急性酒精中毒

護理查房2021級規培護士陳茂霞時間2021-04-20急性酒精中毒護理查房

隨著人們生活水平的不斷提高，工作壓力的不斷增大，酗酒?酒精中毒的人數也不斷增加，并且發病年齡越來越小?女性不斷增多的趨勢。飲酒是人們表達友誼宣泄情感的常用方式，它既可以給人們帶來歡快，又可以帶來一系列社會問題及醫學問題。病史介紹姓名楊蕭年齡21歲性別男職業學生入院時間2017-4-1423：27入院方式平車意識狀態意識模糊，成昏睡狀主（代）訴飲酒后惡心嘔吐，不醒人事約1小時查體BP104/70mmHgP75次/分R17次/分T36.5℃氧飽和度97％血糖6.6mmol/l，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏初步診斷急性酒精中毒急性胃粘膜病變治療經過收入門診留觀后按醫囑給予建立靜脈通道，靜脈補液等處理。4-1423：354-1500：284-1500：534-1501：404-1503：26氯化鈉（0.9％）250ml醒腦靜注射液20ml氯化鈉（0.9％）100ml注射用泮托拉唑鈉40mg氯化鈉（0.9％）250ml注射用還原型谷胱甘肽1.2g葡萄糖注射液（0.5％）250mlvb6100mg10％氯化鉀注射液10ml平衡液500ml于2021-4-1505：20輸液完畢，意識恢復正常于05：25出觀。目錄概述一臨床表現與治療原則二護理診斷三護理措施四健康宣教五一.概述酒精中毒又稱乙醇中毒：可分為急性酒精中毒綜合征、戒酒引起的綜合征、慢性酒精中毒綜合征和與酒精中毒有關、發病機制未明的疾病。急性酒精中毒俗稱“醉酒〞：系一次飲入過量的酒精或酒精類飲料，引起的以神經、精神病癥為主的中毒性疾病〔中樞神經系統由興奮轉為抑制狀態〕。嚴重者可累及呼吸和循環系統，導至意識障礙、呼吸、循環衰竭，甚至危及生命。一.概述

飲入的酒精80%在小腸上段吸收，空腹時1.5小時吸收95%、2.5小時吸收100%。約90%乙醇在肝臟代謝。約2%酒精不經氧化而緩慢經腎、肺排出。大多數成人純酒精致死量為250-500ml酒精對人體的危害可分為：直接毒性－－中毒、成癮、戒酒間接影響－－營養缺乏、其他與乙醇相關的疾病。90%乙醇80%酒精二.臨床表現興奮期11mmol/L(50mg/dl)頭痛、欣快、興奮、健談、情緒不穩定、自負、有粗魯行為和攻擊行為，或沉沒、孤僻。22mmol/L(100mg/dl)架車易發生車禍。大多數人在此期都自認沒有醉，繼續舉杯，不知節制；有的則安然入睡。共濟失調33mmol/L(150mg/dl)肌肉運動不協調、行動笨拙、步態不穩、言語含糊不清、眼球震顫、視力模糊、復視、出現明顯共濟失調。43mmol/L(200mg/dl)出現惡心、嘔吐和困倦?；杳云?4mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、體溫降低；87mmol/L(400mg/dl)陷入深昏迷、心率快或慢、血壓下降、呼吸慢而不規則、有呼吸道阻塞和鼾音。死亡87mmol/L(400mg/dl)以上，出現呼吸、循環麻痹而危及生命二.臨床表現死亡一般人酒精致死量為5-8g/kg。對病人的觀察說明，醉酒病人死亡過程是：鼾聲呼吸-上呼吸道梗阻-低氧血癥-反射性呼吸加深加快-酒精中毒抑制反射-加重低氧血癥-心臟缺氧心率減慢-竇性心動過緩、竇性停搏、心跳停止。并發癥1.低血糖，可加重昏迷。2.消化道潰瘍或出血、吸入性肺炎或窒息而死亡。3.摔傷、顱腦損傷、繼發腔隙性腦堵塞、腦出血和急性酒精中毒性肌病的可能。4.高熱、低血壓、休克、顱內壓增高等病癥。5.誘發膽囊炎、胰腺炎等疾病。6.有膀胱破裂的風險。7.急性腎衰竭?！珉p硫侖樣反響名詞解釋：雙硫侖樣反響是指使用某些藥物后飲酒，或同時服用含乙醇的藥物、食物時，出現的臨床表現為面色潮紅、血管波動性頭痛、頭暈、結膜充血、視物模糊、心悸、幻覺、惡心、嘔吐、乏力、腹痛、心率加快、血壓升高或降低、多汗、口干、氣緊、呼吸困難、抽搐、昏睡、大小便失禁、體克、心電圖異常、心肌梗死等病癥稱為雙硫侖樣反響，又稱戒酒硫樣反響、雙硫醒樣反響。引起雙硫侖樣反響的藥物4.其他抗菌藥物2降血糖藥物31頭孢類抗生素引起雙硫侖樣反響的藥物

