骨關節腫瘤與腫瘤樣病變診斷應臨床、影像學和病理緊密結合濮陽市中醫院放射科馬軍潔1骨腫瘤-基本影像學征象（一）骨質破壞：其》30%時X線才可顯示。分類：I：地圖樣骨質破壞：Ia：骨質破壞周圍見骨硬化，表明良性或潛在的病變；（內生性軟骨瘤）

Ib：骨質破壞周圍無明顯骨硬化；（生長緩慢的良性軟骨性病變）；

Ic：骨質破壞區邊緣模糊，表明腫瘤早期侵犯骨皮質（部分骨巨和轉移瘤）。II：蟲蝕樣骨質破壞：III：浸潤性骨質破壞：多為惡性腫瘤。（二）骨膜反應：骨膜受到刺激而發生的成骨現象。無特異性。Eg：骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤以骨針、袖口狀骨膜反應常見；

Ewing肉瘤蔥皮狀骨膜反應。（三）腫瘤骨：（四）骨和軟組織鈣化：軟骨類腫瘤和骨梗死可發生鈣化。2骨腫瘤-骨腫瘤的診斷步驟和原則（一）臨床表現；（二）實驗室檢查；

骨肉瘤血堿性磷酸酶增高；骨髓瘤：本周蛋白尿。（三）影像學表現。3骨腫瘤-影像學表現1、年齡；2、發病部位；3、病變數目；4、病變形態及邊緣；5、病變大小；6、骨膜反應；7、腫瘤骨或瘤軟骨鈣化；8、軟組織腫塊或腫脹；4骨腫瘤-影像學檢查方法與選擇（一）X線平片：首選。（二）CT；（三）MR：腫瘤局部分期最可靠的方法。

X線（-）而骨掃描示局部“熱病灶”時，MR多能發現早期病變。C+特點：惡性腫瘤1-2min即有強化，良性腫瘤多在注射后4-9min出現強化。瘢痕組織不強化或僅輕度強化。MRS：骨與軟組織的惡性腫瘤具有特異的PMRS。（四）血管造影：僅當懷疑血管畸形或血管性腫瘤、血管肉瘤復發時（五）放射性核素閃爍顯影：顯示局部骨骼的血供和代謝情況。對骨轉移Ca的診斷，可較平片提前3-6mon。局部溶骨為主，冷區；成骨肉瘤，熱區；Ewing肉瘤放射性均勻性分布；軟骨肉瘤攝取骨造影劑呈中等增多。（六）活檢。5骨腫瘤-發病年齡1、巨細胞瘤多數發于成人骨端；2、單純性骨囊腫在骨成熟前幾乎只發生于長骨，10-20Y；

3、動脈瘤樣骨囊腫多見于20歲之前；

4、Langerhans肉芽腫多見于10歲前；

5、原發骨肉瘤好發于青少年；

6、骨髓瘤及轉移瘤一般發生于40～50歲以后；

7、成軟骨細胞瘤好發于長骨骨骺（骨骺閉合前）；

8、神經母細胞瘤骨轉移多在10Y以下；

9、》40Y常見轉移瘤和骨髓瘤；

10、骨肉瘤兩發病高峰：10-20Y，>60Y。多發干骺端；

11、尤文肉瘤：多在20歲以前發病，長骨干多見。

6骨腫瘤-部位病名骨骺動脈瘤樣骨囊腫、軟骨母細胞瘤、透明細胞軟骨肉瘤、巨細胞瘤干骺端骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、巨細胞瘤、單純性骨囊腫干骺端移行部軟骨粘液性纖維瘤、非骨化性纖維瘤、骨母細胞瘤骨干骨牙釉質瘤、Ewing肉瘤、惡組、骨髓瘤、原發性惡性淋巴瘤好發部位7骨腫瘤-好發部位巨細胞瘤好發于長骨骨端；軟骨母細胞瘤好發于長骨成熟前骨骺；骨肉瘤好發于長骨干骺端；Ewing瘤好發于骨干；骨髓瘤發生于紅髓部位之中軸骨；單純性骨囊腫位于長骨中心位置；動脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液纖維瘤、非骨化性纖維瘤、巨細胞瘤多偏心生長；

