血管通路器材的演變18-20世紀40’S50‘S70’S

80’S19871989199720042016改良塞丁格技術SiteRite超聲上市Groshong導管中國上市，BARD開啟了中國的PICC時代中國上市第一根PowerPICC中國上市第一根PowerPICC

OLO留置針cvcPICCPORT靜脈血管結構內膜內皮和內皮下層內皮：血管腔單層扁平上皮細胞，形成光滑面，便于血液流動內皮細胞和基板構成通透性屏障：液體、氣體和大分子物質可以選擇性透過此屏障靜脈血管結構內膜內皮和內皮下層抗凝作用屏障滅活凝血酶抑制血小板聚集溶解纖維蛋白促凝作用合成組織因子合成vWF因子合成纖維蛋白酶原活化因子內皮損傷的因素細胞毒性作用pH值滲透壓輸注速度輸注液量與時間血管內膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白細胞浸潤靜脈損傷輸液工具多樣化外周血管通路裝置

中心血管通路裝置頭皮鋼針留置針中等長度導管PICCCVC隧道型CVCPORT（輸液港）外周血管通路裝置--頭皮鋼針一次性輸液鋼針只可用于單劑量給藥，不可在血管內留置。適用范圍靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量<4h，治療時間3天以內單次抽血檢查的患者風險:

血管損傷外滲“零”容忍鋼針對血管的損傷是終身不可修復的外周血管通路裝置--留置針材質：普通聚氨酯塑料—氟聚化合物—聚氨酯種類：

開放式留置針

密閉式留置針

正壓型留置針

安全型留置針留置針材質選用聚氨酯或硅樹脂材料的導管。在美國出售留置導管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發感染。某些材料的導管更易于血栓形成，這個特性也可促進導管上細菌的定值和導管相關性感染。留置針材質PE聚乙烯PU聚氨酯FEP全氟聚乙丙特點及臨床意義在血液中發生血小板、或者蛋白不可逆吸附，粘附在導管表面發生聚集，形成聚集體并進一步形成血栓，在留置針領域，PE是不被推薦作為導管材料的。另外一方面則是因為PE的加工過程往往加入增塑劑，在使用中增塑劑的滲出會造成嚴重的影響。（1）材質：有吸附性在輸液過程中，血液的有形成分或藥物會吸附在導管壁上，形成蛋白纖維鞘與栓塞(微血栓及藥物栓塞)，導致輸液流速一天天減慢，甚至堵管；（2）性能：不穩定性受到溫度與濕度影響，導致導管變長、變短，流速明顯一天天減慢!（3）保存條件：需要恒溫保存，否則針尖萊距離會發生改變，導致穿刺失敗；（1）材質：無吸附性，不堵管；（2）性能：性能穩定，不會變長或變短，流速穩定；（3）保存條件：常溫保存，針尖萊距離不變，穿刺成功率高外周血管通路裝置--留置針1.在考慮藥物輸注特性（特別是藥物刺激性，發皰性和滲透壓）并結合預期治療時間，外周短導管可用于小于6天的輸液治療。（IV)3.不應使用外周導管持續輸注發皰性藥物，營養藥物和滲透壓大于900mOsm/L藥物。(IV)外周血管通路裝置—中線導管中線導管：是在大的周圍靜脈中建立靜脈通路，但不進入中心靜脈系統。

穿刺部位：首選上臂，其次選擇肘窩部位，使用貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈和肱靜脈，其中貴要靜脈最佳。材質：硅膠-聚氨酯外周血管通路裝置—中線導管標準：F.進行中線導管置管時，考慮采用最大限度的無菌預防措施。24-26(V)G.對中線導管的置放，使用最安全可用的置管技術，包括賽丁格，改進的賽丁格技術（MST）或消除了多個步驟的新技術（例如更改至賽丁格技術），以降低置管相關的并發癥的風險，例如空氣栓塞、導絲損耗、栓塞、誤入動脈出血等。26-31(V)H.確保中線導管尖端位置正確1.成人和較大齡兒童︰導管尖端位置在腋窩水平或肩下部。24-26,32(V)INS:2016外周血管通路裝置—中線導管實施要點：1、在考慮藥物輸注特性并結合預期治療時間，中線導管可用于1-4周的輸液治療。(IV)2、外周靜脈中線導管應該用于下列藥物和溶液：抗菌藥物，補液和外周靜脈對其具有良好耐受的鎮痛藥。11-14(V)3、對于連續發皰劑、腸外營養或滲透壓大于900mOsm/L藥物時，不可使用中等長度導管。（V）4、由于不可監測的外滲風險，應謹慎中線導管輸注發皰性藥物。在一項研究發現，應用中線導管輸注萬古霉素在小于6天的治療中是安全的。(IV)5.當患者具有血栓、高凝狀態的病史、四肢的靜脈血流降低，或終末期腎病需要靜脈保護時，避免使用中線導管。1,16-17(IV)

