臨床老年患者壓瘡好發(fā)部位、分期、發(fā)生機(jī)理、危險因素、治療原則、處理及護(hù)理措施一、壓瘡背景、定義及好發(fā)部位（一）背景：壓瘡是老年臥床病人最常見的并發(fā)癥，發(fā)生壓瘡不僅增加病人的痛苦、護(hù)士的工作量，而且延長住院時間、加重家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防壓瘡是護(hù)理工作的挑戰(zhàn)，護(hù)理壓瘡也是醫(yī)護(hù)人員的神圣職責(zé)。（二）定義：壓瘡也稱壓力性潰瘍或褥瘡，是指身體局部組織長時間受壓，發(fā)生血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)不良，致使皮膚壞死破潰。2007年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）對壓瘡下的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、混合剪切力或摩擦力而發(fā)生的骨隆突出處的局限性損傷。（三）好發(fā)部位：病人斜臥位多發(fā)于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰臥位多發(fā)于枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人側(cè)臥位多發(fā)于耳廓、肩峰、肋部、髖部、內(nèi)外髁、踝部；病人俯臥位多發(fā)于面頰、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。二、壓瘡的分期（一）1998年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的壓瘡分期第I期：淤血紅潤期；第II期：炎性浸潤期；第III期：淺度潰瘍期；第IV期：壞死潰瘍期。（二）1998年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的壓瘡分期⒈可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或出現(xiàn)充血的水皰，與周圍組織相比，受損的區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。⒉I期壓瘡：骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可無明顯的蒼白改變，但其顏色可與周圍不同。⒊II期壓瘡：真皮部分缺失，常成淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色傷口床，有創(chuàng)面，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的血清性的水皰。⒋III期壓瘡：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉無外露，有腐肉的存在，但組織缺失的深度不明確，可包含有潛行和隧道。⒌IV期的壓瘡：全層組織缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，傷口床某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。⒍難以分期的壓瘡：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，呈黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色，或傷口床有焦痂附著。三、壓瘡的發(fā)生機(jī)理及危險因素（一）發(fā)生機(jī)理壓瘡的發(fā)生是由于病人的移動度、活動度下降，感覺知覺能力下降而產(chǎn)生壓力，潮濕、摩擦和剪切力的上升則導(dǎo)致組織耐受性下降，另外，當(dāng)病人營養(yǎng)狀況下降、年齡增加、動脈壓下降，情緒波動、吸煙、皮膚濕度等也會導(dǎo)致組織耐受性下降。組織耐受性的下降與壓力共同作用就容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。（二）危險因素壓瘡的危險因素首先有壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、運動功能減退、感覺功能障礙、低蛋白血癥與貧血等，其他相關(guān)因素有年齡、老年患者心臟血管功能減退、毛細(xì)血管彈性減弱、末梢循環(huán)功能減退、局部受壓后的皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)研究證實，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6~7倍。年齡預(yù)警值設(shè)定為54.44歲。除此之外，尚有吸煙、應(yīng)激臨床反應(yīng)、性別等因素。（三）老年人為壓瘡的高發(fā)人群老年人由于身體機(jī)能退化、活動能力差、臥床、免疫功能降低、營養(yǎng)不良、照料不妥等因素成為壓瘡的高發(fā)人群。住院老人中壓瘡的發(fā)生率為10%-25%，發(fā)生壓瘡的老人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合死亡率增加6倍，71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老年人中。老年人壓瘡的主要原因包括：內(nèi)因是皮膚的老化、慢性病伴有功能、營養(yǎng)不良。外因有軀體受壓、剪切力、摩擦力、傷口滲液、大小便失禁等。四、壓瘡的管理流程與預(yù)防措施（一）壓瘡的管理流程⒈臨床中院內(nèi)、外易發(fā)生的壓瘡及壓瘡高危患者報告病區(qū)護(hù)士長，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填寫報表，并對其采取針對性的措施；急、難患者應(yīng)當(dāng)天報護(hù)理部組織會診，報表內(nèi)填寫意見；非急、難病例3天內(nèi)報科護(hù)士長及本片的質(zhì)量控制人員到病區(qū)會診，并在報表內(nèi)填寫意見后交護(hù)理部。當(dāng)患者的皮膚壓瘡轉(zhuǎn)歸后，諸如出院、轉(zhuǎn)科、死亡，將報表交護(hù)理部存檔，高危患者要進(jìn)行評估并填寫評估表，采取針對性的預(yù)防措施。⒉壓瘡的發(fā)生率是評價護(hù)理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)，所以加強(qiáng)壓瘡的質(zhì)控管理是臨床護(hù)理工作中的一項重要內(nèi)容。⒊防患于未然，50%的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免的，壓瘡治療的費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費用3-4倍。（二）壓瘡的預(yù)防措施⒈翻身：一般臥床病人要2小時內(nèi)翻身一次，方法是“側(cè)臥30度—平臥位”不斷輪流翻身。⒉使用減壓裝置：髕骨壓瘡高危的患者使用氣墊床、水墊等進(jìn)行減壓。⒊健康宣教及預(yù)防壓瘡的措施宣教，讓病人、照顧者協(xié)助醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作。