8骨腫瘤-單發或多發骨腫瘤大都為單發病變。多發者常見于轉移瘤和骨髓瘤。9骨腫瘤-病變的邊緣生長慢的良性瘤邊緣銳利，常有薄的硬化邊，如骨囊腫、非骨化性纖維瘤等，如果不是菲薄邊而是很寬的逐漸過度到正常骨之硬化帶，這不是腫瘤而是炎癥的特征；生長稍快的良性瘤，邊緣清楚但無硬化，如巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫；

生長快具侵襲性者，邊緣不清呈蟲蝕狀或滲透狀，這對惡性瘤有定性意義。

10骨腫瘤-5、骨基質類型：

骨基質即腫瘤特征性的組織成分（包括類骨、骨、軟骨、粘液和膠原物質等），X線通常只能顯示成骨與鈣化的軟骨。

成骨者，良性表現為有規則性和結構性的骨小梁（骨紋理）;惡性表現為無結構的絨毛、棉團和云絮狀高密度影，稱為腫瘤骨，這是診斷骨肉瘤的重要依據。

軟骨鈣化則表現為爆米花、點狀、弧狀或小環狀鈣化，根據此表現可推斷為軟骨來源腫瘤。囊腫X線表現為無結構的透亮區（MRI可推斷其成分）。

纖維組織、其它細胞成分、無鈣化的軟骨X線也不能顯示。正常組織對腫瘤組織的破壞可出現修復反應，這種修復硬化改變是反應骨而不是腫瘤骨，二者意義不同。11骨腫瘤-6、破壞類型：

骨破壞不僅是腫瘤細胞直接作用，也有腫瘤增大壓迫及正常破骨細胞破骨作用等綜合因素的后果。破壞類型可反映腫瘤生長速度和方式，表現有地圖狀、蟲蝕狀和滲透狀幾種類型。

地圖狀為均勻一致破壞，邊清楚，是慢性生長良性病變典型表現；

蟲蝕狀呈小的多發不規則葡萄狀；

滲透狀為不清楚細的斑點影。

后二者是生長迅速具侵襲浸潤性生長特點的惡性征象。骨髓炎也可出現此征，要注意區別。12骨腫瘤-良性腫瘤惡性腫瘤生長特性膨脹性生長浸潤性生長病變邊緣邊界清楚，有或無硬化邊，骨皮質變薄邊界不清呈蟲蝕狀、滲透狀，骨皮質有侵蝕破壞內部結構有成骨者，良性可見有規則性和結構性骨小梁

惡性為無結構之絨毛。

骨膜反應常無，有亦為連續性較光整斷續性軟組織情況少有常有軟組織塊，邊界不清，其內可見腫瘤骨或軟骨。

生長速度常慢快轉移無轉移至肺或骨13骨腫瘤-特征臨床表現骨樣骨瘤：持續性定點壓痛，夜間尤甚，水楊酸類藥物可緩解。發生在脊柱和骨盆的腫瘤壓迫神經常引起下肢放射性疼痛。惡性骨腫瘤大多疼痛明顯，晚期多出現持續性劇痛。14骨腫瘤-1)常見中心性生長的骨中瘤部位