INS:2016中心血管通路工具實施要點：B.為最大程度地降低不必要的中心血管通路裝置的置放，確定了中心血管通路裝置的基于循證的適應癥，包括但不限于18：(IV)1.患者臨床不穩定和/或輸液方案復雜（多液體藥物）。2.間歇化療治療預期超過3個月。3.持續性輸液治療（例如胃腸外營養，補液和電解質，藥物，血液或血液制品）。4.有創性血流動力學監測。5.長期間歇式輸液治療（例如，包括對確診或懷疑有感染的患者進行抗感染藥物的所有給藥）。6.存在外周靜脈穿刺失敗的病例，如使用超聲引導失敗。INS:2016中心血管通路裝置--CVC定義：導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管；留置時間：2-4周。材質：硅膠和聚氨酯適用范圍用于任何性質的藥物輸注危重病人的監護與搶救監測中心靜脈壓（CVP）外周靜脈穿刺困難者A.為了盡量降低非隧道式中心血管通路裝置相關導管相關感染的風險，推薦在成年患者中使用鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或者股靜脈。但是，對于患有慢性腎臟疾病的患者，使用鎖骨下靜脈時，考慮中心靜脈狹窄和靜脈閉塞的風險；權衡伴隨每個通路穿刺部位的優勢和風險。避免有傷或感染部位(參見標準29,血液透析血管通路裝置[VAD];標準48,中心靜脈通路裝置[CVAD]閉塞)11,19,41,47,49(I)B.為了盡量降低非隧道式中心血管通路裝置的血栓形成的風險，推薦在成年患者中使用鎖骨下靜脈，而不是股靜脈。47(I)1.如果患者具有慢性腎疾病，則首選頸內靜脈或，其次是頸外靜脈，權衡伴隨每個通路穿刺部位的優勢和風險。22(V)INS:2016中心血管通路裝置--CVC定義：經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管留置時間：PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書材質：硅膠和聚氨酯中心血管通路裝置--PICC

瓣膜位于導管末端側壁正壓：瓣膜向導管外打開，可以進行注射或輸液負壓：瓣膜向導管內打開，可以進行抽血平衡：當導管不使用時，瓣膜均處于關閉狀態，防止血液回流和空氣栓塞的發生中心血管通路裝置—三向瓣膜式PICC負壓：可抽血正壓：可輸液平衡：瓣膜關閉中心血管通路裝置—耐高壓型PICCPowerPICC?是新型耐高壓注射型PICC導管，具有前端開口設計，采用強化聚氨酯材質，除了具有傳統PICC的特點之外,還可以實現以下功能：高流速

CECT高壓造影CVP監測多通路輸液治療

中心血管通路裝置—耐高壓瓣膜型PICC

正壓：中心主瓣膜向導管內打開，副瓣膜關閉，可進行注射或輸液

負壓：兩側副瓣膜向導管接口端打開，中心主瓣膜關閉，可進行抽血

平衡：當導管不使用時，三個瓣膜均處于關閉狀態，防止血液

回流和空氣栓塞的發生PowerPICCSOLO末端瓣膜末端瓣膜“可引發炎癥和刺激的物質”留置時間：PORT可以終身留置1或>8將嚴重破壞組織細胞確保中線導管尖端位置正確外周血管通路裝置—中線導管留置時間：PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書留置時間：PORT可以終身留置這些材料具有不規則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。環磷酰胺352類型：前端開口式輸液港確保中線導管尖端位置正確頭皮鋼針5%葡萄糖352頭皮鋼針負壓：瓣膜向導管內打開，可以進行抽血患者臨床不穩定和/或輸液方案復雜（多液體藥物）。頭皮鋼針1或>8將嚴重破壞組織細胞定義：是完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋置皮下的注射座。留置時間：PORT可以終身留置材質：硅膠和聚氨酯類型：前端開口式輸液港三向瓣膜式輸液港

耐高壓型輸液港中心血管通路裝置—PORTE.對于需要間歇性長期輸液治療（如抗腫瘤治療）的患者考慮使用植入式血管通路輸液港。當間歇性使用時，輸液港的導管相關血流感染(CR-BSI)的發生率較低；然而，連續性通路輸液港的感染率與其他長期的中心血管通路裝置類似。3,6,21-23(IV)1.血管通路輸液港置入的禁忌癥包括嚴重的不可糾正的凝血功能障礙，無法控制的敗血癥或陽性血培養，和燒傷，創傷，或阻止胸壁腫瘤置放的贅生物。22-23(V)2.在前臂通過放射引導置于植入式血管通路輸液港可以作為對無法置入胸部輸液港的患者的替代部位。24(IV)3.當不置入時，植入式血管通路輸液港具有便于洗澡和游泳的優勢，并有助于改善患者的自我形象。2,17(V)

