福建省醫療機構三伏貼醫療技術備案表_第1頁
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福建省醫療機構三伏貼醫療技術備案表（再次備案）醫療機構名稱醫療機構類別1.綜合醫院（）2.中醫醫院（）3.專科醫院（）4.婦幼保健院（）5.其他醫療機構（）醫療機構性質政府辦（）社會辦（）醫療機構等級首例開展時間年月日上年度開展例數出現不良反應例數醫療機構承諾本機構承諾該項技術已對照國家標準《針灸技術操作規范第9部分穴位貼敷》（GB/T21709.9—2008）和中華中醫藥學會《中醫養生保健技術操作規范（II）穴位貼敷》等有關醫療技術管理規范進行自我評估，符合相應技術管理規范要求。醫院法定代表人（簽字） 醫院公章年月日附件材料上年度三伏貼服務效果評估總結報告及本年度三伏貼服務計劃（加蓋醫院公章）如有以下情況的，增加相應材料：.項目技術負責人發生變更或增加，則需要報送該負責人的資質證明材料，包括姓名、性別、技術職稱、執業范圍、從事申請技術專業診療工作經歷、相關技術培訓經歷及近3年未發生重大醫療事故證明等（加蓋醫院公章）。.技術應用范圍、處方、技術規范發生重大變化的，應重新提交本

機構醫療技術臨床應用管理專門組織和倫理委員會關于該技術臨床應用的論證材料（加蓋醫院公章）。負責備案的衛生健康行政部門上述材料已收悉，并予備案。單位（蓋章）：年 月 日經辦人（簽字）： 單位負責人（簽字）：醫療機構聯系人： 聯系方式:注：

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