tǒng)出血血栓與止血檢測2011血管受損血管收縮釋放血管性血友病因子(vWF)血小板釋放血栓烷A2、5-羥色胺（5-HT）促進因子Ⅻ激活和組織因子釋放，啟動內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)一、血管壁的作用出血血栓與止血檢測20111.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力2.聚集功能（aggregationfunction）指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性）二、血小板的作用出血血栓與止血檢測2011粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血出血血栓與止血檢測20113．釋放功能：(releasereaction)

指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)

-顆粒·

致密顆粒·

溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān)出血血栓與止血檢測20114．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固出血血栓與止血檢測2011血小板止血功能（小結(jié)）①維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮④促進凝血過程⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓出血血栓與止血檢測2011血管受損出血血栓與止血檢測2011血管收縮出血血栓與止血檢測2011血小板粘附出血血栓與止血檢測2011血小板釋放出血血栓與止血檢測2011血小板堵塞出血血栓與止血檢測2011（三)、凝血因子的作用

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程出血血栓與止血檢測2011目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)出血血栓與止血檢測2011

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成出血血栓與止血檢測20111．內(nèi)源性凝血途徑

內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。出血血栓與止血檢測20112．外源性凝血途徑

外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子Ⅹ被激活的過程。

出血血栓與止血檢測20113．凝血的共同途徑

從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段。出血血栓與止血檢測2011出血血栓與止血檢測2011內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)

出血血栓與止血檢測2011凝血共同途徑凝血酶原酶出血血栓與止血檢測2011纖維蛋白出血血栓與止血檢測2011出血血栓與止血檢測2011四、抗凝系統(tǒng)的作用出血血栓與止血檢測2011出血血栓與止血檢測2011五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用出血血栓與止血檢測2011出血血栓與止血檢測2011出血血栓與止血檢測2011

[方法]血壓計袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計數(shù)出血點(收縮壓+舒張壓)÷2出血血栓與止血檢測2011毛細血管抵抗試驗出血血栓與止血檢測2011

[參考值]

男性0-5個女性0-10個

>10個為異常

[意義]

本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用

1.異常提示：毛細血管脆性、通透性

2.常見于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常②血小板質(zhì)與量異常出血血栓與止血檢測2011

二、出血時間（bleedingtime,BT）[原理]

測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和血小板相互作用出血血栓與止血檢測2011

方法：用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長

Ivy法2-6min>7min為延長

出血血栓與止血檢測2011[意義]1.BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

出血血栓與止血檢測2011[意義]

2.BT延長

血小板明顯

<50

109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥

綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC出血血栓與止血檢測2011[意義]3．BT縮短①

某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病②心梗、腦梗、DIC高凝期出血血栓與止血檢測2011第三節(jié)血小板檢測一、血小板計數(shù)參考值（100－300）×109/L出血血栓與止血檢測2011血小板減少：<100×109/L血小板生成障礙：再障、放射性損傷血小板破壞或消耗增多：ITP、SLE血小板分布異常：脾腫大、血液稀血小板增多：＞400×109/L

原發(fā)性增多：真性紅細胞增多癥

反應(yīng)性增多：急性感染、急性溶血

出血血栓與止血檢測2011二、血小板粘附試驗：

1、增高：血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病

2、減低：血小板無力癥三、血小板聚集試驗：

1、減低：血小板無力癥

2、增高：血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病出血血栓與止血檢測2011血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

四、血塊退縮試驗

（clotretractiontest,CRT）出血血栓與止血檢測2011[方法]

全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血塊退縮的程度出血血栓與止血檢測2011[參考值]

30min-1h開始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量

40-50%出血血栓與止血檢測2011[意義]1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗2．退縮不良見于：

a)血小板功能異常或量

（尤其<50

109/L）

b)纖維蛋白原嚴重減少

c)嚴重FⅧ、FⅡ缺乏出血血栓與止血檢測2011第四節(jié)凝血因子測定

一、凝血時間（CT）指靜脈血離體發(fā)生凝固所需時間。[原理]將靜脈血放入玻璃試管中，觀察采血開始至血液凝固所需的時間。

反映內(nèi)源性凝血過程第一期有無異常。出血血栓與止血檢測2011[意義]

內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗延長：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴重減少，如血友病

2.凝血酶原嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸

3.纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進、先天性缺乏縮短:

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病出血血栓與止血檢測2011二、活化部分凝血活酶時間（APTT）

[原理]在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在鈣離子的作用下觀察血漿凝固所需時間。內(nèi)源性凝血功能的綜合性檢查。出血血栓與止血檢測2011APTT(activatedpartialthromboplastin)活化部分凝血活酶時間[參考值]32-43S，延長10S秒為異常。出血血栓與止血檢測2011APTT延長：

1、先天性凝血因子異常，甲、乙型血友病陽性率最高.

