令人費解的腹痛——一例甲亢病例討論

2徐州醫學院附屬醫院急救中心江蘇徐州221002現將本院近期一例以厭食、嘔吐、腹痛、便秘為主要表現的甲亢病例整理如下。1.病歷資料：患者，女，62歲，農民，主因“腹痛2月余，加重3天”于2017年02月09日入院。2月來體重約下降10-15Kg；雙膝關節痛，持續性，活動后明顯，自訴間斷低熱，未測體溫，多次至外院及我院消化科門診就診，全腹及盆腔CT示：脂肪肝。膽囊底部結石可能。雙腎多發囊腫征。3天前腹痛再次發作，較前加重，難以耐受，家人急送至我院急診，急查胸腹主動脈CTA:輕度動脈粥樣硬化改變。既往有血壓最高180/100mmHg，服厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓，血壓控制不詳；3年前行胸椎椎體成形術，其他無特殊病史。入院查體:T37.3℃BP150/80mmHgP130次/分,HR130次/分,神志清晰，淺表淋巴結未觸及。眼球運動正常，無突眼；甲狀腺未觸及，未及血管雜音。2.診療經過：入院后予奧美拉唑抑制胃酸分泌、美托洛爾、比索洛爾繼續口服控制心室率，厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓。入院后4小時復測體溫36.6℃。入院第2天（2月10號）檢查結果示：血常規：WBC5.6×109/L，中性粒細胞63.3%，淋巴細胞22.3%，RBC3.0×1012/L，Hb90g/L，PLT148×109/L。心肌酶譜、腫瘤標志物5項、病毒性肝炎、風濕免疫系列檢查、尿糞常規正常。甲狀腺功能亢進診斷明確，予以甲巰咪唑10mgtid，普萘洛爾20mgtid口服，停用頭孢地嗪，并加強保肝、糾正電解質紊亂等相應處理。入院第3天雖血游離甲狀腺素水平仍高，但腹痛、心悸、厭食緩解，出汗癥狀明顯減輕，未服用降壓藥血壓正常，120/70mmHg。復查血指標好轉（見表1）。表1：患者血液學指標2月12號2月13號2月14號2月16號2月20號AST（U/L）62542614ALT（U/L）99865423GGT（U/L）48484847TP(g/L)62.362.46262K+（mmol/L）3.43.493.543.27FT4（pmol/L）＞100.0078.58FT3（pmol/L）36.0921.703.分析和討論:淡漠型甲亢多數見于老年患者，表現不典型，具有如下特點：①發病較隱匿，臨床表現不典型，常以身體某一系統的表現為主，但心跳過速較少見，很少超過110次/分；②由于年邁還可伴有其他心臟疾病。③眼病和高代謝綜合癥表現較少，但甲狀腺結節的發生率較高；④全身癥狀較重，消瘦，衰竭，抑郁淡漠，有時神志模糊，甚至昏迷。本例患者符合上述臨床特點，但以持續性上腹痛為主要臨床表現實屬罕見，且伴有肝臟損害及貧血、低鉀血癥。該患者持續性上腹痛，厭食、嘔吐、便秘等，其診斷思路如下：（1）感染性疾病：①細菌性：播散性淋病雙球菌感染；梅毒；細菌性腦膜炎等。②病毒性：病毒性肝炎；柯薩奇病毒感染；風疹等；③真菌性：念珠菌感染；隱球菌感染；芽生菌病等；④感染后反應：尿道感染后、腸道感染后、急性風濕熱、Reiter綜合征的反應性關節炎。該患者雖訴有低熱，但未測體溫，僅入院時一次體溫37.3℃，物理降溫后熱退，未再發熱，其感覺發熱是甲亢時對熱耐受低、機體產熱多所致，關節腔無積液，無感染的證據，且其關節痛僅局限于雙膝關節，查體腦膜刺激征陰性，可排除感染性疾病及感染后反應。