腦梗死的診療及病理分析患者，男，63歲頭暈1天左肢無力10小時言語不清6小時患者資料現病史入院前1天晚間無明顯誘因出現頭暈，伴有視物旋轉、惡心、未嘔吐，無意識障礙，無頭痛，無肢體麻醉無力及抽搐，伴有耳鳴，未就診入院前10小時出現左肢無力，左上肢尚可抬舉持物，左下肢尚可支持體重，但行走不穩，并出現嘔吐1次，嘔吐為非噴射性，嘔出物為胃內容物，無咖啡色樣物質嘔出，遂就診于我院急診，來診途中患者嘔吐2次，為非噴射性，嘔出物為胃內容物，有咖啡色樣物質嘔出入院前6小時，患者出現語言不清，可理解他人語言，能表達自身意愿現病史現病史頭部CT（2017.07.10，我院）：左側小腦半球、雙側基底節腔隙灶，輕度腦萎縮。頭部MRI（2017.07.10，我院）：腦橋偏右、雙側小腦半球異常信號，考慮急性期腦梗死；椎基底動脈流空不良；左側小腦半球、延髓、雙側基底節區、左側腦室旁、左側半卵圓中心多發腔隙灶及軟化灶；腦白質脫髓鞘改變；雙側基底節點狀GRE低信號，考慮含鐵血黃素沉積；腦萎縮頭MRI(2017.07.10，我院急診)頭MRI(2017.07.10，我院急診)頭MRI(2017.07.10，我院急診)頭MRI(2017.07.10，我院急診)現病史給予依達拉奉30mg靜點、前列地爾10ug入壺等改善腦循環代謝治療，患者頭暈、左肢無力、言語不清未見好轉，現為求進一步診治收入院。患者自發病以來，神清，精神略可，進食水無嗆咳，無發熱咳嗽，二便自知既往冠心病，陣發房顫病史1年余，平素間斷服用“穩心顆粒”治療（具體劑量不詳）高血壓病病史11年，最高血壓達180/110mmHg，間斷服用降壓藥物治療（具體不詳），血壓控制在150-170/90-100mmHg2型糖尿病病史3年余，間斷服用藥物治療（具體不詳），空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后血糖未監測既往史痛風病史2年，間斷服用藥物治療（具體不詳）腦梗死病史4次，先后于外院與我院治療，未遺留明顯后遺癥。否認胃病、青光眼等病史否認肝炎、結核等傳染病史否認手術、外傷史否認食物、藥物過敏史否認輸血史，否認吸煙、酗酒史無家族史既往史體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸14次/分，血壓左側157/82mmHg，右側181/91mmHg，發育正常，營養中等，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心音有力，心律齊，心率70次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。查體神清，構音障礙，對答切題，雙側瞳孔左：右=3:3mm，光反應（+），眼動可，眼位居中，眼動充分，未見明顯眼震及復視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸抗（-），左上肢遠端肌力0級，近端肌力III-級，左下肢肌力IV級，右肢肌力Ⅴ級，左肢肌張力低，腱反射（++），左側Babinski征（+），左下肢淺感覺減退，左側共濟檢查欠穩準，飲水試驗1級。神經內科查體頭暈，定位于前庭神經與腦干及小腦聯系纖維構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，定位于右側皮質核束左上肢遠端0級，近端III-級，左下肢IV級,定位于右側皮質脊髓束左下肢淺感覺減退，定位于右側脊髓丘腦束結合頭MRI，定位于腦橋偏右、雙側小腦半球定位診斷定性診斷患者為老年男性，卒中樣發作，有神經系統功能缺損體征，存在卒中危險因素，結合癥狀、體征及影像學檢查定性為腦梗死初步診斷腦梗死（腦橋偏右、雙側小腦半球）高血壓病3級極高危冠心病陣發房顫2型糖尿病痛風陳舊性腦梗死入院心電圖：竇性心律，非特異性T波異常超聲心動：左室射血分數62%，左室舒張功能減低輔助檢查頸部血管超聲：頸動脈硬化多發附壁斑塊，雙側椎動脈流速減低，阻力指數增高。TCD:左側椎動脈血流速度增快，右側椎動脈未探及血流信號，血管硬化，脈動指數部分增高Holter：輔助檢查Holter：輔助檢查頭部MRA（2017.03.17，我院）：雙側頸內動脈海綿竇段管壁欠光滑左側大腦中動脈M1段起始部管腔略顯細左側椎動脈顱內段管腔局限性狹窄右側椎動脈管腔纖細伴顯影淺淡基底動脈管腔粗細不均左側大腦后動脈P2段管腔局限性狹窄右側大腦后動脈P1段管腔局限性狹窄。輔助檢查頭MRA(2017.03.17，我院)頭MRA(2017.03.17，我院)化驗總膽固醇：4.72mmol/L甘油三酯：2.23mmol/L低密度脂蛋白：3.26mmol/L高密度脂蛋白：0.88mmol/L尿酸：698umol/L肌酐：223umol/L診斷