INS:2016中心血管通路裝置—PORT靜脈輸液通路工具選擇—評估標準：26.1應該根據治療處方或治療方案、預期治療的時間、血管特征、患者年齡、并存疾病、輸液治療史、對血管通路裝置位置的偏好和可用于設備護理的能力和資源，選擇適宜患者血管通路需要的血管通路裝置(VAD)的類型（外周或者中心）。26.2選擇最適當的血管通路裝置是跨學科團隊、患者和患者照護者之間的協作過程。26.3應該選擇外徑最小、管腔數量最少的血管通路裝置，這將是滿足處方治療的創傷性最小的裝置。26.4當計劃血管通路時應考慮外周靜脈保護。INS:2016年靜脈輸液通路工具選擇—評估PH值和靜療輸液解決方案：血液稀釋破壞血管內膜引發靜脈炎/滲出萬古霉素PH=2.4-4.5藥物PH值藥物PH值阿昔洛韋11左氧氟沙星3氨芐青霉素8-10甘露醇4.5紅霉素10嗎啡2.4-7環丙沙星3.3戊烷脒4.09恬爾心3.7-4.1異丙嗪4地侖丁10-12化鉀4多巴酚丁胺2.5紫杉醇4.4生化多巴胺2.5妥布霉素3多西環素1.8萬古霉素2.4-4.5pH<4.1或>8將嚴重破壞組織細胞2016版INS指南：外周短導管不適用的治療包括:持續的發皰劑輸注、腸外營養、pH<5or>9的藥物、滲透壓>900mOsm/L的藥物血漿的滲透壓是290–300mOsm/LJosephson:IntravenousInfusionTherapyforNurses(1998)pg21PN滲透壓>800mOsm/L；TPN滲透壓>1600mOsm/L葡萄糖濃度大于10%Josephson:IntravenousInfusionTherapyforNurses(1998)pg21高滲溶液等滲溶液低滲溶液2016版INS指南：外周短導管不適用的治療包括:持續的發皰劑輸注、腸外營養、pH<5or>9的藥物、滲透壓>900mOsm/L的藥物靜脈輸液通路工具選擇—評估藥物滲透壓阿奇霉素2805-FU650

環磷酰胺352

長春新堿6105%葡萄糖3520.9%鹽水3083%氯化鈉1030TPN1400

甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526靜脈輸液通路工具選擇—評估刺激性藥物(可引發靜脈炎)“可引發炎癥和刺激的物質”發皰劑(可引起外滲)也被稱作“腐蝕性藥物”“能引起皮膚或黏膜腐蝕的化學物質”外滲“發皰劑或刺激性藥物進入周圍組織而不是血管”ChemotherapyandBiotherapyGuidelinesandRecommendationsforPracticeONS(2009)pg105ChemotherapyandBiotherapyGuidelinesandRecommendationsforPracticeONS(2009)pg105靜脈輸液通路工具選擇—評估被動輸液治療模式初期治療中晚期試圖用外周留置針來解決所有問題重復地植入外周留置針在耗盡所有血管后，不得不選擇中心靜脈通路（CVC,PICC,Port）優先考慮末端血管耗盡所有可用血管在治療一開始就對病人進行血管評估根據評估結果使用一種通路完成治療治療過程中定期評估患者血管狀況評估依據藥物PH值和滲透壓治療周期長度病人診斷病人相關情況主動輸液治療模式謝謝聆聽輸液工具多樣化外周血管通路裝置

中心血管通路裝置頭皮鋼針留置針中等長度導管PICCCVC隧道型CVCPORT（輸液港）留置針材質PE聚乙烯PU聚氨酯FEP全氟聚乙丙特點及臨床意義在血液中發生血小板、或者蛋白不可逆吸附，粘附在導管表面發生聚集，形成聚集體并進一步形成血栓，在留置針領域，PE是不被推薦作為導管材料的。另外一方面則是因為PE的加工過程往往加入增塑劑，在使用中增塑劑的滲出會造成嚴重的影響。（1）材質：有吸附性在輸液過程中，血液的有形成分或藥物會吸附在導管壁上，形成蛋白纖維鞘與栓塞(微血栓及藥物栓塞)，導致輸液流速一天天減慢，甚至堵管；（2）性能：不穩定性受到溫度與濕度影響，導致導管變長、變短，流速明顯一天天減慢!（3）保存條件：需要恒溫保存，否則針尖萊距離會發生改變，導致穿