2,常見偏性心生長的骨腫瘤部位3,常見骨皮質腫瘤病變生長部位

15骨腫瘤-4,常見骨膜生長性病變生長部位

5,未成年骨常見骨腫瘤生長部位16骨腫瘤-

成年骨常見骨腫瘤生長部位

7,椎體骨腫瘤生長部位,惡性腫瘤大部分分布在椎體,良性腫瘤大部分分布在附件

17骨腫瘤-內生軟骨瘤18骨腫瘤-19骨腫瘤-20骨腫瘤-骨肉瘤21骨腫瘤-22骨腫瘤-23骨腫瘤-軟骨肉瘤24骨腫瘤-xx,M,15Y,左膝疼痛不適半月。臨診：骨囊腫？印象：1、動脈瘤樣骨囊腫：2、骨巨細胞瘤？25骨腫瘤-26骨腫瘤-骨穿結果：軟骨肉瘤。27骨腫瘤-28骨腫瘤-29骨腫瘤-30骨腫瘤-31骨腫瘤-32骨腫瘤-33骨腫瘤-34骨腫瘤-35骨腫瘤-骨巨細胞瘤36骨腫瘤-動脈瘤樣骨囊腫上層：漿液性或新近出血的高鐵血紅蛋白；下層：陳舊性出血及含鐵血黃素沉積。37骨腫瘤-非骨化性纖維瘤38骨腫瘤-內生軟骨瘤39骨腫瘤-骨纖40骨腫瘤-骨

纖41骨腫瘤-42骨腫瘤-43骨腫瘤-骨樣

骨瘤44骨腫瘤-骨骼良性腫瘤45骨腫瘤-一、骨瘤單發者僅發生在膜性成骨的骨骼；多發見于GardnerSyn，包括結腸多發性息肉、軟組織腫瘤和骨瘤。

X線：致密型：圓形致密影，內部無骨性結構。海綿型：內部見松質骨結構。發生在副鼻竇的骨瘤多位于額竇、篩竇。鑒別：骨島:多位于髓腔內，可增大。部分骨島核素掃描有核素濃聚。46骨腫瘤-骨樣骨瘤?發生在股骨、脛骨，位于長骨者多發生于骨干，脊椎多位于椎弓。典型表現：患肢疼痛，夜間或休息時加重，服用水楊酸類藥物或活動后緩解。CT：首選。透亮區，》1/2瘤巢可出現鈣化或骨化。髓腔內骨樣骨瘤常見于股骨頸。

MRI：瘤巢T1WI呈低、等信號，T2WI據內部的鈣化或骨化的程度而有所區別。鑒別診斷：

1、應力性骨折：多有長期勞損病史，好發部位，線狀骨折線；

2、Brodi骨膿腫：多發生干骺端，破壞區內無鈣化，CT（C+)瘤巢強化。47骨腫瘤-成骨細胞瘤良性骨母細胞瘤，良性侵襲性病變；好發10-20Y，多發脊椎橫突、棘突，發生于干骺端或骨端，多不侵犯骨骺。X-Ray：多見于頸椎橫突或棘突。囊狀膨脹性骨質破壞，邊界清，內散在斑片狀骨化影。MR:T1WI骨樣組織呈低信號，T2WI高信號。鑒別診斷：1、骨樣骨瘤：病灶大小及瘤巢的顯示是主要依據，骨樣骨瘤多<15mm，周邊骨質增生硬化更明顯；2、骨巨細胞瘤：呈膨脹性骨質破壞與骨干長軸垂直，周圍無骨質增生硬化，無骨膜反應。48骨腫瘤-骨軟骨瘤又稱骨軟骨性外生骨疣，在骨表面覆以軟骨帽的骨性突出物。可發生于任何軟骨內化骨的各骨分類：以單發多見；多發者有遺傳性，常引起骨骼發育障礙、骨骼畸形，又稱遺傳性多發性外生骨疣。MR：軟骨帽信號似透明軟骨，其顯示意義動態觀察軟骨帽的變化。骨軟骨瘤若出現以下征象，應高度懷疑惡變可能：

1、腫瘤表面鈣化帶中斷、不連；2、軟骨帽明顯增厚（兒童>20mm,成人30mm）或出現軟組織腫塊；3、鈣化帶密度減低、邊緣模糊、局部骨皮質破壞和出現骨膜反應；4、軟組織內出現斑點狀或低密度鈣化壞；5、流體內有瘤骨形成。鑒別：骨旁骨瘤、皮質旁骨肉瘤、皮質旁軟骨瘤。均無和母骨相通的髓腔和相延續的骨皮質。隨訪：監測或術后隨訪，常采用X線平片足夠。若懷疑惡變，宜行MR檢查。49骨腫瘤-軟骨瘤可發生于骨髓腔、骨皮質、骨膜下或軟組織內。內生軟骨瘤（髓腔內）；外生軟骨瘤（皮質骨或骨膜下）；單發和多發；