種類藥名頭孢類抗生素頭孢哌酮鈉、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢唑啉、頭孢克洛、頭孢曲松等。以頭孢哌酮鈉及頭孢哌酮鈉－舒巴坦鈉最敏感，報道最多。咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、噻克硝唑等抗菌藥物氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、琥乙紅霉素、異煙肼、呋喃唑酮倜、呋喃妥因等。降血糖藥物氯磺丙脲、甲磺丁脲、苯乙雙胍、格列本脲、格列齊特、格列毗嗪、妥拉磺脲、醋酸已脲、胰島素等。其他華法林、三氟拉嗪、妥拉蘇林、水合氯醛雙硫侖樣反響的預防與宣教

加強宣傳，提高群眾尤其是醫務人員對雙硫侖樣反響的認識掌握可致雙硫侖樣反響的藥物及診斷、防治方法。用藥前仔細詢問患者飲食習慣和最近用藥情況，告訴患者用藥期間及用藥前、后一周內不能飲酒，不能使用含酒精的藥物，不能服用含酒精的食物或用酒精擦拭身體。在靜脈輸注可致雙硫侖樣反響的藥物時盡量用碘伏而不是乙醇消毒皮膚。132治療原那么1.將未吸收的酒精排出體外；2.幫助吸收的酒精代謝并排出；3.對癥治療，預防并發癥。將未吸收的出體外代謝并排出對癥治療，預防并發癥。治療原那么〔一〕.將未吸收的酒精排出體外1、洗胃2、血液或腹膜透析。血液透析指征：血液酒精含量大于500毫克/分升，伴酸中毒或服用甲醇、安定等藥物。爭議：1、半小時左右已入腸或病人已經嘔吐，無意義；2、酒精急性胃黏膜損傷，可能導致加重出血、甚至穿孔；洗胃原那么：1、喝酒后半小時內，無嘔吐，深度昏迷，向家屬建議洗胃；2、喝酒后0.5-2小時內，無嘔吐，深度昏迷，家屬要求洗胃的，可以洗胃；3、無法判斷是否同時服用其他藥物〔特別是安定類藥物〕，必須向家屬建議洗胃洗胃本卷須知：1、防止誤吸和胃損傷穿孔；2、液體不宜超過2000-4000ml；3、吸引器負壓要??；治療原那么（二）.幫助吸收的酒精代謝并排出1、利尿劑：一般不用；喝酒量很大者，考慮應用，注意引起電解質紊亂及血壓下降。2、促進酒精代謝：補充葡萄糖、維生素B1、B6、C.對威爾尼克氏腦病患者應用維生素B1、B12。