（2）非感染性疾病：①結締組織疾病：系統性紅斑狼瘡；多發性肌炎；韋格式肉接種等。對甲亢腹痛患者特別是長期口服抗甲狀腺藥物的患者，要考慮合并其他結締組織疾病可能，需完善風濕免疫系列、腹部CT、甚至腹部CTA檢查已明確。該患者腹部CT、腹部CTA、血液風濕免疫系列檢查均未示明確異常，可排除。②胃腸道腫瘤/梗阻：患者老年女性，消瘦、厭食，需排除，但血腫瘤標志物陰性，糞便隱血試驗陰性，腹部CT亦未見腸道擴張、占位性改變等，不支持。③腸系膜動脈栓塞/腹主動脈夾層：患者老年女性，腹痛持續性，伴后背痛，有高血壓基礎，需排除腸缺血性病變，門診胸腹主動脈CTA已排除。④急性冠脈綜合征：患者老年女性，持續性上腹痛，與進食無關，伴后背放射痛，既往高血壓病基礎，需排除，但反復心電圖檢查均是竇性心動過速，無動態演變，心肌酶學正常，且疼痛呈持續性，不支持。⑤胰腺炎/膽道系統感染：患者膽囊結石基礎，厭食，嘔吐，持續上腹痛，伴后備痛，需排除胰腺炎、膽道系統感染。甲亢腹痛、納差、嘔吐的機制目前尚不明確，可能與以下機制有關：（1）Hoogendoorn[1]提出其發病機理是由于甲狀腺素刺激對第4腦室底部嘔吐化學感受區觸發帶的直接作用，及過量的甲狀腺激素和兒茶酚胺的協同作用加強了對下丘腦嘔吐中樞的作用和對胃腸道的興奮性刺激引起胃腸蠕動調節功能紊亂。（2）與低鎂低鉀血癥有關：甲狀腺激素提高Na+一K+-ATP酶活性，使鉀向細胞內轉移，同時甲狀腺激素促使尿鎂的排出，從而往往出現低鉀、低鎂血癥，低鉀、低鎂血癥可能是導致嘔吐的重要原因，嘔吐又致血鉀丟失更多，造成惡性循環。（3）甲亢引起繼發性胃食管運動功能紊亂[2]。（4）甲亢引起肝功能受損[3,4]。（5）甲狀腺激素可能對促胃液素、胃動素分泌細胞有直接刺激作用或對支配的神經有刺激作用，致使促胃液素分泌增加，導致胃液、胰液、膽汁分泌增加及胃腸道蠕動加速。（6）在老年甲亢患者中，代謝的增加通常不能引起食欲的增加。這可能與老年甲亢患者胃酸缺乏、并發右心衰竭致胃腸道淤血、甲亢性肌病致胃腸功能不良等有關。由于納差、惡心、嘔吐，使消瘦更加明顯。4.結論患者就診至消化科時主訴未提及心悸、消瘦，故消化科考慮慢性胃炎；而至心內科就診時以心悸、高血壓為主訴，加之門診患者量大，問診、體檢不詳細，造成多醫療機構和科室漏診誤診之重要因素；另一重要因素經治醫師對甲亢特殊表現認識不足，對其中一些主要癥狀無法用初診病癥解釋時,只滿足于診斷一種疾病,忽視甲亢的特殊表現,對有疑問的患者,沒有追蹤觀察。故在今后工作中，如遇患者腹痛、體重減輕，并有心率加快,甚至有不明原因的消瘦,都應想到此病的不典型臨床表現，而對患者進一步檢查甲功，以盡量減少漏診誤診。5.參考文獻：1H.Hoogendoorn,B.M.Cools.Hyperthyroidismascauseofpersistentvomiting[J].TheNetherlandsJournalofMedicine,2004,62(8):293-296.2徐志松，胡學建，楊國軍，等.以嘔吐為突出表現的甲狀腺功能亢進癥132倒誤診分析[J]．中國實用內科雜志，2007，27(15)：1215—1216.3IGLESIASP,DEVORAO.Severehyperthyrodism：aetioIogy,cIinicaI