門急診記錄、急診留觀病歷監督檢查分析我院職能部門于12月20H對門急診記錄.急診留觀病歷進行了監督檢查，現將檢查結果通報如下:檢查內容門診病歷封面完整率（包括姓名、年齡、性別、兒科患兒父母親姓名、民族、婚否.籍貫、職業、住址、住院號.特殊輔助檢查的號碼.藥物過敏史等）＞就診日期、主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查結果.初步診斷.處理意見、醫師簽名.三次確診率、書寫整潔、字跡清晰等，急診留察病歷重點檢查病情記錄.上級醫師查房內容、處置、交接班等°患者姓名質控內容分數病例等級基本信息主訴現病史及既往史體格檢査輔助檢査結果初步診斷處理總見后續病程門急診病歷內容存在問題匯總主訴病例特點輔助檢査初步診斷處理意見后續病程及轉歸病歷數量（份）比例共檢查門、急診病歷5106份，其中存在缺陷的病歷187份。存在缺陷共225例次，病歷合格率為963%,225例次的缺陷分別為：病歷封而填寫不完整19例次；主訴描寫欠規范準確11例次；現病史不完善，不能突出重點及反映病情特點39例次；體檢過于簡單，遺漏生命體征（危重患者）和重要臟器情況描寫15例次；未記錄近期所做的相關輔助檢查結果10例次；未寫初步診斷9例次；處理意見不寫或不完善17例次；三次不確診48例次；急診留察病歷病程記錄過于簡單10例次，危急癥病人24小時無上級醫師查房記錄3例次，處置不夠合理或不完善5例次，交接班不仔細。重點不突出5例次，字跡不清或無醫師簽名25例次。開處方或檢查申請單不書寫病歷9例次原因分析部份醫師對門、急診病歷書寫的質量要求未掌握或業務素質較差；質量意識不強，未遵守診療規章制度；法制意識淡薄；門、急診工作的高時效性給繁瑣的病歷書寫工作增加了一定的難度。整改措施相對固定門診醫師，定期進行質量教育：由于參加門、急診工作的各科醫師多采取定期輪換的方式，不能長期固定在門診工作，使得門診醫師流動性相對較大，部分醫師對門診、急診病歷的書寫質量要求未掌握，所以應加強崗前培訓及定期質量教育。門診醫師以半年或一年輪換一次較好，急診科醫師也應相對固定。加強學習，提高業務素質：一線臨床醫師直接診治病人、書寫病歷，其素質和水平是醫療過程各環節的基礎.醫師素質提高是全面提高醫療質量的重要的第一步。部分醫師業務素質較差，質量意識不強,書寫病歷內容簡單，抓不住重點，對急危重癥患者不作全面的體檢和記錄，遺漏重要的癥狀和體征，易造成誤診及漏診。針對這些問題，醫院應對醫務人員強化三個意識，即質量意識、職責意識和標準化意識，可通過住院醫師規范化培訓、業務講課、學術交流、外出進修學習等形式來提高醫務人員的業務素質，在強調專科醫師應具有較高的專業水平的同時，要求加強邊緣學科知識的學習，使之具備全科醫師的水平。加強法制教育，增強自我保護意識：在工作中出現了違反診療常規的行為，對就診時及病情變化的情況觀察不仔細或少記、漏記，甚至不記錄。門診病歷是首診醫師親眼看見病人或傷員在治療前被傷害的原始狀況的文字記錄，可以直接證明病人或傷員是否受到傷害及受損傷的程度、病情等，病人或受傷害者在經過醫院的搶救治療等處理后,傷口、病情等必然發生了不同程度的理化變化，從而使得一些原始的證據難以保全甚至滅失。因此，醫師按質按量地書寫病歷，就可以為醫療事故或糾紛論定是非責任、以至醫療事故鑒定或司法鑒定提供了資料和間接的證據。堅持三級監控，強化質量意識，實行獎罰制度；由于門診工作的特點，使得門、急診病歷質量的監控缺乏連續性及系統性。所以開展科質控員、門診部、院質管部門對門診病歷質量的監控工作是很有必要的，質控員每月抽查門診病歷20份并進行書而評價一次，門診部、院質管部門堅持長期不定期抽查門、急診病歷及處方質量，通過院周會及（醫護質控簡報）通報全院醫療質量檢查情況，并將檢查、反饋、評價、提出改進措施、獎優罰劣形成制度，將醫師個人的工作業績與經濟利益掛鉤起來，進一步強化全院職工的質量意識。簡化書寫過程，提高應診醫師的層次：如急診科留察病歷可采用表格式病歷，還可使用電子病歷.通過醫院電腦聯網充分利用其他己輸入的資料，減少重復輸入，發送或回收各種化驗申請單、會診單、處方，使醫師能把有限的時間及精力放在真正的診療工作上。另