多發性內生軟骨瘤合并骨骼發育畸形者稱Ollier病；多發性內生軟骨瘤合并肢體軟組織血管瘤者稱Maffucci病。50骨腫瘤-單發性內生軟骨瘤多發生于短管狀骨。孤立性（1/2）X線：指趾骨的，多位于近端和中段，呈囊性膨脹性、偏心性生長，可有硬化邊，內緣多成弧狀或不規則狀，透亮區內見斑點狀、環狀或半環狀鈣化，多無骨膜反應，軟組織無腫脹。CT：髓腔內見軟組織腫塊，骨皮質膨脹、變薄，常無中斷（骨梗的髓腔內鈣化）；MR：鑒別：1、骨囊腫；2、骨巨；3、短管狀骨骨結核（骨氣臌）：骨皮質不完整、骨膜反應、周圍軟組織梭形腫脹、瘤區內無鈣化。51骨腫瘤-52骨腫瘤-成軟骨細胞瘤多見于10-20Y，股骨、脛骨和肱骨多見。X線：多位于骺板軟骨閉合前的骨骺部。呈圓形或類橢圓形透亮區，單房或多房溶骨性破壞，周圍見硬化邊，病灶如發現斑點狀或半環狀鈣化影可確診。MR：無特異性。STIR顯示腫瘤在骨髓內外的真正范圍作用較大。鑒別：1、骨巨；2、骨骺和干骺結核；（骨膜反應和沙礫樣死骨，周圍骨質疏松）3、內生軟骨瘤。53骨腫瘤-軟骨粘液纖維瘤好發于長骨干骺端或骨端。X線：干骺端或骨端橢圓形偏心性骨質破壞，其長軸與骨干長軸一致，呈蜂窩狀，周圍骨壁增生硬化。CT：平片所見的蜂窩狀及骨梁影，實際是骨嵴的復合體。（腫瘤呈分葉狀壓迫髓腔側骨皮質形成骨嵴）MR：無特異性。鑒別：1、骨巨；2、骨囊腫；3、成軟骨細胞瘤。54骨腫瘤-非骨化性纖維瘤纖維性骨皮質缺損：局限于骨皮質內，僅引起骨皮質輕度缺陷者；自限性非骨化性纖維瘤：病灶持續增大累及髓腔，引起臨床癥狀。好發于干骺端X線：骨干一側骨皮質內或緊鄰皮質下，單或多房狀透亮區，周圍薄層硬化帶，長軸平行于骨干。CT：中等密度。C+無強化；MR：T2WIT1WI均為等低信號。55骨腫瘤-骨化性纖維瘤*好發11-30Y，最常累及頜骨。X線：位于骨皮質內，偏心性橢圓形透亮區，周圍硬化邊，無骨膜反應。位于脛骨者多位于骨干，致脛骨前彎和前側凸畸形。鑒別：顱面骨骨纖：發生于頜骨者多表現硬化型，X線骨硬化中有骨密度減低區。*大片骨密度減低區，內見斑片狀高密度骨化影。56骨腫瘤-骨內韌帶狀纖維瘤（DF）最常發生在長骨干骺端和頜骨，10-30Y；局部侵襲性生長和復發，但不發生轉移。X線：圓形骨質密度減低區，輕度膨脹，，無明顯骨膜反應。57骨腫瘤-血管球瘤?的血管球瘤發生在指骨末節，平均40YX線：發生在指骨末節囊狀透亮區58骨腫瘤-骨血管球瘤是由骨內血管球所發生的良性腫瘤。原發于骨的血管球瘤很少見。血管球主要分布在指（趾）末端的甲床內，也見于足底、耳廓、鼻和臀部等處。發生在軟組織的血管球瘤可侵蝕骨組織。3/4的血管球瘤發生于指骨末節，好發13-50Y。臨床：局部疼痛、觸痛及對溫度敏感，尤其對冷甚于熱，觸及時痛感強烈。病理：溶骨性，d<1cm，邊界清，無明顯包膜。切面質軟，呈紅色或粉紅色，似肉芽組織，骨皮質變薄，但無骨膜反應。