治療原那么

對癥治療，預防并發癥鎮靜：一般慎用鎮靜劑，如果患者煩躁不安，可以考慮使用小劑量地西泮或非那根，劑量要保守。防止使用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類藥物，使用中注意觀察病人呼吸及血壓變化。止吐：一般不用，如果嘔吐頻繁而為干嘔或嘔膽汁給胃復安10mg肌注，以防止出現急性胃粘膜病變。保護胃黏膜：常規靜脈用質子泵抑制劑等，高血壓、心功不全慎用。

治療原那么

對癥治療，預防并發癥促進清醒—納絡酮的應用，納洛酮是一種阿片類物質的特異拮抗劑，并能促進乙醛在體內的轉化，有催醒的作用。對酒精中毒所致的意識障礙、呼吸抑制、休克有較好的療效。用法：首次使用，可靜脈或肌注，每次0.4~0.8mg。1-2分鐘可到達血藥濃度頂峰，半衰期半小時。必要時1小時后可重復使用，直至患者蘇醒。重癥患者可使用0.8-1.2mg。如仍不蘇醒，3小時后意識無好轉即給予血液透析。

治療原那么

對癥治療，預防并發癥呼吸衰竭者：吸氧，呼吸興奮劑,必要時進行氣管插管，人工呼吸。維持內環境平衡：輸液，常規補充糖、鉀、鎂腦水腫者：給予脫水利尿，并限制液體進入量搶救流程監測生命體征，維持生命體征穩定興奮期共濟失調期昏睡期酌情使用鎮靜劑及對癥處理保持呼吸道通暢、吸氧病情好轉病情加重無效有效觀察至病癥消失生命體征平穩轉ICU或上級醫院觀察至病癥消失生命體征平穩

三、護理診斷1.有窒息的危險與去除呼吸道分泌物無力嘔吐物回流堵塞氣道有關2.電解質紊亂與惡心嘔吐有關3.意識障礙與酒精急性中毒有關4.潛在并發癥：吸入性肺炎，胃出血5.知識缺乏缺乏與急性酒精中毒的相關知識

1.有窒息的危險與去除呼吸道分泌物無力嘔吐物回流堵塞氣道有關〔1〕將患者安置于離搶救用物較近的床位。去枕平臥位，解開衣領，去除口鼻內分泌物，頭偏向一側，防止誤吸。同時應嚴密觀察呼吸節律變化，及時清理分泌物?！?〕備氧氣裝置及負壓吸引器于床旁?！?〕囑家屬及陪護人員嚴密觀察呼吸聲，如聽見打鼾聲，及時叫醒患者?！?〕嚴密觀察病情，測量生命體征，巡視病房觀察患者面色，嘴唇有無青紫、蒼白等病癥，隨時觀察氧飽和度情況，如有病人發生病情變化及時給予高濃度吸氧，并報告醫生，進行搶救。

四、護理措施

1.有窒息的危險與去除呼吸道分泌物無力嘔吐物回流堵塞氣道有關

〔5〕遵醫囑應用止吐，催醒等藥物，觀察用藥療效及副作用?！?〕向患者及患者家屬講解陪護的重要性，做到專人守護，及時與病人家屬簽署陪護風險知情同意書〔如經勸解無效，患者家屬或陪護人拒絕簽寫陪護風險知情同意書，應及時報告醫生，做好記錄，并加強巡視〕拉起床擋防止墜床。嚴密觀察病情，巡視病房。評價：于2021-04-1402：33患者未出現窒息相關臨床表現2.急性意識障礙-昏睡與酒精急性中毒有關

2.急性意識障礙-昏睡與酒精急性中毒有關

(5)保暖對于體溫低下、感覺寒冷病人可因地制宜采用相應的物品，如衣服、被服、毛毯等包裹病人身體，保持體溫?！?〕向患者家屬及陪護人交代注意保管重要證件如身份證、社?？柏斘锲桨?。評價：于2021-04-1504：30患者意識恢復,可以自行上廁所3.電解質紊亂與惡心嘔吐有關

