呼吸系統疾病

原發性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）王東波學時數：2學時2024/7/271原發性支氣管肺癌講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、病理分型、臨床表現、早期診斷和治療原則2.熟悉本病的病理特點3.了解與本病有關的致病因素

2024/7/272原發性支氣管肺癌講授主要內容定義和術語病因和發病機制

病理及分類

臨床表現

實驗室和其他檢查

診斷標準

鑒別診斷

治療

2024/7/273原發性支氣管肺癌定義和術語（一）肺癌(lungcancer)全稱為原發性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤1．小細胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)一種特殊病理學類型的肺癌，有明顯的遠處轉移傾向，預后較差，但多數病人對放化療敏感2．非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)除小細胞肺癌以外其他病理學類型的肺癌

2024/7/274原發性支氣管肺癌定義和術語（二）中央型肺癌(centrallungcancer)生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌（三）周圍型肺癌(peripherallungcancer)生長在肺段支氣管開口以遠的肺癌（四）隱性肺癌(occultlungcancer)痰細胞學檢查發現癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡未發現病變的肺癌2024/7/275原發性支氣管肺癌

1、吸煙2、大氣污染

3、職業致癌因素

4、放射線

5、飲食營養

6、其他：感染（結核、真菌、病毒），遺傳因素，免疫功能低下病因和發病機制2024/7/276原發性支氣管肺癌分類

1、解剖學分類：中央型、周圍型

2、組織學分類：

小細胞肺癌(SCLC)

非小細胞肺癌(NSCLC)

病理及分類2024/7/277原發性支氣管肺癌2024/7/278原發性支氣管肺癌2024/7/279原發性支氣管肺癌支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌)2024/7/2710原發性支氣管肺癌支氣管肺癌(大細胞未分化型)2024/7/2711原發性支氣管肺癌支氣管肺癌(小細胞未分化型)2024/7/2712原發性支氣管肺癌5-10100d35～45187d惡性度最高發病率(%)倍增時間不明顯有關密切吸煙女性較輕老年男性好發年齡性別15～2033d20～25100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌最常見2024/7/2713原發性支氣管肺癌鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內管腔外管腔外轉移晚早較早手術機會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感2024/7/2714原發性支氣管肺癌（一）原發腫瘤引起的癥狀

咳嗽、痰血、氣短或喘鳴、發熱、消瘦1．咳嗽伴痰血的病人，應高度懷疑肺癌的可能刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發熱和氣促是肺癌常見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，痰血是對診斷最有意義的癥狀。2．年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發熱等，經對癥治療二周以上不愈，應進一步檢查臨床表現

2024/7/2715原發性支氣管肺癌臨床表現（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀

胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、

上腔靜脈阻塞綜合征Pancoast癌：Horner′ssyndrome

臂叢神經壓迫征（三）胸外轉移引起的癥狀

腦、骨骼、腹部、鎖骨上淋巴結

2024/7/2716原發性支氣管肺癌Horner綜合征肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoast癌)，可壓迫頸部交感神經，引起：病側眼險下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗2024/7/2717原發性支氣管肺癌（四）作用于其他系統引起的肺外表現

（副癌綜合征paraneoplasticsyndrome）

１、肥大性肺性骨關節病

（hypertrophicpulmonaryosteoarthropathy）

２、異位促性腺激素

３、促腎上腺皮質激素樣物（Cushingsyndrome）

４、抗利尿激素

５、神經肌肉綜合征

６、高鈣血癥

７、其他5－羥色胺↑支氣管痙攣心動過速

皮肌炎等2024/7/2718原發性支氣管肺癌體征1．多數肺癌病人無明顯相關陽性體征2．病人出現原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性關節疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等，應作肺部X線檢查3．臨床診斷為肺癌的病人出現聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部晚期的可能4．臨床診斷為肺癌的病人近期出現頭痛、惡心或其他神經系統癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能2024/7/2719原發性支氣管肺癌（一）胸部X線檢查

應包括胸部正位和側位片

在基層醫院，胸部正側位片仍是肺癌初診時最基本和首選的影像診斷方法

一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查

實驗室和其他檢查

2024/7/2720原發性支氣管肺癌右上肺癌2024/7/2721原發性支氣管肺癌肺癌（波浪征）2024/7/2722原發性支氣管肺癌1)發現小病灶≥3mm2)可發現X線檢查隱藏區,如心包后，縱隔處,脊柱旁等3)對肺門、縱隔淋巴結有無轉移，診斷價值高4)腫塊的實性、囊性可明確診斷（二）電子計算機X線體層顯像（CT）2024/7/2723原發性支氣管肺癌CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法，用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。有條件的醫院在肺癌病人行胸部CT掃描時范圍應包括腎上腺。應盡量采用增強掃描，尤其是肺中心型病變的患者

CT是顯示腦轉移瘤的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進展期病人應行腦CT掃描，并盡可能采用增強掃描

CT引導下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術，有條件的醫院可將其用于難以定性的肺內病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經細胞學、組織學證實而其它方法又難以取材的病例2024/7/2724原發性支氣管肺癌左下葉后基底段腺癌2024/7/2725原發性支氣管肺癌左上葉肺癌并左上葉不張2024/7/2726原發性支氣管肺癌左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎2024/7/2727原發性支氣管肺癌（三）超聲檢查