影像學表現：發生在指骨末節的囊狀透亮區，有薄的硬化邊，瘤體增大可呈偏心性突破骨皮質，周圍軟組織腫脹，但無骨膜反應。59骨腫瘤-60骨腫瘤-骨腫瘤樣病變一、骨纖維異常增殖癥；二、骨囊腫；三、動脈瘤樣骨囊腫；61骨腫瘤-骨纖維異常增殖癥（48%）又稱骨纖維結構不良，原因不明的良性骨病變。分類：單骨型和多骨型。AlbrightSyn：女性多骨受累合并皮膚色素斑、性早熟等內分泌表現。發病高峰：10-30Y，長管狀骨以股骨、脛骨好發，扁骨以頜骨、肋骨好發。62骨腫瘤-影像學表現X線：侵犯大部或全部長骨的多骨型骨纖常具有較典型的X線表現。四肢軀干骨的典型X線表現分為四種：毛玻璃樣改變、囊狀骨破壞、絲瓜瓤樣改變和蟲蝕樣骨破壞顱面骨骨纖主要表現外板和板障的骨質膨大、增厚和囊狀改變。鑒別：1、孤立性骨囊腫；2、內生軟骨瘤；3、非骨化性纖維瘤。63骨腫瘤-骨囊腫11-20Y，肱骨和股骨近端。X線：骨干或干骺端囊狀膨脹性透亮區，周圍硬化環，沿骨干縱軸發展。多呈單房。“骨片陷落征”。鑒別：1、骨巨；2、動脈瘤樣骨囊腫。64骨腫瘤-動脈瘤樣骨囊腫位于脊柱，多發生于頸及下胸椎附件。大多以受累骨突起為首發癥狀。X線：長骨干骺端，膨脹性、溶骨性改變，呈蜂窩狀，骨殼；可分為中心性（皂泡、蜂窩狀）、偏心型（吹氣球狀改變）和骨旁型；MR：液-液平面征象鑒別：1、骨巨；2、骨囊腫。65骨腫瘤-66骨腫瘤-骨巨細胞瘤發病年齡20-40Y，股骨下端、肱骨上端和腓骨上端多見X線：長骨端偏心性溶骨性病變，典型者（“肥皂泡狀”<1/3，其內是否出現分隔，反映其在不同時期表現）14.5%的巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫。CT：膨脹性分房的低密度區，可合并出血、壞死、囊性變。核素顯像其為核素濃集，周邊密度略高于中心區。鑒別：1、棕色瘤；2、巨細胞反應性肉芽腫；3、動脈瘤樣肉芽腫。67骨腫瘤-XX,M,26Y,右肱骨近端低密度，臨診骨囊腫。68骨腫瘤-69骨腫瘤-骨肉瘤（兩高峰10-20Y，>60Y）原發性<20Y,四肢長管狀骨干骺端，繼發性好發扁骨。一、普通型中心性骨肉瘤：》1/2骨母細胞型，骨質增生硬化，瘤骨形成；1/4軟骨母細胞型，瘤軟骨；其余哼纖維細胞型，溶骨性破壞。核素掃描目的跳躍性病灶及全身其他部位的轉移。二、低度惡性骨肉瘤：X-Ray膨脹性骨質破壞區，內見骨嵴。較少發生病理性骨折。三、血管擴張型骨肉瘤：惡性程度高。X-Ray大片狀或地圖樣溶骨性骨質破壞，可穿破皮質形成Codman三角和軟組織腫脹。無腫瘤骨、無骨質增生硬化。四、圓形細胞骨肉瘤五、繼發性骨肉瘤；六、多中心性骨肉瘤；七、骨旁骨肉瘤；鑒別：1、骨島；2、急性化膿性骨髓炎；3、軟骨肉瘤；（發病年齡大，髓腔膨脹性改變，骨膜反應多見）；4、疲勞性骨折；5、骨化性肌炎和外傷后血傷機化。