〔1〕.觀察嘔吐物的顏色，性質，量，做到量出為入，可遵醫囑及時補充水電解質〔如平衡液、葡萄糖氯化鈉、維生素b6、鉀〕，保持水電解質平衡?！?〕.觀察嘔吐物的顏色，如出現黃色大多數為胃內排空，將膽汁吐出。如嘔吐物出現紅色〔排除進食食物顏色〕應警惕胃出血，及時報告醫生。〔3〕.觀察尿量，見尿補鉀?！?〕.適量飲水，但如果患者出現惡心，嘔吐等病癥時，須立即停止飲水。評價；于2021-04-1505：20患者輸液完畢，訴惡心嘔吐等病癥停止，未出現電解質紊亂的相關病癥4.潛在并發癥：吸入性肺炎、胃出血〔1〕體位：去枕平臥，頭偏向一側，可取頭低足高位，利于嘔吐物的引流?！?〕觀察嘔吐物的顏色，如出現黃色大多數為胃內排空，將膽汁吐出。如嘔吐物出現紅色〔排除進食食物顏色〕應警惕胃出血，及時報告醫生?！?〕囑病人及家屬，如出現惡心嘔出等情況，及時將胃內容物吐出以免嘔吐物回流進呼吸道。〔4〕遵醫囑應用鎮靜，止吐藥物及治療并嚴密觀察病情及用藥的副作用及療效。評價：2021-04-1505：00患者未嘔出疑心為血性嘔吐物，體溫正常，肺部聽診音正常。

5.知識缺乏

1、與患者家屬及陪護人講解急性酒精中毒的相關知識，做好相關健康指導與宣教。2、適量飲酒，勿空腹飲酒。3、患者昏睡期間一定要隨時觀察患者呼吸情況，隨時呼叫患者，預防患者因嘔吐物堵塞氣道或呼吸肌麻痹，引起窒息死亡。評價：于2021-04-1505：05患者對急性酒精中毒的相關知識有所了解，并能答復和做好醉酒后相關本卷須知。

五、健康宣教

健康保健社會方面心理方面

〔一〕、從健康保健方面

1.加強衛生宣教，強調長期過量飲酒的危害性。2.開展酗酒危害的宣傳教育，創造替代條件，加強文娛體育活動，強調請人吃飯不如請人出汗道理。3.飲酒時做到“飲酒適度〞的良好習慣，切勿以酒來解除煩愁，寂寞，沮喪和工作壓力等不良習慣。4.飲酒時不應打亂正常的飲食規律，切不可“以酒當飯〞，以免造成營養不良。5.強調孕期飲酒對胎兒的影響如孕期飲酒會致胎兒發育畸形，心臟缺陷，智力低下等。6.對工業用乙醇，醫用酒精要加強管理，防止誤飲或濫用。健康宣教

7.改變觀點：由“少量飲酒〞改為“酒，越少越好。〞雖然酒對心血管有雙向作用，但不要過分強調有益作用；適量飲是每日不超過15毫升酒精量。適量飲紅葡萄酒、黃酒或紹興酒是有益的，但決不能酗酒。紅葡萄酒50-100ml/日，其次是白葡萄酒、米酒、紹興酒。各種酒中乙醇含量：啤酒3%-5%,黃酒12%-15%,葡萄酒10%-25%,低度白酒30%-40%,烈性酒〔白酒、白蘭地、威士忌〕40%-60%注：飲酒后，乙醇在消化道中被吸收入血，空腹飲酒那么吸收更快血中的乙醇由肝臟來解毒，全過程約需2~4個小時。成人的肝臟每小時約能分解10毫升乙醇，大量飲酒，超過機體的解毒極限就會引起中毒。會飲酒與不會飲酒(即酒量大小)的人，中毒量相差十分懸殊，中毒程度、病癥也有很大的個體差