主要用于發現腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于頸部淋巴結的檢查。對于貼鄰胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位2024/7/2728原發性支氣管肺癌（四）磁共振顯像（MRI）

了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關系較CT好，排除顱內轉移等需行MRI

2024/7/2729原發性支氣管肺癌磁共振顯示周圍型肺癌2024/7/2730原發性支氣管肺癌(五)正電子發射計算機體層掃描（PET-CT）2024/7/2731原發性支氣管肺癌（六）支氣管鏡檢查1)可直視到支氣管內新生物2)明確腫瘤部位3)可病理活檢和刷檢4)中央型陽性率高2024/7/2732原發性支氣管肺癌2024/7/2733原發性支氣管肺癌（七）痰脫落細胞學檢查

鱗癌

腺癌小細胞癌2024/7/2734原發性支氣管肺癌（八）放射性核素掃描（九）縱隔鏡、胸腔鏡檢查、開胸肺活檢

（十）活體組織檢查：淋巴結、經皮穿刺、胸膜活檢

其他如腫瘤標志物：CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原NSE：（neuronespecificenolase）神經特異性烯醇化酶CYFRA21-1：（cytokeratinfragment）細胞角蛋白片段192024/7/2735原發性支氣管肺癌腫瘤標志物檢查

（1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預后以及對治療過程的監測（2）NSE：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和監測治療反應（3）CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%2024/7/2736原發性支氣管肺癌診斷綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）注意可疑征象排癌檢查影像學是發現肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段2024/7/2737原發性支氣管肺癌根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：1．胸部X線檢查發現肺部孤立性結節或腫物，有分葉或毛刺2．肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發現局限性病變，經積極抗炎或抗結核治療（2～4周）無效或病變增大者3．節段性肺炎在2～3月內發展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內發展成為全肺不張4．短期內出現無其他原因的一側增長性血性胸水，或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節狀改變者5．明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結核、肺轉移瘤、肺霉菌病者6．胸片發現肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大，并出現上腔靜脈阻塞、喉返神經麻痹等癥狀，或伴有遠處轉移表現者臨床診斷肺癌病例：不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療（一）臨床診斷2024/7/2738原發性支氣管肺癌（二）確診經細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌1．肺部病變可疑為肺癌，經過痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤2．肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經活檢或細胞學檢查明確診斷者2024/7/2739原發性支氣管肺癌肺癌的TNM分期2002……………....

0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….2024/7/2740原發性支氣管肺癌肺癌TNM分期標準(2009)T1T1a(直徑<2cm)T1b(直徑2-3cm)T2T2a(直徑3-5cm)

T2b(直徑5-7cm)T3(直徑>7cm)原同肺葉有子灶的T4劃為T3；同側肺不同肺葉由M1劃為T4；癌性胸腔積液，心包積液及胸膜轉移T4劃為M1；

分期：T2bN0，T2aN1劃為Ⅱa期

T4N0

，T4N1劃為Ⅲa期2024/7/2741原發性支氣管肺癌

1、肺結核：結核球、肺門淋巴結結核

急性粟粒性肺結核2、肺炎

3、肺膿腫

4、胸腔積液鑒別診斷

2024/7/2742原發性支氣管肺癌結核球肺癌2024/7/2743原發性支氣管肺癌

原發綜合征粟粒性肺結核2024/7/2744原發性支氣管肺癌治療（一）治療原則。

臨床上應采取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯范圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見表）。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和化學治療為主2024/7/2745原發性支氣管肺癌1Karnofsky評分(KPS，百分法)評分見表

100正常，無癥狀和體征，無疾病證據90能正常活動，有輕微癥狀和體征80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡2024/7/2746原發性支氣管肺癌2Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)

0正常活動1癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動2能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%3腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但能起床站立，部分生活自理4病重臥床不起5死亡2024/7/2747原發性支氣管肺癌手術治療

手術治療原則在任一非急診手術治療前，應根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，并對肺癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案2024/7/2748原發性支氣管肺癌（1）應由以胸外科手術為主要專業的外科醫師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。盡量做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除，同時盡量保留有功能的肺組織（2）肺癌完全性切除手術應常規進行肺門和縱隔各組淋巴結（N1和N2淋巴結）切除并標明位置送病理學檢查，最少對3個縱隔引流區（N2站）的淋巴結進行取樣或行淋巴結清掃（3）對肺癌完全性切除術后復發或孤立性肺轉移者，排除遠處轉移情況下，可行余肺切除或病肺切除2024/7/2749原發性支氣管肺癌放射治療

肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等三維適形放療技術（3DCRT）和調強放療技術（IMRT）是目前較先進的放療技術。

2024/7/2750原發性支氣管肺癌放射治療原則（1）應在外科、放療科、腫瘤內科和/或呼吸內科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案（2）除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃（3）對因心肺疾患等原因不能手術的患者，如果一般狀況和預期壽命允許，放療應以治愈為目的（4）接受根治性放療或化放療的患者，應盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應包括3度食管炎、血液學毒性等。應在毒性出現前對患者進行解釋（5）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監測和積極的支持治療（6）術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄2024/7/2751原發性支氣管肺癌化學治療

肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）、局部化療和增敏的化療。2024/7/2752原發性支氣管肺癌1．治療原則（1）必須掌握臨床適應證（2）必須強調治療方案的規范化和個體化2．治療效果化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準2024/7/2753原發性支氣管肺癌常用方案

（1）小細胞肺癌

一線化療方案：PE方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16