2、凝血因子缺乏如嚴重肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進等。

3、循環(huán)抗凝血素增加，SLE。

APTT縮短:

DIC和妊娠高血壓綜合癥等高凝狀態(tài)出血血栓與止血檢測2011三、血漿凝血酶原時間（PT）

[原理]

被檢血漿加入組織凝血活酶和鈣離子，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福估w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察凝固時間。反映外源性凝血途徑有無障礙的試驗。正常11－13秒，病人測定超過對照3秒以上異常。

出血血栓與止血檢測2011PT延長：

1、先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。2、后天性凝血因子缺乏，嚴重肝病，維生素K缺乏，纖溶亢進，DIC、使用抗凝藥物，異常凝血酶原增加。PT縮短：

血液高凝狀態(tài)、（DIC）早期、心肌梗塞、腦血栓形成

出血血栓與止血檢測2011

四、纖維蛋白原測定

[原理]在受檢者血漿中加入凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。

[參考值]2—4g/L

出血血栓與止血檢測2011[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過多）

3．嚴重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期出血血栓與止血檢測2011第五節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測一、血漿凝血酶時間測定（TT）正常對照為16－18S，比正常超過3S以上為異常。TT延長：

DIC纖溶亢進期，低纖維蛋白原血癥出血血栓與止血檢測2011二、血漿抗凝血酶活性測定1、增高：血友病、口服抗凝劑2、減低：先天性和獲得性AT缺乏癥出血血栓與止血檢測2011纖溶系統(tǒng)檢測一、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測（FDP）

FDP的概念

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥，后者如DIC，惡性腫瘤，血栓性疾病出血血栓與止血檢測2011二、血漿D－二聚體測定（D-dimer，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物繼發(fā)性纖溶增高原發(fā)性纖溶不高是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標

D－二聚體陰性可排除肺梗死

出血血栓與止血檢測2011第七節(jié)檢測項目的選擇和應(yīng)用

血栓與止血的檢測主要用于臨床有出血傾向出血性疾病及血栓前狀態(tài)血栓性患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。出血血栓與止血檢測2011出血性疾病的發(fā)病機制1、血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常2、血小板質(zhì)與量異常3、凝血因子質(zhì)與量異常4、抗凝及纖溶系統(tǒng)異常5、循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加6、綜合因素出血血栓與止血檢測2011一期止血缺陷的選擇指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病選擇PLT及BT為篩選試驗。二期止血缺陷的選擇指凝血因子缺乏所致的出血性疾病選擇APTT及PT為篩選試驗。出血血栓與止血檢測2011?原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)性血小板數(shù)量增加

vWD血小板功能異常，凝血因子缺乏

過敏性紫癜單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜特發(fā)性血小板繼發(fā)性血小板數(shù)量減少減少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt一期止血缺陷的選擇出血血栓與止血檢測2011

DIC肝素治療

血友病（A、B、C)遺傳性因子Ⅶ缺乏

APTTPTAPTTPTAPTTPT二期止血缺陷的選擇出血血栓與止血檢測2011

彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation，DIC）

一、定義：

在致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，引起一個以凝血功能異常為主要特征的病理過程。

主要繼發(fā)于各種感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)、廣泛創(chuàng)傷、嚴重肝病。出血血栓與止血檢測2011

其特征是：凝血與抗凝血之間失平衡。在致病因子作用下，凝血因子、血小板被激活，血液處于高凝狀態(tài)、隨著微血栓的形成，凝血因子、血小板被消耗及繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，血液處于低凝狀態(tài)、血液凝固性降低。出血血栓與止血檢測2011

本病在臨床上可有出血、休克、器官功能障礙、微血管病性溶血性貧血等一系列的主要表現(xiàn)，不能用原發(fā)疾病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。病勢兇險，死亡率高。

出血血栓與止血檢測2011DIC的特征致病因子凝血因子或血小板啟動凝血過程凝血因子、血小板被消耗纖溶過程被激活血液凝固性降低臨床表現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙微血管病性溶血性貧血血液高凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)出血血栓與止血檢測2011DIC的過篩試驗和確證試驗

檢查項目DIC判定標準

過篩血小板計數(shù)

<100×109/L試驗血漿凝血酶原時間

較正常對照延長3s上

纖維蛋白原定量

<2g/L確證3P試驗（血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗）陽性

試驗?zāi)改虝r間測定FDP、D-二聚體較正常延長3s上

增高纖溶酶原活性增高出血血栓與止血檢測2011毛細血管脆性增加原因出血時間凝血時間活化部分凝血活酶時間延長原因血漿凝血酶原測定延長原因DIC概念重點內(nèi)容回顧出血血栓與止血檢測2011思考題1、核左移是指——2、正常人網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)為——3、嗜酸粒細胞絕對計數(shù)為——4、粒細胞缺乏癥指中性粒細胞絕對計數(shù)——5、成年女性血紅蛋白正常參考值——6、棒狀小體（Aur’s小體）在鑒別急性白血病類型時有重要價值，——白血病無此種小體，而在——白血病和——白血病時，則可見到。出血血栓與止血檢測2011思考題7、正常人骨髓增生程度為——8、粒紅（G/E）比例為——9、紅細胞中出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)包括：嗜堿點彩紅細胞、染色質(zhì)小體、卡波環(huán)及——，后者在成人外周血中絕對不可見。10、——是目前診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的一項可靠的臨床