⒋為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)飲食，保證每天足夠的營養(yǎng)供給。⒌做好皮膚的保護(hù)，保持皮膚清潔，壓瘡的易發(fā)部位使用塞膚潤進(jìn)行輔助的按摩，以防止壓瘡的發(fā)生。五、壓瘡管理實施（一）壓瘡的評估⒈壓瘡評估表的應(yīng)用目前臨床常用的三種篩查表，Norton評估較簡單，Braden評分表很全面，Waterlow評分表較詳細(xì)，目前我們醫(yī)院就是用Waterlow評分表。⒉評估對象皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口或者受壓部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良、代謝紊亂、高齡、消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力低下、自我認(rèn)知障礙的病人，都是評估的對象。另外，患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時需再次評估。⒊評估方法使用《Waterlow壓瘡風(fēng)險評估單》進(jìn)行評分，包含了體型、皮膚類型、性別、年齡、營養(yǎng)不良、控便能力、運動能力、食欲、大手術(shù)或創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物治療10方面。具體為：＜10分為沒有危險；≥10分有危險；10~14分為輕度危險；15~19分為高度危險；大于20分以上為極度危險。（二）預(yù)防壓瘡的管理⒈屬于評估對象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時醫(yī)護(hù)人員要為其做皮膚壓瘡危險評估，并做好記錄，無特殊情況下必須8小時內(nèi)完成。⒉首次評估分值≥15分的高危病人，床頭掛上”防壓瘡”標(biāo)識，告知病人或家屬并要求其簽名，護(hù)理記錄寫明分值、危險程度及護(hù)理措施。最少每周評估一次，若有病情變化，根據(jù)病人情況隨時評估，直至度過危險期。⒊皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡，應(yīng)及時、準(zhǔn)確做好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫壓瘡情況報告表并及時上報。⒋手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估，主管護(hù)士應(yīng)把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人和家屬，術(shù)前簽署知情同意書。⒌屬于評估對象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評估，如評估分值有變動時，應(yīng)與患者家屬病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施,并做好記錄。⒍護(hù)長每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實情況，督促措施落實到位。（三）壓瘡的報告⒈院外帶入壓瘡：責(zé)任護(hù)士規(guī)定時間內(nèi)上報，24h內(nèi)要上報病區(qū)護(hù)長、主管醫(yī)生、科主任、片內(nèi)內(nèi)，給予專科指導(dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)長共同討論治療方案，必要時請造口專科護(hù)士或?qū)？漆t(yī)生會診，協(xié)助處理。⒉院內(nèi)發(fā)生壓瘡：立即告知主管醫(yī)生及護(hù)長，并在24小時OA上報造口專科護(hù)士。造口專科護(hù)士接到通知后24小時內(nèi)會診，與病區(qū)護(hù)長及科護(hù)長對病人進(jìn)行評估，嚴(yán)格審核科室的評分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，給于專科指導(dǎo)。科室護(hù)長應(yīng)組織護(hù)士對院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。（四）緩解與移除壓力源的措施坐輪椅的病人，如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在輪椅上或者椅子上，至少每小時更換體位一次；保持良好的坐姿，保持大腿水平位；避免傷口受壓；如果能自己移動體位，每15分鐘抬空身體一次；如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時改變體位。（五）預(yù)防壓瘡的兩個誤區(qū)⒈預(yù)防壓力：橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。⒉預(yù)防潮濕：使用烤燈等使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑無透氣性，無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在較低的水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。六、壓瘡治療原則與護(hù)理（一）壓瘡的治療原則⒈創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)、減壓、選擇合適的敷料（濕潤的密合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療、潛在性疾病的治療、營養(yǎng)的補(bǔ)充、抗感染措施外科手術(shù)治療、手術(shù)清創(chuàng)、手術(shù)植皮或皮瓣。翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身。傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。⒉創(chuàng)面處理的TIME原則：清除壞死組織；抗感染；吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長；促進(jìn)上皮爬行。（二）壓瘡的護(hù)理壓瘡質(zhì)控員，壓瘡質(zhì)控員接到通知后再72h內(nèi)到病區(qū)檢查，III級以上壓瘡24h⒈Ⅰ期：避免再受壓，可以不用敷料或用薄的親水性敷料、賽膚潤。⒉Ⅱ期：水皰處理注意保護(hù)皮膚避免感染，未破的小水皰（＜5mm）應(yīng)減少摩擦，預(yù)防感染，讓其自行吸收，破損處可貼美皮康、水膠體敷料或透明薄膜。⒊Ⅱ期：水皰處理注意保護(hù)皮膚避免感染，大水皰（＞5mm），病人無水腫時，先消毒抽出水泡中液體，后用美皮康、水膠體或泡沫敷料。病人水腫時，消毒后，水皰低位剪開小缺口涂聚維酮碘軟膏或優(yōu)拓，最后用方紗覆蓋，或采用美皮康或泡沫敷料。⒋Ⅲ、Ⅳ期：清除壞死的組織，控制感染，建立愈合的環(huán)境，保護(hù)傷口及周圍皮膚，敷料選擇與更換。⒌自溶性清創(chuàng)：創(chuàng)面過于干燥或有難于清除的壞死組織，使用清創(chuàng)膠將擰干的鹽水紗布加透明的薄膜將其貼緊。常用的敷料有，清創(chuàng)膠