70骨腫瘤-71骨腫瘤-72骨腫瘤-73骨腫瘤-軟骨肉瘤40-60Y，四肢長骨、骨盆、肩胛骨；其腫瘤細胞可分泌高水平絨毛膜促性腺激素。一、中央型：股骨兩端、肱骨近端，距中軸骨越近腫瘤惡性程度越高。晚期易侵犯靜脈。X-Ray骨破壞和瘤軟骨鈣化。CT：C+病變強化程度較輕。二、外周型：多見于多發性骨軟骨瘤級單發性骨軟骨瘤惡變。骨軟骨瘤的軟骨帽厚約2cm常提示惡性為軟骨肉瘤。鑒別：1、良性軟骨瘤；2、骨梗死（好發肱骨上端內側，鈣化位于病變外周）；3、皮質旁骨肉瘤；4、骨軟骨瘤；5、軟骨母細胞瘤。74骨腫瘤-惡性纖維組織細胞瘤好發40-70Y，累及長骨干骺端。X-Ray：蟲蝕狀或彌漫性溶骨性骨質破壞75骨腫瘤-Ewing肉瘤多見于5-30Y。以股骨與脛骨最常見，多發于骨干。X-Ray：主要征象：髓腔骨質破壞、骨膜反應、軟組織腫塊等。骨膜反應可為蔥皮狀（1/4），日射狀或Codman三角。MR：骨干不均勻長T1長T2信號。鑒別：1、急性骨髓炎；2、轉移性神經母細胞瘤；3、骨淋巴瘤。4、骨干結核（髓腔呈梭形膨脹，內見沙礫狀死骨，骨膜反應呈層狀）；5、應力性骨折。76骨腫瘤-骨髓瘤多見于40-70Y，好發于含有紅骨髓的骨骼。40%的骨髓瘤出現本-周蛋白尿。X-Ray：骨質正常型、骨質疏松型和骨質破壞型。MR：檢測非分泌型骨髓瘤。具有定性及定量分析的MRI對骨髓瘤的隨訪意義十分重大。鑒別：1、老年性骨質疏松；2、甲旁亢；3、椎體壓縮性骨折；4、轉移性骨腫瘤。77骨腫瘤-骨惡性淋巴瘤原發于NHL。繼發直接侵犯或骨轉移。很少累及手足骨。》1/2發生在下肢，股骨及骨盆多見。NHL：X-Ray：彌漫性溶骨性骨質破壞，呈蟲蝕狀，骨膜反應少。局部軟組織腫塊。易病理性骨折。HL：侵犯骨骼典型表現“象牙椎”。鑒別：1、Ewing肉瘤；2、嗜酸性肉芽腫（青少年，顱骨、頜骨、脊椎級長骨多見）3、神經母細胞瘤轉移。78骨腫瘤-石骨癥大理石骨、全身性（泛發性）骨硬化癥、全身性脆性骨硬化和粉筆骨。X-Ray：全身骨骼（包括骨骺）普遍性密度增高，但非均勻性。“骨中骨”（指（趾）骨兩端可出現兩個錐形致密區，錐形的尖端指向骨干中段）。椎體呈“夾心蛋糕樣”，椎間盤常不受累。顱骨普遍性密度增高，以顱底硬化為著。79骨腫瘤-骨蠟淚樣病罕見的局限性骨質硬化疾病。X-Ray：病變發生于長骨骨干和干骺端的骨內和骨皮質外。病變常侵犯單側肢體。骨內的病變：沿長骨長軸走行的不規則條索狀骨硬化，邊緣不規則。骨外病變：骨皮質外不規則性骨硬化。分布的規律：多數病變沿四肢神經核大血管的走行分布。Eg：上肢病變侵犯肩胛骨腋窩緣和肩胛盂，然后沿肱骨大小結節間下降。至肱骨髁，病變分兩路下降：橈側病變沿肱骨外髁下行，累及橈骨和第1、2掌骨和指骨，而肱骨內髁、尺骨及尺側其余掌指骨正常；與此相反，尺側病變僅累及肱骨內髁、尺骨及第3、4、5掌指骨。以橈側病變多見。80骨腫瘤-81骨腫瘤