腦梗死（腦橋偏右、雙側小腦半球）高血壓病3級極高危冠心病陣發房顫2型糖尿病脂代謝紊亂多發腦供血動脈狹窄高尿酸血癥陳舊性腦梗死診治經過

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阿加曲班10mgBIDIV病因及發病機制TOAST大動脈粥樣硬化型其他原因型不明原因型心源性栓塞型小動脈閉塞性型病因及發病機制大動脈粥樣硬化性皮層累及皮層下梗死灶＞1.5cm必須有相應顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄＞50%的證據TOAST病因及發病機制病史中曾出現多次短暫性腦缺血發作（TIA）,多為同一動脈供血區內的多次發作出現失語、忽視、運動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀大動脈粥樣硬化性TOAST病因及發病機制頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側血壓不對稱等CT或MRI可發現大腦皮質或小腦損害，或皮質下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中大動脈粥樣硬化性TOAST病因及發病機制彩色超聲波、經顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數字減影血管造影(DSA)檢查可發現相關的顱內或顱外動脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞應排除心源性栓塞所致的腦卒中大動脈粥樣硬化性TOAST病因及發病機制心源性栓塞包括多種可以產生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞TOAST病因及發病機制臨床表現及影像學表現與LAA相似病史中有多次及多個腦血管供應區的TIA或卒中以及其他部位栓塞有引起心源性栓子的原因,至少存在一種心源性疾病心源性栓塞TOAST病因及發病機制CISS大動脈粥硬化無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區孤立梗死灶），有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄≥50%

）顱內外病因及發病機制CISS大動脈粥硬化對于穿支動脈區孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA

或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因。顱內外病因及發病機制CISS大動脈粥硬化需排除心源性卒中排除其他可能的病因。顱內外病因及發病機制CISS病因及發病機制

急性多發梗死灶，特別是累及雙側前循環或前后循環共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據心源性卒中CISS病因及發病機制不存在能引起急性多發梗死灶的其他原因(血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞)有心源性卒中證據如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。心源性卒中CISS抗凝治療加不加加什么出血風險何時加房顫患者的卒中風險評估442016ESC/EACTS房顫管理指南

----卒中預防推薦抗凝治療加不加CHA2DS2-VASc加什么出血風險何時加抗凝時機2014AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南抗凝時機2015EHRA非瓣膜病心房顫動患者口服新型抗凝藥物實踐指南抗凝治療加不加CHA2DS2-VASc加什么出血風險何時加1-3-6-12對于伴有房顫（陣發性+持續性）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療目的：預防再發血栓栓塞事件2015中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南目標劑量：維持INR2.0-3.0之間抗凝用藥--NOAC抗凝用藥--NOAC抗凝用藥--NOAC抗凝治療加不加CHA2DS2-VASc加什么華法林NOAC出血風險何時加1-3-6-12風險評估為風險處理的第一步加抗凝前，先評價出血風險出血風險HAS-BLED評分-出血風險評估標準字母代號臨床疾病評分Hypertension高血壓1AbnormalrenalandliverFunction肝/腎功能不全各1分Stroke卒中1Bleeding出血史/出血傾向1LabileIN